防旋型股骨近端髓內(nèi)釘與人工髖關(guān)節(jié)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

潘華

重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 401320

高齡轉(zhuǎn)子間骨折1年內(nèi)死亡率高達(dá)30%[1]。合并內(nèi)科疾病的患者在治療上難度更大，隨之引起的社會經(jīng)濟(jì)問題更加突出[2]。以往處理高齡轉(zhuǎn)子間骨折往往首選人工髖關(guān)節(jié)置換，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，亞洲版股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system，PFNA-II)因操作方便、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，得到越來越多醫(yī)師的青睞。該文通過分析2012年1月—2017年1月該院收治的173例分別行兩種方法治療的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的效果，以期為治療方法的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共納入173例高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，PFNA-II組59例 （男性23例，女性36例，平均年齡84.19歲），髖關(guān)節(jié)置換組114例（男性49例，女性65例，平均年齡85.23歲）。骨折分型及基礎(chǔ)疾病情況見表1。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，該研究由重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療59例 （PFNA-II），人工髖關(guān)節(jié)置術(shù)治療114例（關(guān)節(jié)置換組），所有患者隨訪7～48個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、臥床時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間，通過Harris評分評價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件學(xué)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、失血量、住院及臥床時(shí)間

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及隱性失血量見表2。兩組患者住院時(shí)間：PFNA-II組 [10～39 d，平均（18.19±5.88）d]與關(guān)節(jié)置換組[3～34 d，平均（18.01±6.41）d]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后臥床時(shí)間：PFNA-II組(32.17±9.84)d明顯長于關(guān)節(jié)置換組(22.59±10.05)d（P＜0.01）。

2.2 并發(fā)癥

PFNA-II組：術(shù)后隨訪所有病例骨折愈合良好。肺部感染8例，尿路感染3例，急性心力衰竭1例，雙下肢深靜脈血栓2例，褥瘡2例，精神行為異常5例。局部并發(fā)癥：股骨干骨折1例；髓內(nèi)針尾帽松脫1例（圖1.1）；活動(dòng)時(shí)大腿外側(cè)疼痛3例（圖1.2）。臥床相關(guān)并發(fā)癥為27.1%，內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%。

髖關(guān)節(jié)置換組：術(shù)中死亡1例（灌注骨水泥時(shí)），1例術(shù)中透視見假體遠(yuǎn)端輕微骨質(zhì)破裂。13例出現(xiàn)墜積性肺炎，術(shù)后尿路感染5例，壓瘡3例，下肢深靜脈血栓5例，急性心力衰竭1例，精神行為異常11例。局部并發(fā)癥：關(guān)節(jié)脫位2例（圖2.1、圖2.2）,假體周圍感染3例，假體周圍骨折2例（圖2.3、圖2.4）,假體松動(dòng)2例）。臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率23.7%，假體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率7.9%；與PFNA-II組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.706，P＞0.05）。

表1 患者術(shù)前一般資料

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、失血量對比(±s)

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、失血量對比(±s)

PFNA-II組關(guān)節(jié)置換組t值P值組別67.07±19.1174.47±27.971.840.0476手術(shù)時(shí)間（min）98.90±54.67153.07±93.866.52＜0.0001術(shù)中失血量（mL）23.39±13.6950.31±34.987.18＜0.0001術(shù)后引流量（mL）573.02±240.91692.87±205.464.28＜0.0001695.31±262.96896.25±230.834.32＜0.0001隱性失血量（mL）總失血量(mL)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

采用 Harris評分[4]（優(yōu)：≥90 分；良：80～89 分；可：70～79分；差：＜70分）評價(jià)兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能，PFNA-II組優(yōu) 8例（13.6%），良 39例（66.1%），可 9例（15.3%），差 3例（5.1%），優(yōu)良率為 79.7%；關(guān)節(jié)置換組優(yōu) 18例（15.8%），良 75例（65.8%），可 17例（14.9%），差4例（3.5%），優(yōu)良率為81.6%。兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.024，P＞0.05）。

3 討論

圖1.1 主釘尾帽松動(dòng)

圖1.2 活動(dòng)時(shí)大腿外側(cè)疼痛，考慮主釘尾端過長

圖2.1 全髖置換術(shù)后X線正位片；圖2.2術(shù)后7個(gè)月復(fù)查關(guān)節(jié)假體脫位；圖2.3全髖置換術(shù)后假體周圍骨折；圖2.4假體周圍骨折翻修術(shù)后。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，越來越多醫(yī)師采用PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折。但由于亞裔老年人骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)PFNA手術(shù)易出現(xiàn)操作困難及股骨干骨折、螺釘切割、髖內(nèi)翻等問題[5-6]。PFNA-II在PFNA的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，從而降低了術(shù)后疼痛和股骨干骨折等發(fā)生率[7]。該次的研究結(jié)果顯示PFNA-II組除發(fā)現(xiàn)1例股骨干骨折及1例髓內(nèi)針尾帽松脫外，并沒有出現(xiàn)更多的局部并發(fā)癥,這與Takeshi等[8]報(bào)道的術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)一致。髓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。該次的結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換組術(shù)中出血約（153.07±93.86）mL，術(shù)后失血（896.25±230.83）mL，與以往的報(bào)道類似[9-10]。而PFNA-II組術(shù)中平均出血（98.90±54.67）mL，術(shù)后隱性出血（573.07±240.91） mL，明顯小于關(guān)節(jié)置換組 (P＜0.0001)。此外圍手術(shù)期PFNA-II組患者輸血率（20%）明顯低于關(guān)節(jié)置換組（40%）。該研究認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間明顯長于PFNA-II，且顯露范圍廣是失血更多的重要原因。兩組平均住院時(shí)間無明顯差異，但PFNA-II組臥床時(shí)間卻明顯較長，這主要是因?yàn)镻FNA-II術(shù)后需等待骨折愈合，所以術(shù)后建議患者較晚負(fù)重，早期以床上功能鍛煉為主。該次的研究顯示兩組患者術(shù)后全身并發(fā)癥、局部并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對于一般高齡轉(zhuǎn)子間骨折，可優(yōu)先選擇PFNA-II內(nèi)固定治療。合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，不能耐受長時(shí)間臥床的患者課優(yōu)先考慮髖關(guān)節(jié)置換。

[1]Boddaert J,Raux M,Khiami F,et al.Perioperative mana gement of elderly patient with hip fracture[J].Anesth esiolo gy，2014，121(6):1336-1341.

[2]Joyce MF,Gupta A,Azocar RJ.Acute trauma and multiple injuries in the elderly population[J].Curr Opin Anaesth esiol，2015，28(2):145-150.

[3]Gibson AA1,Hay AW2,Ray DC3.Patients with hip fracture admitted to critical care:epidemiology,interventions and outcome[J].Injury，2014，45(7):1066-1070.

[4]祝文發(fā),劉鵬原,闕勇華.DHS和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017(24):3665-3666.

[5]陸晴友,李增春,李國風(fēng),等.PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].國際骨科學(xué)雜志，2011(1):54-56.[6]吳昊,魯成,陳明.股骨近端鎖定鋼板和亞洲型防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2017(12):2043-2046.

[7]Kumar Gn K,Meena S,Kumar NV,et al.Bipolar Hemiart hroplasty in Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly:A Prospective Study[J].Journal of Clinical and Diagnositic Research,2013,7(8):1669-1671.

[8]Takeshi Sawaguchi a,Daigo Sakagoshi a,Yosuke Shima b,et al.Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patientsResultsof a multicenter study of the PFNA-II in Japan[J].Injury,Int,2014：1624-1631.

[9]陳聰,范永前,梁承偉.不同營養(yǎng)狀態(tài)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定治療患者圍術(shù)期隱性失血情況分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2017(12):936-939.

[10]郭永智,桑慶華,于晨,等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014(6):537-540.