基于上海市某社區(qū)信息化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評(píng)價(jià)

文丹 朱雅萍 葉濤

摘要：【目的】探討信息化手段支撐下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果?！痉椒ā坎杉?016年和2017年同期某社區(qū)在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)云管理平臺(tái)上家庭醫(yī)生工作完成情況數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較分析。【結(jié)果】2017年60歲及以上老年人簽約率、社區(qū)居民“1+1+1”簽約率、高血壓和糖尿病管理對(duì)象的簽約率分別比2016年增加9.12%、4.14%、16.8%和21.93%。2017年該社區(qū)居民在社區(qū)人均月累計(jì)就診次數(shù)和月人均門診費(fèi)比2016年增加，2017年簽約居民月累計(jì)就診人次數(shù)和月人均門診費(fèi)比2016年有所下降。2017年簽約高血壓和糖尿病患者的有效控制率比2016年有所提高。高血壓和糖尿病管理率與2016年基本持平?！窘Y(jié)論】家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可引導(dǎo)居民逐漸改變就醫(yī)習(xí)慣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度增加，為分級(jí)診療模式的推行奠定了基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；信息化

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18591

文章編號(hào)：1004-9231（2018）04-0281-05

Abstract： [Objective] This paper aims to analyze the effect of family-doctor contract service under the support of information on local residents. [Methods] Through the “Cloud Computing Management Platform” of Shanghai municipal health service system，all working data on family doctors in a community health service center in the years of 2016 and 2017 were collected and a comparative analysis was collected. [Results] Compared with the number of local residents receiving contract medical service in 2016，the number of over sixty-year-old citizens increased by 9.12% in 2017，local residents receiving “1+1+1” type contract service increased by 4.14% in 2017，participants in hypertension and diabetes management were enhanced by 16.8% and 21.93% in 2017.Compared with that in 2016，cumulative monthly hospital visits per capital and average out-patient monthly medical expenditure of local residents increased in 2017，and however，decreased in 2017 for residents with family-doctor contract service.The effective control rate of hypertension and diabetes patients receiving contracted service in 2017 was better than that of 2016.The management rate of hypertension and diabetes in 2017 was basically the same as that in 2016. [Conclusion] The type of family doctors offering contracted medical service is conducive to the change in residents′ general practices in seeking medical service from top hospitals gradually.Meanwhile，residents are encouraged to receive more medical services from community health service centers.Therefore，the new type service of family doctors has established a solid foundation for the implementation of the degraded diagnosis and treatment model.

Keywords：family doctor；contract medical service；informatization

2011年上海市啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，主要任務(wù)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2015年11月，上海市啟動(dòng)了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)，優(yōu)先滿足本市60歲及以上老年人、慢性病居民、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群簽約需求。

隨著上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革（以下簡(jiǎn)稱“綜合改革”）各項(xiàng)配套措施的落實(shí)，居民的簽約意愿不斷提高。為提高簽約居民的健康管理效果，方便居民就醫(yī)，提升居民獲得感，幫助社區(qū)居民做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，履行“健康守門人”的職責(zé)，本項(xiàng)目在指導(dǎo)與協(xié)助簽約居民進(jìn)行健康自我管理，加強(qiáng)簽約醫(yī)生與居民的聯(lián)系，提高病人對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)囑的依從性，提高慢性病管理的有效率等方面做了大量工作。本文采集綜合改革云管理平臺(tái)數(shù)據(jù)，對(duì)2016年和2017年某社區(qū)基于信息化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果進(jìn)行描述性分析和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在綜合改革云管理平臺(tái)上，采集2016年和2017年上海市靜安區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)。

1.2 服務(wù)措施

1.2.1 組建家庭醫(yī)生簽約工作團(tuán)隊(duì)

為便于管理和開展工作，結(jié)合街道居委的實(shí)際情況，成立以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生簽約工作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由一位全科醫(yī)生、一位護(hù)士和一位公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，同時(shí)配備相應(yīng)的后勤保障部門人員，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)一個(gè)居委，覆蓋人群4000人左右。

1.2.2 建立居民電子健康檔案

通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居民建立并完善電子健康檔案，簽約信息與電子健康檔案（包括診療信息、用藥信息、檢驗(yàn)信息、公共衛(wèi)生專項(xiàng)信息等） 融為一體，便于簽約居民的動(dòng)態(tài)管理，并對(duì)高血壓、糖尿病等疾病的患者，進(jìn)行專項(xiàng)慢性病管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控健康指標(biāo)的變化，及時(shí)給予健康教育和咨詢服務(wù)。

1.2.3 拓展家庭醫(yī)生服務(wù)信息化手段

“上海健康云”APP由上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)構(gòu)建，該社區(qū)是首批落實(shí)上海市政府實(shí)施工程健康管理云平臺(tái)使用的單位，該平臺(tái)采用移動(dòng)APP形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。指導(dǎo)居民利用手機(jī)進(jìn)行健康評(píng)估及慢性病指標(biāo)的自我監(jiān)測(cè)與管理，建立重點(diǎn)人群親情賬戶鼓勵(lì)家庭成員共同參與家庭健康管理，學(xué)習(xí)監(jiān)測(cè)家庭成員健康狀態(tài)。同時(shí)利用靜安區(qū)“健康靜安”微信平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)生與居民互動(dòng)，及時(shí)有效溝通、快速解決問(wèn)題，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的感受度。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)簽約情況的變化

2017年與2016年相比，60歲及以上老年人簽約率增加9.12%，社區(qū)居民“1+1+1”簽約率增加4.14%，高血壓和糖尿病管理對(duì)象簽約率分別增加16.8%和21.93%，見(jiàn)表1。

2.2 居民月就診情況

2017年本社區(qū)居民在社區(qū)人均月累計(jì)就診次數(shù)比2016年增加0.33次， 2017年簽約居民月累計(jì)就診次數(shù)比2016年下降了0.93次，見(jiàn)表2。

2.3 居民月門診費(fèi)用情況

2016年該社區(qū)居民月門診費(fèi)總額約400萬(wàn)元，人均費(fèi)用351.84元，2017年本社區(qū)居民月門診費(fèi)總額約380萬(wàn)元，人均費(fèi)用478.30元，本社區(qū)居民月人均門診費(fèi)2017年同比2016年增加126.46元。2016年本社區(qū)簽約居民月門診費(fèi)總額約250萬(wàn)元，人均費(fèi)用601.28元，2017年本社區(qū)簽約居民月門診費(fèi)總額約260萬(wàn)元，人均費(fèi)用569.82元，2017年簽約居民月人均門診費(fèi)同比2016年下降 31.34元。

2.4 居民慢性病管理情況

2017年高血壓和糖尿病管理率與2016年相比基本持平，簽約高血壓和糖尿病患者有效控制率與2016年相比都有所提高，見(jiàn)表3。

3 討論

簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)和具體手段，是家庭醫(yī)生與社區(qū)居民在相互信任的基礎(chǔ)上，以契約方式讓雙方建立的一種固定聯(lián)系[1]。趙影等[2]調(diào)查顯示，影響社區(qū)患者簽約的因素是居民不清楚簽約家庭醫(yī)生可獲得哪些便利。居民對(duì)社區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的不了解，導(dǎo)致簽約意愿不足。家庭醫(yī)生深入社區(qū)與居民面對(duì)面進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳，利用信息化手段，采用移動(dòng)服務(wù)形式，開展健康管理指導(dǎo)，使居民充分認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，同時(shí)利用信息化平臺(tái)的線上服務(wù)，提供在線問(wèn)診、在線簽約、預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在線與簽約居民進(jìn)行一對(duì)一的健康咨詢，及時(shí)幫助居民解決問(wèn)題，通過(guò)健康云APP幫助重點(diǎn)人群建立親情賬戶，對(duì)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群開啟健康管理家庭模式。社區(qū)居民通過(guò)信息化方法了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義，同時(shí)獲得更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和資源，增加了簽約的意愿，從而提高社區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約率。

建立基層簽約服務(wù)制度利于建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制?；谛畔⒒募彝メt(yī)生簽約服務(wù)，使家庭醫(yī)生能夠?yàn)樗灱s的居民及家庭制定個(gè)性化、動(dòng)態(tài)的健康管理，吸引更多居民前來(lái)就診，為落實(shí)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者社區(qū)首診奠定了基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)顯示2017年本社區(qū)居民在社區(qū)人均月累計(jì)就診次數(shù)比2016年增加0.33次，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升了社區(qū)居民進(jìn)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的意愿，提高社區(qū)首診率與相關(guān)調(diào)查一致[3]。通過(guò)信息化手段進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，方便群眾就醫(yī)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有了更多的了解，對(duì)家庭醫(yī)生有了更多的信任，提高了慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診的依從性，如社區(qū)康復(fù)設(shè)施的利用。數(shù)據(jù)顯示本社區(qū)居民月人均門診費(fèi)2017年比2016年增加3126.46元，提示居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度增加[4]。隨著簽約居民各項(xiàng)配套政策的落實(shí)如慢性病長(zhǎng)處方，其就診頻次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都出現(xiàn)了下降。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)引導(dǎo)有序，就醫(yī)新秩序初顯成效，與江萍等[5]研究一致。

高血壓、糖尿病的發(fā)生和生活行為方式有密切的關(guān)系，通過(guò)信息化手段的管理，簽約家庭醫(yī)生可以對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)與管理，對(duì)患者家庭的生活方式進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，達(dá)到提高健康自我管理能力的目的。蘆煒等[6]報(bào)道簽約患者開展自我管理效果明顯優(yōu)于非簽約患者，本組數(shù)據(jù)顯示簽約高血壓和糖尿病有效控制率有所提高，提示利用信息化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)患者的血壓、血糖控制具有一定成效。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施中存在的主要問(wèn)題是：

① 以慢病防治為核心的服務(wù)項(xiàng)目有待加強(qiáng)。社區(qū)醫(yī)生對(duì)原來(lái)的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生簽約服務(wù)模式的認(rèn)識(shí)度較低。一方面，看不到簽約的實(shí)際效益，另一方面是社區(qū)醫(yī)生對(duì)于參與公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)同度不高。由于社區(qū)預(yù)約就診開展緩慢，醫(yī)生每天接待病人數(shù)量沒(méi)有減少，沒(méi)有更多的時(shí)間參與慢病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，認(rèn)為增加了工作量和工作壓力。導(dǎo)致簽約服務(wù)與頂層設(shè)計(jì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)功能有一定的差距。

② 居民對(duì)簽約服務(wù)顧慮較多。一方面怕簽約以后影響自由就診和擔(dān)心延誤治療[7]；另一方面居民對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的項(xiàng)目和內(nèi)容了解不夠，對(duì)于慢病隨訪、康復(fù)護(hù)理、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防以及管理的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為簽約與不簽約沒(méi)有什么具體的區(qū)別。

③ 簽約服務(wù)保障和支持不足。目前的簽約制度對(duì)居民沒(méi)有約束力，缺乏引導(dǎo)居民主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)就診以及接受全程健康管理的政策，導(dǎo)致居民簽而不約；同時(shí)家庭醫(yī)生的數(shù)量較少難以為居民提供更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)；對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵(lì)政策不足，影響社區(qū)醫(yī)生對(duì)居民健康管理的主動(dòng)服務(wù)，出現(xiàn)簽而不管現(xiàn)象。

目前，世界上已有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，采用這種有效的健康管理模式，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[8]。我國(guó)在20世紀(jì)后期才剛剛興起，在進(jìn)一步深化我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)體系的形勢(shì)下，積極學(xué)習(xí)和借鑒外國(guó)的模式和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)的家庭醫(yī)生制服務(wù)具有重要意義。英國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)主要以全科醫(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)式服務(wù)。團(tuán)隊(duì)配備護(hù)士、健康管理師、藥師等人員成為醫(yī)生助理，實(shí)行全科醫(yī)生首診、預(yù)約接診和大醫(yī)院?jiǎn)栐\雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制[9]。全科醫(yī)師以診所工作為主，健康教育、疾病預(yù)防都貫穿在日常的工作中。診所中的高級(jí)護(hù)士可以像醫(yī)生一樣看病，對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期血壓、血糖監(jiān)測(cè)，可對(duì)常用藥續(xù)方并可上門服務(wù)[10]。目前我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的配置尚未達(dá)到社區(qū)人口數(shù)量的比例的情況下，可以借鑒“家庭醫(yī)生助理”的模式，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力。

建立完善配套政策，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，擴(kuò)大充實(shí)隊(duì)伍；增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，吸引更多的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)入全科醫(yī)生隊(duì)伍；放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有利于醫(yī)聯(lián)體或協(xié)作醫(yī)院中的?？漆t(yī)生下社區(qū)開展傳幫帶教和參與簽約服務(wù)，以吸引居民留在社區(qū)就診。加強(qiáng)信息化建設(shè)，形成有效通路，給家庭醫(yī)生工作提供有力支撐；改革醫(yī)保支付方式，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)家庭醫(yī)生做好服務(wù)。

發(fā)揮家庭醫(yī)生助理作用，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加快社區(qū)康復(fù)、護(hù)理等緊缺人員的培養(yǎng)。充分發(fā)揮護(hù)理人員和公共衛(wèi)生醫(yī)師在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的作用。采用政府購(gòu)買服務(wù)等形式，鼓勵(lì)開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)、居家護(hù)理，積極探索多形式、多層次的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式。積極開展和落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好疾病篩查、慢病防治、健康教育等工作，提升社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的獲得感。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在改變居民的就診行為和方式上已初現(xiàn)成效，居民對(duì)“看病難、看病貴”的就醫(yī)體驗(yàn)有所改觀，居民滿意度增加[11-12]，簽約居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用度增加，為分級(jí)診療模式的推動(dòng)奠定了基礎(chǔ)，慢性病患者有效管理率的提升，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)功能開拓了前景。但是，在現(xiàn)有人力的不足，慢性病管理對(duì)象不斷增加的情況下，將給社區(qū)慢性病管理工作帶來(lái)新的壓力[13]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)而艱巨的工程，需要不斷完善和持續(xù)的推進(jìn)，使家庭醫(yī)生在醫(yī)改中起積極的作用，發(fā)揮家庭醫(yī)生居民健康“守門人”、醫(yī)保費(fèi)用“守門人”、醫(yī)療資源“守門人”的作用，實(shí)現(xiàn)國(guó)務(wù)院關(guān)于 “十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出的到2020年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度基本全覆蓋的目標(biāo)。

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