質(zhì)量控制小組降低護(hù)理文書錯(cuò)誤率的效果觀察

靳秋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400016）

護(hù)理文書是住院病歷的重要組成部分，指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者從入院到出院期間護(hù)理工作的客觀動(dòng)態(tài)記錄，是對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載。病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的重要文字依據(jù)，也是醫(yī)療訴訟中舉證倒置的重要依據(jù)[1]。所以必須重視文書記錄，護(hù)理文書記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，且必須遵循書寫規(guī)范。

1.一般資料

心血管內(nèi)科是我院最大的臨床科室，共4個(gè)病區(qū)，開(kāi)放床位219張。自2016年1月1日—2016年12月31日期間到起成立護(hù)理文書小組并在我科開(kāi)展護(hù)理文書持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)新產(chǎn)生約2000多份電子護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量督促與改進(jìn)。

2.方法

2.1 確定護(hù)理文書質(zhì)控小組成員，擬定職責(zé)

2.1.1 護(hù)理文書質(zhì)量控制小組成員。由護(hù)士長(zhǎng)、各病區(qū)護(hù)理教學(xué)組長(zhǎng)和辦公室護(hù)士為各病區(qū)推選一名。本科室共四個(gè)病區(qū)，四名小組成員。其中選出一名為質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)。

2.1.2 擬定職責(zé) 質(zhì)控組成員職責(zé)為定期檢查科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量；對(duì)護(hù)理文書檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施；組織科室護(hù)理文書書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2.1.3 工作流程。

2.2 發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題。

2.2.1 體溫單常見(jiàn)問(wèn)題。（1）缺、漏項(xiàng)：生命體征、出入量、大便次數(shù)、疼痛評(píng)分、身高體重存在缺、漏填。（3）不一致：體溫單上的出入量與一般護(hù)理記錄單上填寫不一致；（4）缺乏準(zhǔn)確性性與規(guī)范性：房顫心律患者，只錄脈搏未錄心率；（5）缺乏連續(xù)性和及時(shí)性。

2.2.2 一般護(hù)理記錄單常見(jiàn)問(wèn)題。

2.2.3 護(hù)理首頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題。

2.2.4 糖尿病專科記錄表常見(jiàn)問(wèn)題。（1）未做好交接班，漏測(cè)患者血糖；（2）測(cè)血糖時(shí)患者外出，返回后未及時(shí)提醒患者補(bǔ)測(cè)血糖；（3）未及時(shí)按醫(yī)囑填寫患者胰島素注射情況。

2.3 原因分析

2.3.1 人員因素。（1）護(hù)理人員缺乏專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致?？菩缘牟∏橛^察和記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀；（2）護(hù)理人員缺乏法律和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（3）低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，理論與實(shí)踐聯(lián)系差；（4）醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間缺乏溝通。

2.4 改進(jìn)措施

2.4.1 持續(xù)性護(hù)理文書質(zhì)量督查改進(jìn)。

2.4.2 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律知識(shí)學(xué)習(xí)。每月定期展開(kāi)專科理論知識(shí)培訓(xùn)。每半年組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處置條例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)列舉醫(yī)療糾紛實(shí)例進(jìn)行講解分析，增強(qiáng)全科護(hù)理人員的法律認(rèn)知。

3.結(jié)果

2016年1月，我院護(hù)理部根據(jù)重慶市衛(wèi)生局對(duì)電子護(hù)理文書的書寫要求，結(jié)合我院的護(hù)理工作管理規(guī)范和臨床護(hù)理文書規(guī)范，擬定了詳細(xì)的護(hù)理文書質(zhì)控細(xì)則，從2月開(kāi)始實(shí)施。2016年各月常見(jiàn)電子護(hù)理文書錯(cuò)誤量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1，2016年3月份常見(jiàn)電子護(hù)理文書錯(cuò)誤量較《細(xì)則》實(shí)施前，即2016年1月份常見(jiàn)電子護(hù)理文書錯(cuò)誤量有明顯的降低，在護(hù)理文書質(zhì)量小組的嚴(yán)格監(jiān)督下，2016年6月、9月、12月的常見(jiàn)電子護(hù)理文書錯(cuò)誤量持續(xù)降低。

表1 常用電子護(hù)理文書錯(cuò)誤率統(tǒng)計(jì)表

4.討論

護(hù)理文書從客觀上規(guī)范者護(hù)理人員的操作和行為，同時(shí)也是具有法律效力的醫(yī)療文書。另一方面還具有護(hù)理科研學(xué)術(shù)價(jià)值，利于提升護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)地位[3]。影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵因素是人[4]，即護(hù)理人員個(gè)人的責(zé)任心、敬業(yè)精神和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。持續(xù)性的護(hù)理文書督查，能保證護(hù)理文書質(zhì)量改進(jìn)的連續(xù)性，督促并強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心。同時(shí)幫助護(hù)理管理者及時(shí)、全面、連續(xù)掌握護(hù)理文書書寫中存在的缺陷和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理文書質(zhì)量控制小組“月督查”管理模式的應(yīng)用效果明顯，能明顯提高護(hù)理文書質(zhì)量，達(dá)到協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)管理、改善本科室護(hù)理文書質(zhì)量的目標(biāo)。

醫(yī)療質(zhì)量管理信息化和數(shù)字化是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)，而我國(guó)電子護(hù)理文書計(jì)算機(jī)自動(dòng)監(jiān)控仍處于探索階段。在接下來(lái)的工作中，護(hù)理文書質(zhì)量控制小組將結(jié)合本院的具體情況，在實(shí)踐和實(shí)際中摸索電子護(hù)理文書后臺(tái)自動(dòng)監(jiān)測(cè)與質(zhì)控小組持續(xù)循環(huán)的總結(jié)、整改和督查模式的最佳結(jié)合方案。

[1]董玉梅.從“舉證責(zé)任倒置”談護(hù)理記錄的重要性[J].護(hù)理管理雜志，2003，3（1）：42-43.

[2]徐小群.微信平臺(tái)對(duì)提升手術(shù)室低年資護(hù)士護(hù)理水平的效果分析[J].醫(yī)院管理論壇，2016，33（9）：52-54.

[3]張萍，夏黎瑤，桂筱玲.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中護(hù)理文書的依法規(guī)范管理[J].護(hù)理管理雜志，2014,14（3）：227-228.

[4]崔東偉，蘇銳，楊人懿.實(shí)施四級(jí)自控管理體系 提高護(hù)理文書質(zhì)量[J].西南軍醫(yī)，2011,13（5）：925-926.