疼痛評估在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用

馬紅超，朱卉娟

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510280）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月我科進行ERAS手術(shù)治療的結(jié)、直腸患者78例作為研究對象，男性49例，女性29例；年齡32～68歲，平均53.2歲；結(jié)腸手術(shù)52，直腸手術(shù)26例。取同期相同性別、年齡段相同部位的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者作為對照組進行分組研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理

對照組通過常規(guī)護理，包括對癥治療和護理，健康知識宣教、病情監(jiān)測、告知術(shù)后注意事項和護理等。

1.2.2 觀察組護理

在手術(shù)前對病人進行訪視和心理護理，訪視時詳細地講解術(shù)后注意事項，術(shù)后疼痛的原因，術(shù)后6小時即可下床活動以及早期下床的重要意義，疼痛護理評估方法，疼痛緩解及加重的因素，多模式鎮(zhèn)痛的方法和可能出現(xiàn)的副作用。強調(diào)術(shù)后疼痛的一過性特征，消除患者對術(shù)后疼痛的顧慮，盡早下床活動。使其有一定的心理預(yù)期和準備，消除病人的緊張、焦慮、恐懼心理。

1.2.3 疼痛評估工具的選擇

①詞語描述量表(VDS)：VDS無痛0分，輕度痛1～2分（可忍受能正常生活和睡眠），中度痛3～4分（輕度影響睡眠，需要使用止痛藥），重度疼痛5～6分（影響睡眠需使用麻醉止痛劑），極度痛7～8分（影響睡眠并伴有其他癥狀），無法忍受的疼痛9～10分（嚴重影響睡眠伴有其他癥狀或被動體位）；②修訂版的面部表情疼痛量表（FPS-R）：FPS-R：用六種面部表情從微笑、 悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達疼痛程度。此法適用于兒童、認知障礙、文化成度比價低、語言表達能力有限的患者；③數(shù)字評定量表（NRS）：NRS用0～10代表不同程度的疼痛。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。根據(jù)患者喜好選擇一種疼痛評估工具，始終使用該評估工具對患者進行疼痛強度評估。

1.3 術(shù)后疼痛評估的時機

①患者主訴或發(fā)生疼痛時隨時評估；②患者術(shù)后疼痛評分超過3分，或者接受疼痛治療（包括口服、注射、鎮(zhèn)痛泵等），每6h評估1次疼痛（患者清醒時）；③患者手術(shù)當日每6h評估疼痛1次，術(shù)后第1～3日每日至少評估疼痛2次，術(shù)后第4～7日每日至少評估疼痛1次；④使用鎮(zhèn)痛藥前、用藥后30～60min均需評估疼痛。

1.4 評估內(nèi)容

疼痛評估內(nèi)容：疼痛加重(Provocative)或緩解(Palliative)因素；疼痛性質(zhì)(Quality)：疼痛性質(zhì)分為刺痛、隱痛、絞痛、鈍痛、脹痛、燒灼痛、搏動性痛、刀割樣痛、撕裂樣痛等；疼痛部位(Region ) ：由患者說出或指出疼痛部位，如疼痛地圖；疼痛嚴重度( Severity)：使用VDS 、NRS或FPS-R由患者說出或指出疼痛強度，疼痛發(fā)生時間、頻率及持續(xù)時間。

1.5 疼痛的處理

患者術(shù)后常規(guī)使用靜脈PCA，觀察組（ERAS）患者術(shù)后加用帕瑞昔布40 mg日2靜脈注射用于預(yù)防和減輕患者的術(shù)后活動痛，如疼痛強度≤3分者，采取非藥物干預(yù)措施，如幫助患者分散注意力心理疏導(dǎo)、調(diào)整體位等，如疼痛強度＞7分時加服西樂葆200 mg日3口服止痛。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13．0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，以前部分數(shù)據(jù)為第一組，后部分數(shù)據(jù)為第二組，評分結(jié)果計算如下。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后常規(guī)使用靜脈PCA，通過觀察對比腹腔鏡組疼痛分值明顯高于ERAS組。《ERAS結(jié)直腸》數(shù)據(jù)：72小時靜息痛p＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后活動只有48時P=0.005，有統(tǒng)計學(xué)意義，靜息時疼痛評分為6小時疼痛評分中位數(shù)為M=2（0-5）分，12小時 M=1（0-3）分，24小時為 M=0（0-2）分，48小時為M=0（0-2）分，72小時為M=0（0-2）分；下床活動時的疼痛評分為6小時疼痛評分中位數(shù)為M=4（2-8）分，12小時為M=6（2-8）分，24小時為M=6（4-8）分，48小時為M=4（3-6）分，72小時為M=2（2-4）分?！陡骨荤R結(jié)直腸》數(shù)據(jù)：術(shù)后72小時靜息痛均p＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后一般三天下床活動。術(shù)后72小時活動痛p＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，靜息時疼痛評分為6小時疼痛評分中位數(shù)為M=4（2-6）分，12小時為M=4（2-7）分，24小時為M=4（2-8）分，48小時為M=4（2-7）分，72小時為M=3（1-6）分；下床活動時的疼痛評分中位數(shù)為72小時為M=8（6-10）分。ERSAS術(shù)后除常規(guī)使用帕瑞昔布止痛外，通過心理疏導(dǎo)、調(diào)整體位、分散注意力等措施能緩解疼痛的有9例，占11.5%；通過加服西樂葆止痛69例，占88.5%。具體疼痛評分見表1。

3 討 論

近年來術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，多模式鎮(zhèn)痛發(fā)的開展以及醫(yī)護人員對疼痛知識水平的提高，手術(shù)后患者的疼痛得到了充分的緩解和處理。

表1 結(jié)直腸手術(shù)后靜息痛和活動痛P值和中位數(shù)值表（n，%）

3.1 ERAS術(shù)后早期下床活動的重要性

研究表明術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。應(yīng)想方設(shè)法增加病人術(shù)后的活動，其中充分地止痛是早期下床活動的重要前提保證[1-3]。有薈萃分析研究表明，早期下床功能鍛煉可盡早恢復(fù)口服飲食減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。

3.2 ERAS術(shù)后疼痛狀況分析

患者在ERAS術(shù)后安靜狀態(tài)下其疼痛對睡眠并不造成影響，病人麻醉清醒后6小時協(xié)助患者下床，活動疼痛是ERAS術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，鼓勵病人盡快下床活動可盡早地恢復(fù)正常飲食，雖然活動時疼痛分值較高，但通過多模式鎮(zhèn)痛其疼痛以及醫(yī)護人員對病人疼痛的關(guān)心，使病人心情舒適，其疼痛強度得到了有效緩解，因此疼痛評估在疼痛的有效治療方面顯得尤為重要。

總之，在ERAS術(shù)后疼痛治療護理方面，評估是疼痛治療的第一步，準確及時的疼痛評估可以給臨床治療提供必要的指導(dǎo)和幫助，是疼痛治療必不可少的一步。疼痛護理評估單，能直觀、動態(tài)的反應(yīng)患者術(shù)后靜息、活動時疼痛變化過程，同時對疼痛的治療和護理干預(yù)具有很好的指導(dǎo)作用，是快速康復(fù)中必不可卻的重要環(huán)節(jié)。

[1] 黎介壽.營養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外與場內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2):65-67.

[2] 黎介壽.江志偉.加速康復(fù)外科的臨床意義不僅僅是縮短住院日[J].中華消化外科雜志,2015,14(1):22-24.

[3] Le wis SJ,EggerM,sylveser PA,et at. Early enteral feeding versus“nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of conlrolled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.