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    復(fù)發(fā)性漏斗胸的外科治療

    2018-06-21 06:00:30孟禮飛肖海波
    關(guān)鍵詞:胸廓矯形胸骨

    楊 健 孟禮飛 肖海波

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科,上海 200092)

    漏斗胸是最常見的胸壁畸形,嬰兒中發(fā)病率為1/400,男女比例 4∶1[1~3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為漏斗胸為先天性畸形,實(shí)際上并非如此[2]。缺陷被認(rèn)為是由于前胸壁的肋軟骨區(qū)域非均衡增長(zhǎng),導(dǎo)致對(duì)稱和不對(duì)稱化異常病變[4]?;颊叱31憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難,運(yùn)動(dòng)耐量減低以及胸痛。糾正漏斗胸能夠明顯的提高病人生活質(zhì)量,改善他們的心肺功能[5,6]。手術(shù)矯形仍是漏斗胸最有效的治療手段,然而,由于初次手術(shù)方式、患者年齡、切口感染、對(duì)初次手術(shù)效果不滿意等因素,存在漏斗胸復(fù)發(fā)以及二次手術(shù)可能,2%~11%的漏斗胸患者需要二次手術(shù)[7]。我院2012年1月~2014 年12月采用不同手術(shù)方式治療23例復(fù)發(fā)漏斗胸,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組23例,男18例,女5例。年齡8~34歲,平均20.5歲。術(shù)前臨床表現(xiàn)包括1例切口感染,1例鋼板移位,2例活動(dòng)耐量下降,其余除胸廓畸形外,無特殊表現(xiàn)。初次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間 1個(gè)月~16 年,中位時(shí)間2年。初次手術(shù)時(shí)年齡3~34歲,中位年齡13歲。1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生鋼板移位再次手術(shù)。1例經(jīng)過2次漏斗胸矯形手術(shù)復(fù)發(fā),其余22例經(jīng)過1次手術(shù)。第1次手術(shù)采用Ravitch術(shù)7例,Nuss術(shù)15例,翻轉(zhuǎn)術(shù)1例。21例術(shù)后固定裝置取出時(shí)間1個(gè)月~2年,平均1.6年;2例未取出。均經(jīng)病史、體檢、影像學(xué)檢查確診。所有患者術(shù)前常規(guī)接受肺功能、心電圖及心臟彩超等檢查:CT提示胸骨凹陷, Haller指數(shù)3.25~3.70,平均3.46;3例有心電圖改變,其中2例房早,1例右束支傳導(dǎo)阻滯;肺功能提示2例限制性通氣功能障礙,其余21例正常。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①有漏斗胸矯正手術(shù)史;②CT測(cè)量 Haller指數(shù)>3.2;③胸廓畸形程度和癥狀進(jìn)行性加重;④排除重度非對(duì)稱性漏斗胸,嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)。

    1.2 方法

    Nuss術(shù)(15例):畸形不重,對(duì)稱型漏斗胸選擇Nuss術(shù)。靜吸復(fù)合全麻成功后,取平臥位,常規(guī)消毒、鋪單。于右腋中線第6肋間打洞進(jìn)胸,置入胸腔鏡探查,見胸骨近劍突處明顯凹陷。于雙側(cè)腋前線各做一長(zhǎng)約2 cm縱行切口,深至肋骨外。沿肋骨外間隙向劍突方向分離至胸廓最高點(diǎn),將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導(dǎo)器從右面開始沿此間隙進(jìn)入,從最高點(diǎn)肋間進(jìn)右胸,從心包前緣劍突后方(最低點(diǎn))穿過前縱隔,從左側(cè)最高點(diǎn)肋間穿出胸壁并沿左側(cè)間隙及左切口引出,牽引引導(dǎo)器,置入矯形鋼板,做胸壁成形,胸骨凹陷立即改觀。移去引導(dǎo)器,上左側(cè)固定片,1枚螺絲固定。檢查術(shù)野無出血、無漏氣,右胸腔排氣后,間斷縫合切口。

    Ravitch術(shù)(1例):伴有胸肋連接處嚴(yán)重畸形的復(fù)發(fā)漏斗胸選擇Ravitch術(shù)。靜吸復(fù)合全麻成功后,取平臥位,常規(guī)消毒、鋪單,拆除原固定片。以劍突為中心,做一長(zhǎng)約7 cm正中縱切口,切開皮下及胸骨,手指分離胸骨后與心包之間的粘連組織至右縱隔胸膜以及心包裸區(qū)與胸壁間粘連。見胸骨中下段及周圍肋軟骨明顯凹陷,心包與胸骨中段粘連。鋼絲跨第4肋上緣和第6肋上緣間斷縫合2針固定加強(qiáng)第4、5肋。游離胸骨旁瘢痕組織,手指從胸骨后上抬胸骨,切斷胸骨下緣左右肋軟骨各2根,以及胸骨中下1/4處部分截?cái)啵毓窍鲁亮α棵黠@變小。應(yīng)用旋轉(zhuǎn)器復(fù)位鋼板做胸壁成形,胸骨凹陷立即改觀。鋼絲間斷縫合胸骨3針,固定胸骨。鋼絲固定鎖片。剝離鄰近肋骨骨膜,鋼絲繞肋骨與鋼板捆綁固定。間斷縫合各切口,清除左右胸原切口不健康組織,雙氧水及鹽水沖洗,檢查術(shù)野無出血、無漏氣,置左右胸皮下引流各1根,逐層縫合關(guān)閉切口。

    Nuss聯(lián)合截骨(1例):胸骨近劍突處凹陷較深,且胸骨順應(yīng)性較差者行Nuss聯(lián)合截骨。靜吸復(fù)合全麻成功后,取平臥位。在第1次手術(shù)切口處做約2 cm切口,深至肋骨外。逐層分離至漏斗胸矯治鋼板表面,分別取出左右側(cè)2根固定鋼絲。從右側(cè)切口旁另做一3 mm切口,置入胸腔鏡探查,胸腔少許粘連。劍突下做一縱行約1 cm切口,分離劍突下和心包外粘連。將胸骨凹陷最低點(diǎn)上方約3 cm處橫斷胸骨,將微創(chuàng)鋼板左側(cè)固定片取材,重新接上引導(dǎo)器,抬舉漏斗胸矯治鋼板及引導(dǎo)器,并下壓胸骨兩側(cè),胸壁成形,見胸廓外形明顯改觀。取下引導(dǎo)器,上左側(cè)固定片,左、右兩邊分別用2根鋼絲將鋼板固定于肋骨上,防止鋼板發(fā)生移位。檢查術(shù)野無出血、無漏氣,右胸腔放置引流管1根,胸部正中切口放置負(fù)吸引流管2根。逐層關(guān)胸,皮內(nèi)縫合切口。

    改良Nuss術(shù)(6例):對(duì)于胸骨后粘連較重,行輔助劍突下小切口改良Nuss術(shù)?;颊哽o吸復(fù)合全麻成功后,取平臥位,常規(guī)消毒、鋪單;劍突下做一長(zhǎng)約4 cm正中縱切口,切開皮下及腹直肌白線,手指分離胸骨后與心包之間的粘連組織至右縱隔胸膜以及心包裸區(qū)與胸壁間粘連。右腋中線第6肋間打洞進(jìn)胸,置入胸腔鏡探查,以腋前線第5肋間為中心,做一長(zhǎng)約2.5 cm斜切口,分離胸腔粘連后置入胸腔鏡探查。見胸骨中下段及周圍肋軟骨明顯凹陷,右肺與胸骨中段輕度粘連。游離胸骨旁瘢痕組織,手指從胸骨后上抬胸骨。沿肋骨外間隙向劍突方向分離至胸廓最高點(diǎn),將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導(dǎo)器從左面開始沿第5肋間隙進(jìn)入左胸,引導(dǎo)器從右側(cè)最高點(diǎn)穿出胸壁并沿左側(cè)間隙及右切口引出,牽引引導(dǎo)器,置入矯形鋼板,做胸壁成形,胸骨凹陷立即改觀。移去引導(dǎo)器,螺絲固定。雙側(cè)鋼板鋼絲固定。檢查術(shù)野無出血、無漏氣,逐層縫合關(guān)閉切口。

    2 結(jié)果

    23例均順利完成手術(shù),無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)中出血量10~150 ml,中位20 ml。術(shù)后住院4~15 d,平均7.1 d。不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后情況見表1。術(shù)后2例引流較多,其中1例600 ml,1例800 ml,積極胸腔引流加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療治愈。23例隨訪2年,效果保持良好,術(shù)后2年拆除鋼板,均無復(fù)發(fā)。

    表1 不同術(shù)式術(shù)中及術(shù)后情況

    *術(shù)后效果評(píng)價(jià)以病人主觀感覺為主

    3 討論

    漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多。漏斗胸與患有單基因遺傳傾向的結(jié)締組織疾病有關(guān)[8],最常見的為Marfan綜合征和Noonan 綜合征。曾騏等[9]認(rèn)為這類患者胸肋骨及管狀骨過度生長(zhǎng)是造成漏斗胸二次復(fù)發(fā)的重要因素。部分患者與手術(shù)方式及內(nèi)固定穩(wěn)定性和取出時(shí)間等有關(guān)。如Ravitch術(shù)需要切除畸形的肋軟骨及截?cái)嘈毓?,再縫合后畸形的肋軟骨未發(fā)育完全,患者年齡小、骨質(zhì)軟易復(fù)發(fā)[10];胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后第1、2肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào),代償擠壓胸骨體引起復(fù)發(fā)[11];Nuss術(shù)固定鋼板與胸壁的鋼絲斷裂或鎖片滑脫導(dǎo)致鋼板移位以及內(nèi)固定裝置長(zhǎng)時(shí)間放置未取出導(dǎo)致斷裂刺破心臟[12]等原因都可能導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)。其他復(fù)發(fā)原因還可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等有關(guān)。

    我們認(rèn)為為避免漏斗胸復(fù)發(fā),除術(shù)者提升自身手術(shù)技術(shù)外,初次手術(shù)術(shù)前應(yīng)科學(xué)的評(píng)估,把握各種手術(shù)方式的適應(yīng)證,合理地選擇相應(yīng)手術(shù)方式。對(duì)于畸形不重,對(duì)稱型漏斗胸建議選擇Nuss手術(shù)[13]。妥善固定是預(yù)防支撐鋼板移位的重要保障,李國(guó)慶等[14]對(duì)鋼板進(jìn)行改進(jìn),鋼板弧頂?shù)钠脚_(tái)設(shè)計(jì)及網(wǎng)格狀打磨,增加鋼板與胸骨的接觸面積及摩擦力,穩(wěn)定性更好,兩邊用鋼絲將鋼板固定于肋骨上防止鋼板移位,效果顯著。我們推薦術(shù)后2年取出鋼板,患者矯形效果較滿意及復(fù)發(fā)概率低,與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。另外,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理、抗生素預(yù)防傷口感染等,出院后6 周內(nèi)不要進(jìn)行彎腰、翻滾等姿勢(shì),術(shù)后2年內(nèi)避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)以及撞擊胸骨。

    復(fù)發(fā)性漏斗胸患者往往前胸壁畸形及胸骨旋轉(zhuǎn)較初次手術(shù)前更嚴(yán)重,并且復(fù)發(fā)者常常伴有胸腔粘連,肋軟骨發(fā)生骨化融合,胸廓順應(yīng)性差等,手術(shù)難度大。對(duì)于復(fù)發(fā)者二次手術(shù)選擇何種最佳手術(shù)方法目前尚無定論,Antonoff等[16]認(rèn)為二次手術(shù)方式應(yīng)不同于初次手術(shù)方法,無論是術(shù)后并發(fā)癥還是矯形效果,均優(yōu)于二次手術(shù)仍選擇初次手術(shù)方法者。

    改良Ravitch 術(shù)是Nuss術(shù)出現(xiàn)前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式,王磊等[17]報(bào)道將改良Ravitch 術(shù)用于成人復(fù)發(fā)漏斗胸,平均年齡21 歲,術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后無死亡,平均住院 11.5 d,矯形滿意,胸廓穩(wěn)定性好,然而肺功能僅輕度改善。Pasrija等[18]報(bào)道1例初次Ravitch術(shù)后漏斗胸復(fù)發(fā),再次手術(shù)采用改良Ravith術(shù),術(shù)后6個(gè)月患者肺功能改善,右心室受壓減輕。 然而例數(shù)偏少,隨訪時(shí)間較短,無法得出確切的結(jié)論。Kelly等[19]認(rèn)為小兒的肺功能在 Nuss術(shù)后可以得到改善,但是目前尚無成人Nuss術(shù)后肺功能得到改善的報(bào)道。本組1例因術(shù)后切口感染進(jìn)行Ravitch術(shù),再次手術(shù)時(shí)年齡34歲,術(shù)中出血約150 ml,手術(shù)順利,術(shù)后住院13 d,胸廓塑形良好,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

    Aran等[23]對(duì)Ravitch、 Nuss術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析,認(rèn)為術(shù)后氣胸、出血、切口感染、二次手術(shù)以及肺炎等并發(fā)癥方面兩者總體無顯著差異,然而在成人組,Ravitch術(shù)具有較少的并發(fā)癥,Nuss術(shù)二次手術(shù)概率更高。Nuss術(shù)適用于大部分漏斗胸復(fù)發(fā)患者,并且不受年齡、初次手術(shù)方式等限制,手術(shù)安全,矯形效果滿意。然而對(duì)于伴有胸肋連接處嚴(yán)重畸形漏斗胸復(fù)發(fā)患者,首選Ravitch術(shù)[24]。另外,白潔等[25]認(rèn)為漏斗胸合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者不宜行Nuss術(shù)。

    我們的結(jié)果表明,Nuss術(shù)可作為漏斗胸修復(fù)失敗患者再次矯正的首選術(shù)式,療效滿意,嚴(yán)重畸形漏斗胸復(fù)發(fā)患者,首選Ravitch術(shù)。由于本組例數(shù)較少,尚無法得出確切的結(jié)論,還有待進(jìn)一步積累病例。

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