茹清靜教授治療非酒精性脂肪肝病臨床經(jīng)驗(yàn)

呂兆鎰　張?jiān)缕健∪闱屐o

[摘要] 通過(guò)整理茹清靜教授對(duì)非酒精性脂肪肝病的病機(jī)、病理演變特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)及遣方用藥等方面，探討茹教授的學(xué)術(shù)思想及診治經(jīng)驗(yàn)。茹教授提出，非酒精性脂肪肝證候多屬本虛標(biāo)實(shí)，病位雖在肝，卻與脾胃密切相關(guān)，治療時(shí)當(dāng)以健脾運(yùn)脾，疏理肝氣為大法，輔以利濕、化痰、活血等治法祛已成之邪，以求標(biāo)本兼治。

[關(guān)鍵詞] 非酒精性脂肪肝；茹清靜；中醫(yī)藥；臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）10-0139-04

Clinical experience of professor Ru Qingjing in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease

LV Zhaoyi1，2 ZHANG Yueping2 RU Qingjing2

1.The Second Clinical Medicine College， Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China； 2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] We discussed the academic thoughts and treatment experience of Professor Ru Qingjing， through the study of his understanding of pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease and pathological evolution， and the prescription use. Professor Ru put forward that non-alcoholic fatty liver syndrome is mostly asthenia in origin and sthenia in superficiality. Although the disease is located in the liver， it is closely related to the spleen and stomach. The major method of treatment should be tonifying and activating spleen， liver-qi regulation， supplemented by removing dampness， reducing phlegm and invigorating the circulation of blood， in order to treat both manifestation and root cause of disease.

[Key words] Non-alcoholic fatty liver； Ru Qingjing； Traditional Chinese medicine； Clinical experience

非酒精性脂肪肝?。╪on-alcoholic fatter liver disease，NAFLD）是一種除外酒精及其他明確的肝損害因素所致，以脂肪在肝細(xì)胞異位沉積為主要特征的臨床病理綜合征，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎，及其相關(guān)的脂肪性肝纖維化、肝硬化及肝細(xì)胞癌[1]。NAFLD無(wú)對(duì)應(yīng)的中醫(yī)專(zhuān)屬病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“脅痛”、“肝癖”、“積聚”、“肥氣”等范疇[2]，其病因主要是過(guò)食肥甘厚味和缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉[3]。21世紀(jì)隨著人們生活水平提高和生活方式改變，NAFLD已成為全球重要的公共健康問(wèn)題，且發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)。

茹教授系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，首批浙江省省級(jí)青年名中醫(yī)，從事肝病及脾胃病臨床研究近30載，在診治非酒精性脂肪肝病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，余有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療非酒精性脂肪肝病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為脂肪即膏脂，為水谷入胃受中焦脾胃之氣所化生而成，是人體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其正常代謝有賴(lài)于中焦脾胃的健運(yùn)，在其他臟腑共同作用下輸布充養(yǎng)周身。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。無(wú)論是先天稟賦不足，脾胃素虛，難化水谷，體內(nèi)易生痰濕，像《石室秘錄》中記載：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能化，故痰生之”，抑或是后天失養(yǎng)，恣食肥甘厚膩之品，勞逸失常等原因致脾失健運(yùn)，清氣不升，濁陰難降，水谷精微不化，均會(huì)導(dǎo)致膏脂的代謝失常，加之情志不遂，肝氣郁滯，遂木乘脾土，致使痰濕、膏脂聚于肝脈，從而釀生脂肪肝。即NAFLD病位雖在肝，脾虛才是發(fā)病的根本原因，如《景岳全書(shū)》中所言：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！彪S著疾病發(fā)展，脾氣越虛，肝郁越甚，氣血運(yùn)行不暢，則致氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，病勢(shì)纏綿難愈。據(jù)此茹教授提出NAFLD治療上應(yīng)重視健運(yùn)脾胃，疏理肝氣以治本虛，輔以利濕、化痰、活血以治標(biāo)實(shí)。

2 治則治法

2.1健脾運(yùn)脾

《金匱要略》開(kāi)篇即云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。又如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所主張：“欲治肝病，原當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚以聽(tīng)肝木自理。”均證實(shí)了NAFLD治療過(guò)程中必須重視健運(yùn)脾胃這一環(huán)節(jié)。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，肝體得以充養(yǎng)，痰濕膏脂得以運(yùn)化。茹教授臨證多以四君子湯為基礎(chǔ)方實(shí)脾氣，作為健脾益氣第一方，方中人參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；臣以苦溫白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著；使以炙甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之功。研究表明四君子湯具有調(diào)節(jié)胃腸功能及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等藥理作用[4]，還能夠有效促進(jìn)非酒精性脂肪肝細(xì)胞的增殖并抑制其凋亡[5]。根據(jù)患者證候特點(diǎn)的差異，還可化裁為香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等，近年研究表明香砂六君子湯和參苓白術(shù)散能夠降血脂、改善肝功能，治療NAFLD可取得較好的臨床療效[6-8]。茹教授還認(rèn)為治脾在運(yùn)不在補(bǔ)，由于脂濁困遏脾氣，致脾陽(yáng)不振，還應(yīng)用藿香、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)、石菖蒲等芳香開(kāi)竅之味燥濕醒脾，振奮脾陽(yáng)，待脾胃健運(yùn)有權(quán)，土旺則肝木不能克，正如《景岳全書(shū)》中所說(shuō)：“肝邪之見(jiàn)，本由脾胃之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患”。

2.2 疏理肝氣

肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，可條暢一身之氣機(jī)、助脾胃運(yùn)化及調(diào)暢情志，《血證論.臟腑病機(jī)論》曾提到：“木之性于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”如肝失疏泄則會(huì)致氣機(jī)升降失調(diào)，影響脾胃運(yùn)化水谷，精微不能輸布，化為痰濕膏脂聚于肝脈而成本病。近年來(lái)研究表明當(dāng)今社會(huì)高壓狀態(tài)所致的慢性心理應(yīng)激與NAFLD的發(fā)病存在著密切的相關(guān)性，這為NAFLD肝氣郁結(jié)的病機(jī)提供了充分的科學(xué)依據(jù)，因此治療過(guò)程中還應(yīng)重視條達(dá)肝氣[9]。茹教授遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，常以柴胡疏肝散或小柴胡湯為主方，柴胡疏肝散為疏肝解郁的常用方劑，方中柴胡功善疏肝解郁，為君藥；香附理氣疏肝，川芎活血行氣，二藥共為臣藥，助柴胡解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效；陳皮、枳殼理氣行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥相合，共奏疏肝行氣，活血止痛之功。近年來(lái)柴胡疏肝散被廣泛應(yīng)用于NAFLD的治療，療效確切且安全[10]。根據(jù)辨證特點(diǎn)，脅痛甚者加金鈴子散、青皮、郁金助行氣活血之力，肝郁化火熱象明顯者可加山梔、黃芩泄熱，待肝氣得舒，木平則土不受克。小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽(yáng)的代表方劑，本方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透解邪熱，疏泄氣機(jī)，為君藥；黃芩苦寒，清泄邪熱，為臣藥；半夏、生姜和胃降逆；由于正氣本虛，佐以人參、大棗扶助正氣，抵抗病邪；炙甘草助人參、大棗扶正，且能調(diào)和諸藥，為使藥。且現(xiàn)代研究表明小柴胡湯具有保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝損傷及抑制肝纖維化等作用[11]，能夠有效改善NAFLD患者的肝功能，降低血脂水平[12]。

2.3 利濕、祛痰、化瘀

茹教授認(rèn)為本病的病理過(guò)程為脾虛肝郁所致痰濕內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，由氣及血，日久化瘀，而痰濕、血瘀這些病理產(chǎn)物反過(guò)來(lái)又能作為病因影響肝脾功能，形成惡性循環(huán)。待瘀血形成，痹阻肝脈，脈絡(luò)失和，終成血瘀型重度脂肪肝、肝硬化、肝癌等，導(dǎo)致病史纏綿，日久不愈[13]。所以健運(yùn)脾胃，疏理肝氣的同時(shí)，還應(yīng)該佐以利濕、祛痰、化瘀法防止邪成，或給已成之邪以出路，如此標(biāo)本兼顧，可有效延緩或防止疾病的進(jìn)展。茹教授常用半夏、陳皮祛已生之痰濕，桃紅四物湯活血化瘀。半夏和陳皮是二陳湯中燥濕化痰的基本結(jié)構(gòu)，其中半夏豁痰燥濕，陳皮消痰利氣，體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之意。石磊等[14]探討了二陳湯組方中法半夏、陳皮君臣二藥治療NAFLD的機(jī)制，證實(shí)了半夏及陳皮作為二陳湯的君臣兩藥在NAFLD的治療過(guò)程中分別發(fā)揮了恢復(fù)線(xiàn)粒體能量代謝和降低NAFLD氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，且二藥合用可發(fā)揮協(xié)同增效作用。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯（當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍）加上桃仁、紅花組成，是活血化瘀的經(jīng)典方劑之一，具有化瘀而生新，祛邪不傷正的特點(diǎn)。研究表明桃紅四物湯能夠改善血液的流動(dòng)性[15]，具有抑制炎癥反應(yīng)、改善血脂代謝等作用[16]。且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明二陳湯與桃紅四物湯合用能夠調(diào)節(jié)NAFLD大鼠的血脂水平，改善肝細(xì)胞的病理變化，可以用于防治NAFLD[17]。

2.4 健康教育

研究表明NAFLD的發(fā)病率與體重指數(shù)增高呈正相關(guān)[18]，這與中醫(yī)學(xué)的痰濕體質(zhì)密切相關(guān)，通過(guò)改變膳食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣來(lái)調(diào)整這種體質(zhì)狀態(tài)，也是預(yù)防和治療NAFLD的有效措施之一[19-21]。茹教授認(rèn)為NAFLD患者缺少對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的了解，依從性差也是治療過(guò)程中的一大難點(diǎn)，因此應(yīng)重視對(duì)患者的健康宣教，引導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)減輕體重，規(guī)律作息時(shí)間，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，三餐以高蛋白、低脂肪、適量糖分飲食為主，控制熱量攝入，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行以有氧運(yùn)動(dòng)為主的體育鍛煉。

3 驗(yàn)案舉隅

案例一：某患，男，51歲，2017年7月12日初診，主訴：右側(cè)脅肋部刺痛3個(gè)月。癥見(jiàn)：患者形體肥胖，平素嗜食肥甘厚膩之物，喜靜少動(dòng)，10年前體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，近3個(gè)月來(lái)常感右側(cè)脅肋部刺痛不適，痛處不移，伴脘腹脹滿(mǎn)，善太息，神疲乏力，口干口苦，納眠可，大便溏滯不爽，小便稍赤，舌質(zhì)黯苔白膩，舌背有瘀點(diǎn)，左脈弦滑，右脈細(xì)滑。輔助檢查：GGT：74 U/L，TC：2.12 mmol/L，TG：3.56 mmol/L，LDL：3.56。肝膽胰脾B超提示：重度脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛 脾虛肝郁，痰瘀互結(jié)證。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。處方：炒柴胡15 g，蒼術(shù)8 g，黃柏6 g，陳皮10 g，茯苓12 g，生地30 g，生葛根30 g，川芎10 g，白芍12 g，桃仁12 g，紅花6 g，山楂30 g，決明子10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，絞股藍(lán)30 g，枸杞12 g，石斛12 g。7劑，日1劑，水煎服。

二診（2017年7月19日）：服藥后患者自覺(jué)脅痛減輕，口中已和，小便利，復(fù)查脈象較初診偏滑，原方去黃柏、決明子，加姜半夏6 g，石菖蒲5 g。7劑，日1劑，水煎服。

三診（2017年8月15日）：患者諸癥悉減，舌質(zhì)稍黯，苔薄白根部稍膩，脈弦細(xì)，原方去桃仁、紅花，加淮山藥20 g。繼服7劑。后在原方基礎(chǔ)上加減，囑患者清淡飲食，控制熱量攝入，暢情志，適當(dāng)參加體育鍛煉，如此鞏固治療3月后，復(fù)查肝膽胰脾B超：輕度脂肪肝，肝功能、血脂已基本正常。

按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味，勞逸失衡，“飲食自倍，腸胃乃傷”，損傷脾氣后，脾失健運(yùn)，清濁不分，釀生痰濕，加之平素工作壓力大，情志不暢，土壅木郁，因此出現(xiàn)神疲乏力，脘腹脹滿(mǎn)，善太息等證候，肝郁脾虛日久，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)于肝脈而成本病。原方柴胡功善疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；蒼術(shù)、茯苓、陳皮燥濕健脾，以杜生痰之源；川芎、桃仁、紅花、山楂行氣活血，祛瘀生新；荷葉、澤瀉導(dǎo)濕邪從小便出，且現(xiàn)代藥理表明荷葉和澤瀉均具有降血脂、抑制肝脂質(zhì)沉積等作用，有良好的抗NAFLD潛能[22，23]；患者病程較長(zhǎng)，痰瘀互結(jié)日久，化熱傷陰，故加入黃柏、生地、石斛、葛根等清熱養(yǎng)陰生津，又能防止柴胡行氣傷陰之弊，乙癸同源，肝病日久恐累及腎，故酌加枸杞補(bǔ)益肝腎，結(jié)合現(xiàn)代藥理，決明子、絞股藍(lán)具有降低血糖、血脂水平的作用，用于治療NAFLD安全有效[24，25]，故酌加決明子、絞股藍(lán)以改善肝臟脂質(zhì)代謝。復(fù)診熱象已不顯，查脈象偏滑，提示痰濕較盛，故減黃柏，加姜半夏、石菖蒲燥濕化痰。三診悉癥已除，血瘀得化，故減桃仁、紅花，查脈弦細(xì)，故加入淮山藥培補(bǔ)脾土。本案茹教授辯證精準(zhǔn)，用藥緊扣病機(jī)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，再結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)理，患者的臨床癥狀及病理表現(xiàn)都得到明顯改善。

案例二：某患，男，29歲，職員，2017年9月29日初診，主訴：乏力1個(gè)月余。癥見(jiàn)：患者自幼形體肥胖，喜食肉食、黃油等物，近1個(gè)月余感乏力，不耐勞，納呆腹脹，食后脹甚，腰酸不能久坐，大便稀溏，日行1次，小便利，舌質(zhì)紅稍黯，脈弦滑。既往：高血壓病，高血脂癥，高尿酸血癥。輔助檢查：ALT：80 U/L，AST：50 U/L，甘油三酯3.78 mmol/L，血尿酸：534 μmol/L。腹部B超提示中重度脂肪肝。診斷：西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝癖 肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜疏肝健脾，清熱利濕。處方：海藻20 g，昆布20 g，炒柴胡15 g，竹瀝半夏10 g，茯苓15 g，陳皮20 g，澤瀉12 g，土茯苓30 g，生米仁30 g，生山楂30 g，荷葉10 g，炒萊菔子15 g，麩蒼術(shù)12 g，生地30 g，炒丹參20 g，車(chē)前草30 g，綿萆薢30 g，枸杞10 g。7劑，日1劑，水煎服。囑患者節(jié)制飲食，晚餐可以素食為主，適當(dāng)減輕體重。

二診（2017年10月9日）：服藥后患者感腸胃已舒，大便稍干，原方減車(chē)前草，加大黃炭，繼服7劑。

三診（2017年10月16日）：體重較初診減輕4斤。原方基礎(chǔ)上加減，繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月，患者自訴已無(wú)明顯不適癥狀，復(fù)查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶已正常范圍，甘油三酯較前下降。囑患者可山楂、荷葉代茶飲，繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，注意保護(hù)關(guān)節(jié)，爭(zhēng)取體重指數(shù)減至正常范圍內(nèi)。

按：患者青年男性，自幼時(shí)形體肥胖，葉天士曾云：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽(yáng)虛之體，惟多痰多濕”，已為本病提供了易感因素，加上平素養(yǎng)尊處優(yōu)，喜食肥甘厚味，體育鍛煉少，脾運(yùn)不及，肝木乘之，疏泄失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱而成本病。原方以二陳湯為基礎(chǔ)方加減而成，半夏燥濕化痰，和胃降逆，陳皮理氣行滯，為本方燥濕化痰基本結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順痰自消之理，柴胡為疏肝解郁要藥，茯苓、蒼術(shù)健脾除濕，杜生痰之源，萊菔子寬中除脹，澤瀉、米仁、荷葉等清熱利濕，通利小便，給濕邪以出路，患者痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久，氣血運(yùn)行不暢，恐成血瘀，故酌加丹參、山楂活血化瘀。且現(xiàn)代研究表明，海藻、昆布、山楂、荷葉、丹參等均具有降低血脂的作用，是治療NAFLD的常用藥[26-28]。諸藥共奏疏肝健脾，清熱利濕之效。

茹教授崇尚李東垣“脾胃為本”的理論，認(rèn)為NAFLD辯證施治當(dāng)以脾胃為中心立論，肝從脾治。筆者跟隨茹教授臨證學(xué)習(xí)2年余，深刻體會(huì)到了NAFLD本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)，治病要求于本，治療過(guò)程中必須重視脾胃，并且在重視未病先防，已病防變的同時(shí)，還要兼顧患者的體質(zhì)，治療方法要因人、因證而異。茹教授對(duì)NAFLD的這種治療方法多取得了良好的臨床療效，并形成了鮮明的用藥特色。

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（收稿日期：2017-12-05）