早期針刺督脈穴、夾脊穴干預(yù)中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)臨床觀察

林飛燕,鄭武熙,張文琪,吳有玲,劉志華,滕春光

(廣東省中山市博愛醫(yī)院,中山 528403)

中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)是中風(fēng)后遺癥中最棘手的問題[1-3],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)急性期病情的控制及癥狀的改善療效明顯,但對中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)的治療手段甚少。大量的文獻(xiàn)報道證明針灸治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)有良好的療效[4-8],但目前臨床治療多在偏癱痙攣狀態(tài)出現(xiàn)以后,對其早期預(yù)防、早期治療重視不夠。本課題在腦卒中軟癱期,針刺督脈穴、夾脊穴,并與常規(guī)針刺和單純康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對照治療和療效評定,評價針刺對偏癱痙攣的發(fā)生及程度、肢體運動功能、日常生活活動能力的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例腦卒中軟癱期患者均來自 2016年 4月至2017年10月中山市博愛醫(yī)院成人康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的住院患者。將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組、針刺組及康復(fù)組,每組30例。3組患者性別、年齡、病程方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[9]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。經(jīng)臨床頭顱CT或MRI確診的患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照Brunnstrom六階段分期標(biāo)準(zhǔn),處于軟癱期的患者。②年齡38～78歲。③首發(fā)或再發(fā)腦血管病但未遺留肢體偏癱者,病程≤3周者。④患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重的高血壓、重癥糖尿病及心、肺、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,神志不清不能配合針刺者。

2 治療方法

所有入選患者按腦卒中內(nèi)科常規(guī)處理,進(jìn)行對癥治療及支持治療;監(jiān)控、調(diào)整腦血管病的危險因素,使用改善腦血循環(huán)或營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物等。

2.1 康復(fù)組

2.1.1 良肢位的擺放

①仰臥位時將患側(cè)上肢置于枕上,使其保持輕度外展位。②患者取側(cè)臥位時上肢應(yīng)盡量前伸,置于枕上;下肢應(yīng)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲于枕上。

2.1.2 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

上肢功能訓(xùn)練,床邊坐起,坐位平衡,站起和坐下,站立平衡、行走。

治療4周評定療效。

2.2 觀察組

在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上針刺督脈穴、夾脊穴。取百會、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、命門,C1-7、T1-3、L1-5、S1夾脊穴(雙側(cè))。督脈穴稍向上斜刺 0.5～1寸,夾脊穴向椎體方向斜刺 1～1.5寸,行捻轉(zhuǎn)補瀉法,原則是瀉健側(cè),補患側(cè),留針20 min。每日針刺 1次,每周治療5次,治療4周評定療效。

2.3 針刺組

在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)針刺。取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、太沖穴,行平補平瀉捻轉(zhuǎn)提插法,留針20 min。每日針刺1次,每周治療5次,治療4周評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 改良的Ashworth分級

用改良的Ashworth分級0～Ⅳ級評定,上肢以肘關(guān)節(jié)、下肢以膝關(guān)節(jié)為觀察對象[11]。

3.1.2 Fugl-Meyer運動功能評分

用國際上公認(rèn)的Fugl-Meyer運動功能評分,Ⅰ級為50分以下,有嚴(yán)重運動障礙;Ⅱ級為50～84分,有明顯運動障礙;Ⅲ級為85～95分,有中度運動障礙;Ⅳ級為96～99分,有輕度運動障礙;Ⅴ級為恢復(fù)正常[12]。

3.1.3 Barthel指數(shù)

≤40分為完全或大部分依賴他人;41～60分為部分依賴他人;≥61分為生活自理[11]。

所有評定工作均由同一醫(yī)師進(jìn)行。分別在治療前、治療后評定上述指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSSl7.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后改良的Ashworth分級比較

表2結(jié)果顯示,改良Ashworth為0級的遲緩性癱瘓肢體,觀察組治療后肌張力增高的比例上肢為33.3%,下肢為 37.5%;針刺組治療后肌張力增高的比例上肢為 70.0%,下肢為 84.0%;康復(fù)組治療后肌張力增高的比例上肢為 66.7%,下肢為 79.2%;提示早期針刺督脈穴、夾脊穴可減少偏癱痙攣的發(fā)生及降低痙攣程度,早期針刺督脈穴、夾脊穴干預(yù)中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)比常規(guī)針刺和單純康復(fù)治療療效顯著提高。

表2 3組治療前后改良的Ashworth分級比較 [例(%)]

3.3.2 3組治療前后Fugl-Meyer評分比較

表3結(jié)果顯示,3組患者治療前Fugl-Meyer評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療后患者 Fugl-Meyer評分較治療前顯著提高(P＜0.01);觀察組較針刺組、康復(fù)組提高更顯著(P＜0.01)。

表3 3組治療前后Fugl-Meyer評分比較 (x±s,分)

3.3.3 3組治療前后Barthel指數(shù)比較

表4結(jié)果顯示,3組患者治療前Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。3組患者治療后Barthel指數(shù)均較治療前顯著提高(P＜0.01);觀察組患者Barthel指數(shù)較針刺組、康復(fù)組提高更顯著(P＜0.01)。

表4 3組治療前后Barthel指數(shù)比較 (x ±s,分)

4 討論

根據(jù)Brunnstrom六階段恢復(fù)理論,中風(fēng)偏癱肢體運動功能恢復(fù)一般遵循早期弛緩、出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、痙攣加劇、協(xié)同運動、部分分離運動和自主運動6階段,及時抑制痙攣,減輕過度痙攣所導(dǎo)致的偏癱肢體功能障礙,是腦卒中偏癱恢復(fù)的關(guān)鍵[13-15]。中風(fēng)軟癱期是根據(jù)上運動神經(jīng)元性癱瘓于 Brunnstrom Ⅰ期的癥狀而定義的,中風(fēng)患者由于中風(fēng)后腦斷聯(lián)休克作用,即中風(fēng)后出現(xiàn)的與損害部位密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失,表現(xiàn)為癱瘓肢體的肌張力降低及腱反射減弱或消失、病理反射陰性和尿潴留等,持續(xù)一段時間后轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓[16]。腦卒中偏癱3周內(nèi),有80%以上患者會發(fā)生肢體痙攣,因此,早期針刺干預(yù)中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)有充足的治療時間。中風(fēng)軟癱期和急性期在時間上有著相當(dāng)部分的重疊,軟癱期的康復(fù)往往被推遲或不被重視,使患者軟癱期延長,拖延康復(fù)進(jìn)程,軟癱期的康復(fù)目標(biāo)在于加速肌張力恢復(fù),誘發(fā)主動運動,從而加快康復(fù)進(jìn)程[17-19]。

傳統(tǒng)治療偏癱多從“痿病”論治[20-22],以“治痿獨取陽明”為原則,針刺陽明經(jīng)穴,以調(diào)和經(jīng)脈、疏通氣血[23-25]。有文獻(xiàn)報道該法僅適用于中風(fēng)后癱瘓早期(Brunnstrom Ⅰ期Ⅱ期)[26],但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為軟癱期(Brunnstrom Ⅰ期)針刺癱側(cè)上肢陰經(jīng)穴,能促進(jìn)手功能恢復(fù),且療效優(yōu)于針刺手陽明經(jīng)穴[27-28]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中后治療不當(dāng)或?qū)Οd攣局部穴位刺激太過可能加重偏癱肢體痙攣,導(dǎo)致異常的痙攣模式,影響偏癱的恢復(fù)[29],針刺督脈穴、夾脊穴則可以避開爭論的焦點。

中風(fēng)病古稱“薄厥”“大厥”,病位在腦。督脈為人體陽脈之總綱,總督一身之陽氣,為“陽脈之海”,督脈行于脊背的正中,上行至風(fēng)府,入于腦,故與腦、脊髓有著密切的關(guān)系。針刺督脈可以振奮陽氣,疏通經(jīng)絡(luò),健腦補髓,醒腦開竅[30-31]。另外督脈與任脈相通,一陽二陰,相互協(xié)調(diào),通調(diào)督脈之經(jīng)氣對于調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈和五臟六腑之氣血有著重要的作用[32]。督脈是十四經(jīng)脈中唯一一條入絡(luò)于腦的經(jīng)脈。經(jīng)絡(luò)所過,主治所及,故督脈可以治療神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,尤其是對于各種因素引起的臟腑功能失調(diào)、陰陽偏頗、氣血逆亂導(dǎo)致的腦中風(fēng)具有較好的療效。針刺督脈穴治療中風(fēng)的機制可能是通過改善腦缺血,促進(jìn)缺血區(qū)腦灌注,從而保護(hù)神經(jīng)元,達(dá)到治療目的。近年來,針刺督脈治療腦中風(fēng)在臨床上取得了較好的療效,大量的動物實驗也為針刺督脈治療腦中風(fēng)提供了可靠的依據(jù)[33-35]。

夾脊穴又名華佗夾脊穴,具有調(diào)督脈、理臟腑、通利關(guān)節(jié)作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“督脈之別……挾膂……下當(dāng)肩胛左右,別走太陽,入貫膂?！薄鞍螂鬃闾栔}……挾脊抵腰中,入循膂……下挾脊?！倍矫}通過督脈之別與膀胱經(jīng)相聯(lián)系,而督脈之別挾脊而行處正是夾脊穴的分布區(qū)域,可見夾脊穴的針刺效應(yīng)與督脈和膀胱經(jīng)關(guān)系密切。臨床解剖學(xué)認(rèn)為,夾脊穴周圍有豐富的感覺、運動神經(jīng)纖維,針刺脊神經(jīng)后支及其分支,通過被刺激脊神經(jīng)內(nèi)的軀體感覺和運動纖維在脊髓內(nèi)的聯(lián)系實現(xiàn)對肌肉、骨骼、筋膜的調(diào)節(jié)[36]。劉美榮等[37]認(rèn)為針刺夾脊穴可以通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋之聯(lián)系與其他經(jīng)脈之氣相通,起到調(diào)節(jié)諸經(jīng)之氣,平衡陰陽,調(diào)和全身氣血的作用,從而緩解肢體痙攣狀態(tài),而針刺夾脊穴可以抑制脊髓反射亢進(jìn),對緩解腦卒中肢體痙攣狀態(tài)有重大意義。

本研究選取的穴位,百會對應(yīng)于大腦,風(fēng)府對應(yīng)于延髓,其余督脈穴、夾脊穴位于脊髓區(qū),因此可以從中樞水平調(diào)節(jié)肌張力。研究結(jié)果證實,早期針刺督脈穴、夾脊穴干預(yù)中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)較常規(guī)針刺和單純康復(fù)治療效果顯著提高;早期針刺督脈穴、夾脊穴可減少偏癱痙攣的發(fā)生及降低痙攣程度,從而加快康復(fù)進(jìn)程;同時,更明顯改善偏癱患者的肢體運動功能及日常生活能力。

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