ADL病房延續(xù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用

周月秀，李 艷，施 娟

（上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619）

腦卒中是我國(guó)常見(jiàn)的腦血管疾病，急性期病死率、致殘率高，近年來(lái)由于診療技術(shù)的發(fā)展，病死率顯著下降，致殘率相對(duì)升高，其中重度殘疾高達(dá)40%[1]。腦卒中后肢體功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常自理能力和肢體活動(dòng)能力，也影響其參與家庭及社會(huì)的各項(xiàng)活動(dòng)，導(dǎo)致患者總體生活質(zhì)量下降[2]。

ADL最早是由Dearier在1945年提出，當(dāng)時(shí)是指軀體損傷后為滿(mǎn)足日常生活活動(dòng)所需的一種最基本、最具有共同性的生活能力，包括洗漱、穿衣、進(jìn)食、大小便控制、洗澡和行走等。廣義上ADL是指人們?cè)谌粘Ｉ钪型瓿梢?、食、住、行等所需要的基本?dòng)作以及將這些活動(dòng)連續(xù)起來(lái)的轉(zhuǎn)移活動(dòng)[3]。目前普遍用于ADL評(píng)定的量表為Barthel指數(shù)評(píng)定量表，內(nèi)容包括：進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走（平地45 m）、上下樓梯[4]。腦卒中偏癱患者恢復(fù)期生活質(zhì)量最主要的影響因素就是日常生活活動(dòng)能力。病房延續(xù)訓(xùn)練是指在治療師指導(dǎo)下，由護(hù)士根據(jù)患者的康復(fù)

治療強(qiáng)度和病情需要，制定相應(yīng)的計(jì)劃，采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理技術(shù)，在病區(qū)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性的指導(dǎo)和訓(xùn)練，使康復(fù)治療得到進(jìn)一步的鞏固和強(qiáng)化〔5〕。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練病房延續(xù)訓(xùn)練，提高了患者的日常生活能力，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年6月入住上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病房的腦卒中偏癱患者50例作為研究對(duì)象，所有患者均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)雙盲法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組腦卒中診治指南；CT或MRI確診；年齡40～75歲；病程在12個(gè)月以?xún)?nèi)；入院時(shí)ADL評(píng)分為30～70分；無(wú)認(rèn)知功能障礙；無(wú)其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用患者在治療大廳由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練，患者完成每天的訓(xùn)練任務(wù)后回到病房，根據(jù)治療師的建議自行或者在陪護(hù)的督促下訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在患者自我訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，由護(hù)士實(shí)施ADL病房延續(xù)訓(xùn)練，干預(yù)周期為6周，具體干預(yù)方法如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組

由護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士2名和作業(yè)治療師1名，共6名成員組成干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)彈性排班，加強(qiáng)病房延續(xù)訓(xùn)練時(shí)間段的護(hù)士人員安排；責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)負(fù)責(zé)知情同意書(shū)的簽署和ADL評(píng)估；責(zé)任護(hù)士根據(jù)治療師布置的ADL課后作業(yè)執(zhí)行延續(xù)訓(xùn)練；作業(yè)治療師每天將患者當(dāng)天在治療大廳習(xí)得的ADL單項(xiàng)或多項(xiàng)技能，告知患者或陪護(hù)并在《康復(fù)訓(xùn)練病房延續(xù)記錄單》上記錄相關(guān)內(nèi)容后，由患者帶回病房。

1.2.2 具體方法

護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班，在病區(qū)護(hù)士人數(shù)不變的情況下，增設(shè)早班（6：00-14：00）和責(zé)晚班（12：00-20：30）。同時(shí)，通過(guò)查房、床邊交接班等形式督查各班護(hù)士ADL病房延續(xù)任務(wù)完成情況。責(zé)任護(hù)士每天在三餐時(shí)間段和患者睡前，根據(jù)《康復(fù)訓(xùn)練病房延續(xù)記錄單》中治療室訓(xùn)練的內(nèi)容和患者的狀態(tài)，實(shí)時(shí)觀察患者洗臉、刷牙、刮臉、梳頭、進(jìn)食、穿衣、穿鞋、脫衣、脫鞋等活動(dòng)并督促和指導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)依從性較差的患者，加強(qiáng)與患者及陪護(hù)的有效溝通，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)、家庭和社會(huì)的支持度等情況，鼓勵(lì)患者主動(dòng)訓(xùn)練，按時(shí)完成每天的訓(xùn)練任務(wù)，并記錄訓(xùn)練情況，必要時(shí)與治療師溝通。責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)在指導(dǎo)并督促責(zé)任護(hù)士做好延續(xù)訓(xùn)練工作，在患者入組時(shí)、訓(xùn)練3周、6周時(shí)采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)估，記錄評(píng)估結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Barthel指數(shù)量表，在患者入組前、ADL訓(xùn)練3周和6周時(shí)進(jìn)行評(píng)定。Barthel指數(shù)量表共有10個(gè)項(xiàng)目，包括吃飯、穿衣、修飾、用廁、洗澡、步行、轉(zhuǎn)移、上樓梯、小便、大便，總分100分，0～20分=極嚴(yán)重功能障礙；25～45分=嚴(yán)重功能障礙；50～70分=中度功能缺陷；75～95分=輕度功能缺陷；100分=ADL自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用x2/t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組入組時(shí)、第3周、第6周ADL分值（見(jiàn)表2）

表2 兩組入組時(shí)、第3周、第6周ADL分值（±s，分）

表2 兩組入組時(shí)、第3周、第6周ADL分值（±s，分）

組別 n 入組時(shí) 第3周 第6周實(shí)驗(yàn)組 25 53.40±11.15 72.00±14.29 80.60±13.18對(duì)照組 25 47.20±11.09 58.40±12.22 67.00±15.14

2.3 兩組訓(xùn)練第3周、第6周與入組時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分差值比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組訓(xùn)練第3周、第6周與入組時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分差值比較（±s，分）

表3 兩組訓(xùn)練第3周、第6周與入組時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分差值比較（±s，分）

組別 n 入組時(shí) 第3周～入組時(shí) 第6周～入組時(shí)實(shí)驗(yàn)組 25 53.40±11.15 18.60±11.59 27.20±10.01*對(duì)照組 25 47.20±11.09 11.20±6.96 19.80±10.26**P 0.009 0.013

3 討 論

3.1 康復(fù)健康教育提高了患者的主觀能動(dòng)性

ADL訓(xùn)練目的是為了使腦卒中患者在家庭和社會(huì)生活中，能夠不依賴(lài)或較少依賴(lài)他人而完成各項(xiàng)功能活動(dòng)，達(dá)到生活自理或部分自理，提高生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)表明，護(hù)士在病房、治療室、患者家中，分階段實(shí)施康復(fù)護(hù)理，能夠顯著促進(jìn)腦卒中患者的神經(jīng)功能和日常能力恢復(fù)，改善預(yù)后[6]。本組患者均是腦卒中偏癱恢復(fù)期患者，病程較長(zhǎng)，入院前日常生活大多依靠保姆或家屬。本研究在病房延續(xù)訓(xùn)練過(guò)程中，通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的康復(fù)健康教育，使患者從被動(dòng)依賴(lài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，有效的提高了患者的主觀能動(dòng)性。

3.2 延續(xù)訓(xùn)練提升了患者的康復(fù)效率

康復(fù)住院患者作業(yè)訓(xùn)練均由作業(yè)治療師完成，但治療室治療師進(jìn)行的訓(xùn)練時(shí)間有限，而患者在病區(qū)的空余時(shí)間卻很充足，且病區(qū)生活內(nèi)容、環(huán)境及現(xiàn)有條件更加接近患者的日常生活環(huán)境，是患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練的最佳場(chǎng)所；同時(shí)，由于治療師人員有限，無(wú)法做到患者在病房ADL訓(xùn)練的跟蹤及指導(dǎo)，患者雖然在作業(yè)治療室學(xué)習(xí)了ADL的訓(xùn)練方法，卻并沒(méi)有真正與日常生活緊密結(jié)合，患者在康復(fù)治療時(shí)能夠很好地完成單項(xiàng)任務(wù)，一旦脫離治療師或回到日常生活中，又回歸到替代護(hù)理的模式。康復(fù)護(hù)士24 h與患者密切接觸，對(duì)患者功能障礙情況及康復(fù)進(jìn)展較為了解，并充分利用患者在病房的空余時(shí)間，彌補(bǔ)了白天康復(fù)治療時(shí)間的不足，能實(shí)施準(zhǔn)確的康復(fù)訓(xùn)練方法，因此，ADL病房延續(xù)訓(xùn)練能提升患者的康復(fù)效率。

3.3 增進(jìn)了康復(fù)團(tuán)隊(duì)的溝通與合作

護(hù)士依據(jù)《康復(fù)訓(xùn)練病房延續(xù)記錄單》實(shí)施延續(xù)訓(xùn)練的同時(shí)，針對(duì)訓(xùn)練指導(dǎo)過(guò)程中的問(wèn)題，可以通過(guò)《康復(fù)訓(xùn)練病房延續(xù)記錄單》反饋，也可以通過(guò)TEAM會(huì)議討論、晨交班和查房等形式對(duì)患者的訓(xùn)練情況進(jìn)行跟蹤，不斷修正康復(fù)方案，提高了團(tuán)隊(duì)的工作效率。同時(shí)，構(gòu)建了醫(yī)護(hù)治一體化，提高了康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)化水平[7]。

3.4 延續(xù)訓(xùn)練工作模式提高了康復(fù)護(hù)理質(zhì)量

通過(guò)優(yōu)化人力資源配置，明確護(hù)士職責(zé)及優(yōu)化排班，提高了護(hù)士整體工作效率，有利于康復(fù)措施的落實(shí)，提高了康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的ADL項(xiàng)目指導(dǎo)訓(xùn)練，讓患者把習(xí)得的康復(fù)技能真正運(yùn)用于實(shí)際生活中，有效提高患者ADL能力，患者早日回歸社會(huì)、家庭。

本研究結(jié)果表明腦卒中偏癱患者實(shí)施ADL病房延續(xù)訓(xùn)練3周后，6周后的Barthel評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ADL病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理模式是雙贏的：①康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士能運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的技能、技巧指導(dǎo)、訓(xùn)練患者不斷提高專(zhuān)業(yè)水平及自身價(jià)值，同時(shí)提高腦卒中患者的康復(fù)效果；②ADL病房延續(xù)康復(fù)護(hù)理模式讓患者明白康復(fù)的目的及學(xué)會(huì)、掌握自我護(hù)理的技能，改善依賴(lài)，能盡早回歸家庭和社會(huì)。今后，有待通過(guò)進(jìn)一步大樣本、多病種的ADL病房延續(xù)訓(xùn)練的研究，為形成更加系統(tǒng)、完善的病房延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練模式提供借鑒。

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