心電圖診斷心力衰竭“掉頭”現(xiàn)象的拓展研究

賈衛(wèi)濱 肖印武

我們?cè)ㄟ^對(duì)實(shí)例心電圖圖譜的觀察研究[1-2]，初步證明了心電圖“掉頭”現(xiàn)象與心力衰竭存在密切關(guān)聯(lián)。本研究借助心電圖“掉頭”，及“掉頭延遲”“掉頭遲鈍”等現(xiàn)象[1-2]，對(duì)8例患者心電圖診斷心力衰竭的價(jià)值，進(jìn)行深入研究，旨在引起大家對(duì)此類新概念心電現(xiàn)象的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年11月至2017年1月經(jīng)我院心內(nèi)科收治的胸悶、氣喘癥狀8例患者的心電圖圖譜。

1.2 方法

氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)測(cè)定：NT-proBNP監(jiān)測(cè)應(yīng)用固相免疫層析法試劑盒睿捷?,試劑為上海貝西生物科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)YZB/滬5838-40-2012；測(cè)定機(jī)器為美國(guó)Nano-DiTech公司生產(chǎn)的機(jī)型Nano-Checker710。心臟超聲：美國(guó)GE公司生產(chǎn)LOGIQ 7型超聲儀。對(duì)選擇的病例住院期間至少描記兩次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖電極按標(biāo)準(zhǔn)位置規(guī)范安放，患者體位保持平臥位。結(jié)合NT-proBNP及心臟超聲結(jié)果觀察心電圖變化。

2 結(jié)果

心電圖“掉頭” 現(xiàn)象判斷心力衰竭存在的可靠性如何？初步研究認(rèn)為，心電圖對(duì)于診斷心力衰竭的價(jià)值是肯定的[1-2]。新的心電圖圖譜表明心電圖“掉頭”現(xiàn)象對(duì)于判斷心力衰竭存在較高的可靠性。詳細(xì)的心電圖變化見下文病例圖譜及探討。

2.1 心電圖“掉頭”現(xiàn)象對(duì)于判斷心力衰竭的價(jià)值

例1：患者男，69歲，高血壓病史10年，糖尿病2年。因胸悶、心悸伴上腹痛6 h于2017年1月1日入住心內(nèi)科。入院查體：雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，雙下肢輕度水腫；輔助檢查：血白細(xì)胞11.1×109/L。血NT-proBNP 1659.07 pg/mL。血糖11.54 mmol/L。肌鈣蛋白I<0.1 ng/mL。D-二聚體3.47 μg/mL。心臟超聲：左心房(LA)38 mm，左心室(LV)47 mm，右心室(RV)19 mm，右心房(RA)43 mm×48 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)68%。提示：左心房增大，右房輕度增大，多瓣膜反流，心包積液，雙側(cè)胸腔積液。心電圖：提示大致正常心電圖(圖1A)。給予抽取胸腔積液及對(duì)癥治療等；1月11日胸悶、氣喘加重，不能平臥，轉(zhuǎn)入ICU。動(dòng)脈血?dú)夥治觯海憾趸挤謮?PaCO2) 48.9 mmHg，血氧分壓(PaO2) 67.5 mmHg，血氧飽和度(SaO2) 91.1%。復(fù)查血NT-proBNP 20 400 pg/mL。復(fù)查心電圖：心房顫動(dòng)。V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，主波V6導(dǎo)聯(lián)掉頭(圖1B)。經(jīng)給予控制感染、糾正心力衰竭及機(jī)械輔助呼吸等治療5 d，胸悶、氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)；于2017年1月16日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療：復(fù)查血NT-proBNP 16 900 pg/mL。心電圖：心房顫動(dòng)。V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V3導(dǎo)聯(lián)呈RS型雙向波，“掉頭”消失 (圖1C)。1月16日行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查肺動(dòng)脈內(nèi)未見血栓影，雙側(cè)肺炎，心包積液，雙側(cè)胸腔積液。

出院診斷：雙側(cè)肺炎，雙側(cè)胸腔積液，呼吸功能不全(Ⅱ型)；冠心病(？)，持續(xù)性心房顫動(dòng)，心包積液，心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))；糖尿病2型。

例2：患者女，89歲。主因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘三個(gè)月，加重2 d于2016年12月18日入院。高血壓病史40余年,腦梗死病史10年；入院后血壓180/120 mmHg，雙下肢輕度水腫。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。左下肢肌力0級(jí)。檢測(cè)血D-二聚體1.93 μg/mL。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO228 mmHg，PaO278.1 mmHg，SaO296.9%。血NT-proBNP 1626.69 pg/mL。心臟超聲提示LV 42 mm，左室后壁厚度(LVPWD)11 mm，LA 40 mm，RV 21 mm，LVEF 66%，肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)估測(cè)值為55 mmHg。心臟超聲診斷：左心房增大，多瓣膜返流，肺高壓。行胸部CT檢查：雙側(cè)肺炎并肺氣腫，雙側(cè)胸腔積液。心電圖：V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈R型，主波V5導(dǎo)聯(lián)掉頭(圖2A)；經(jīng)控制感染及對(duì)癥治療3 d，胸悶、氣喘好轉(zhuǎn)。復(fù)查心電圖：V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，主波V4導(dǎo)聯(lián)掉頭(圖2B)。

出院診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，雙側(cè)肺炎，雙側(cè)胸腔積液，呼吸功能不全(Ⅰ型)；高血壓病3級(jí)；全心衰竭，肺高壓；腦梗死后遺癥。

全心衰竭(HFpEF)患者，A：V1～V4導(dǎo)聯(lián)rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈R型，主波V5掉頭；B：V1～V3導(dǎo)聯(lián)

例3： 患者女，83歲,高血壓病史20年。主因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘10余年，加重3 d于2017年1月21日入院；門診心電圖：V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，主波V4導(dǎo)聯(lián)掉頭(圖3A)。入院后血壓160/90 mmHg，檢測(cè)血D-二聚體2.11 μg/mL。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO250.4 mmHg，PaO259.7 mmHg，SaO290.7%。血NT-proBNP 2190.36 pg/mL。心臟超聲LV 41 mm，LVPWD 9 mm， LA 32 mm，RV 19 mm，LVEF 66%。提示：心臟結(jié)構(gòu)正常，舒張功能減退。行CTPA檢查提示：肺動(dòng)脈未見明顯異常，肺氣腫；經(jīng)控制感染及對(duì)癥治療,癥狀改善。復(fù)查心電圖：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，V3導(dǎo)聯(lián)呈RS型雙向波，“掉頭”消失(圖3B)。

出院診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，呼吸功能不全(Ⅱ型)；高血壓病2級(jí)；心力衰竭(左)。例4：患者女，71歲,糖尿病病史1年。主因反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛6年，加重7 d于2016年10月31日入院；患者入院前后并無明顯氣喘癥狀。入院后檢測(cè)血NT-proBNP 126.5 pg/mL，血肌鈣蛋白0.24 ng/mL，心肌酶正常。心臟超聲LV 53 mm，LVEF 35%。門診心電圖：V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，TV1～TV6倒置、雙向，V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，主波V5導(dǎo)聯(lián)掉頭(圖4A)；經(jīng)改善心肌缺血等治療3 d，復(fù)查心電圖：V4導(dǎo)聯(lián)QS型消失，由QS型變化為Rs型，QRS波群挫折，主波V4導(dǎo)聯(lián)掉頭(圖4B)。

出院診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)(NYHA分級(jí))。

2.2 r波遞增不良新概念在臨床實(shí)例中的應(yīng)用

根據(jù)r波遞增不良新概念，對(duì)心電圖出現(xiàn)極度順鐘向轉(zhuǎn)位應(yīng)有何新的理解？如何根據(jù)不同原因的順鐘向轉(zhuǎn)位心電圖變化,對(duì)不同類型的心力衰竭作出恰當(dāng)?shù)脑\斷及鑒別診斷？

左心衰患者，A：V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4 導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，主波V4掉頭；B：V1、V2

無癥狀心力衰竭患者，A：V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，TV1～TV6

下面4個(gè)病例提供的4組心電圖有助于加深對(duì)極度順鐘向轉(zhuǎn)位(本研究?jī)H限V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型這種情況)的認(rèn)識(shí)。4例患者在診治過程中心電圖都出現(xiàn)了極度順鐘向轉(zhuǎn)位：V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS(含QS)型。

例5：患者女，67歲，糖尿病病史6年，冠心病病史10年。因反復(fù)胸悶、氣喘7 d，加重1 d于2017年1月12日入院；入院查體：脈搏101次/min，呼吸29次/min?？陕劶案蓾裥詥?，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血糖14.29 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO232.8 mmHg，PaO262.3 mmHg，SaO293%。檢測(cè)血NT-proBNP 5970 pg/mL。心臟超聲LA 41 mm，LV 57 mm，RV 21 mm，RA 33 mm×42 mm，LVEF 33%， sPAP估測(cè)值46 mmHg。提示：左心房、左心室均擴(kuò)大，左心功能降低，肺高壓，雙側(cè)胸腔積液。心電圖：完全性左束支阻滯(CLBBB)，V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(多<0.6 mV)：“掉頭失敗”(圖5A)；經(jīng)給予控制感染、控制血糖、糾正心力衰竭等治療9 d，胸悶、氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血NT-proBNP 1904 pg/mL。復(fù)查心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓狀況改善，V1～V5導(dǎo)聯(lián)rS波，主波V6導(dǎo)聯(lián)掉頭，V6導(dǎo)聯(lián)電壓較低：“掉頭延遲”“掉頭遲鈍”(圖5B)。

出院診斷：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))，CLBBB；呼吸功能不全(Ⅰ型)；糖尿病2型。

全心衰竭患者,A：完全性左束支阻滯，V1～V6 導(dǎo)聯(lián)呈rS型，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS

例6：患者女，67歲，COPD病史10年，高血壓病史20年。因反復(fù)胸悶、氣喘20年，加重1 d于2016年4月29日入住心內(nèi)科。入院查體：脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音,心律絕對(duì)不齊，雙下肢輕度水腫；輔助檢查：血白細(xì)胞 6.35×109/L。血清鈉、氯降低,血NT-proBNP 832.2 pg/mL。肌鈣蛋白I<0.1 ng/mL。心電圖：心房顫動(dòng)，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(<0.6 mV)，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈雙向RS型，沒有“掉頭”現(xiàn)象(圖6A)。給予改善心肺功能、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂等治療；5月4日胸悶、氣喘加重，不能平臥，而轉(zhuǎn)入ICU，復(fù)查血白細(xì)胞13.48×109/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO283.4 mmHg， PaO262.3 mmHg，SaO284.5%。檢測(cè)血NT-proBNP>9000 pg/mL。超聲心動(dòng)圖LVEF 67%。提示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左房增大，左心室輕度增大，雙側(cè)胸腔積液。復(fù)查心電圖： V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(<0.6 mV)：“掉頭失敗”(圖6B)。患者先后出現(xiàn)間歇性心室預(yù)激A型(圖6C)。經(jīng)給予控制感染、糾正心力衰竭及機(jī)械輔助呼吸等治療8 d，胸悶、氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2016年5月10日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療。復(fù)查血NT-proBNP(1353.9 pg/mL)。心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓狀況改善，V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，主波V6導(dǎo)聯(lián)掉頭，V6導(dǎo)聯(lián)電壓較低：“掉頭遲鈍”(圖6D)。

出院診斷：COPD(急性加重期)，呼吸功能不全(Ⅱ型)；冠心病，心房顫動(dòng)，全心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))，間歇性心室預(yù)激(A型)；雙側(cè)胸腔積液。

全心衰竭患者,A：心房顫動(dòng)，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(<0.6 mV)，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)呈雙向RS型，沒有“掉頭”現(xiàn)象；B：V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，極度順鐘向轉(zhuǎn)位：“掉頭失敗”；C：出現(xiàn)間歇性心室預(yù)激A型；D：V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈rS型，主波V6導(dǎo)聯(lián)掉頭，V6導(dǎo)聯(lián)電壓較低，“掉頭遲鈍”

圖6病例6心電圖

Fig.6ECGofCase6

例7：患者女，66歲，高血壓病史10年。因間斷性發(fā)作胸悶、氣喘2個(gè)月，加重1個(gè)月于2016年12月20日入院。入院查體：血壓130/100 mmHg。雙側(cè)頸靜脈怒張，可聞及濕性啰音,雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血NT-proBNP 3140.73 pg/mL。超聲心動(dòng)圖：LA 40 mm，LV 39 mm，RV 20 mm，LVPWD 15 mm，LVEF 40%，sPAP估測(cè)值為66 mmHg。提示：左房增大，左室壁向心性肥厚，左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，肺高壓，左室收縮功能降低。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，“掉頭失敗”，提示極度順鐘向轉(zhuǎn)位(圖7)；經(jīng)給予糾正心力衰竭等治療7 d，自覺胸悶、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，但檢測(cè)血NT-proBNP水平仍高(3578.61 pg/mL)。住院期間多次描記心電圖均呈現(xiàn)“掉頭失敗”，無明顯變化。

出院診斷：冠心病，陳舊性前壁、下壁心肌梗死，原發(fā)性高血壓，高血壓心臟病，肺高壓，全心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))。

難治性心力衰竭、全心衰竭患者：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1～V4 導(dǎo)聯(lián)

例8：患者女，74歲,COPD，肺高壓，肺源性心臟病，右心衰竭。入院檢查：超聲心動(dòng)圖：LA 24 mm，RV 35 mm，LV 36 mm，LVEF 63%，sPAP估測(cè)值為53 mmHg，右心增大；X線片提示慢性支氣管炎、肺氣腫；血NT-proBNP 1418.8 pg/mL；心電圖：電軸右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6均以負(fù)向波為主，呈QS型和rS型，沒有“掉頭”現(xiàn)象(圖8)。經(jīng)控制感染及對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，于入院后第3日復(fù)查心電圖未發(fā)現(xiàn)變化。

肺心病右心衰竭患者：電軸右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6均以負(fù)向波為主，呈QS型和rS型，沒有“掉頭”現(xiàn)象

圖8病例8心電圖

Fig.8ECGofCase8

3 討論

例1患者入院初期雖然存在心力衰竭，但不是嚴(yán)重階段，心電圖并未體現(xiàn)“掉頭”。隨著心力衰竭及呼吸衰竭加重，出現(xiàn)端坐呼吸，心電圖逐漸演變?yōu)榈湫偷摹暗纛^”現(xiàn)象，經(jīng)改善心功能、控制感染、機(jī)械輔助呼吸等治療，心力衰竭好轉(zhuǎn)，心電圖“掉頭”再度消失?；颊咦笮姆吭龃?，右房輕度增大，符合射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

例2患者沒有明確器質(zhì)性心臟病史，但由于處于COPD急性加重期，感染等因素累及左心室，誘發(fā)左心功能不全，雖然左心室內(nèi)徑及LVEF正常，但心電圖仍清晰表達(dá)出了左心功能受累時(shí)的真實(shí)心電圖變化：掉頭?；颊咦笮姆繑U(kuò)大，符合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

例3患者沒有器質(zhì)性心臟病史，但由于處于COPD急性加重期，感染導(dǎo)致心肌受損,累及左室壁誘發(fā)左心功能不全，心電圖明顯提示“掉頭”。例3心臟結(jié)構(gòu)正常，舒張功能減退。該患者符合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

例4患者具有冠心病病史，心臟超聲心動(dòng)圖提示LVEF下降，無明顯心力衰竭癥狀，檢測(cè)血NT-proBNP正常。心電圖仍體現(xiàn)了“掉頭”現(xiàn)象。提示“掉頭”現(xiàn)象不但可以體現(xiàn)慢性心力衰竭急性期的加重，而且對(duì)于無癥狀心衰、慢性心力衰竭穩(wěn)定期心肌儲(chǔ)備功能不良(LVEF下降，BNP不高)也具有良好的提示作用。

通過對(duì)以上4個(gè)病例的分析，結(jié)合文獻(xiàn)[1]、[2]，我們認(rèn)為：心電圖“掉頭”現(xiàn)象可以作為判斷心力衰竭或心肌儲(chǔ)備功能減退重要的心電圖依據(jù)。通過臨床觀察，大多數(shù)情況下只要心電圖出現(xiàn)“掉頭”，即存在心力衰竭，或心肌儲(chǔ)備功能減退(LVEF下降，BNP正常，即無癥狀心力衰竭)，對(duì)于部分HFpEF含新發(fā)急性心力衰竭的診斷也具有提示作用(例1、例2、例3及例6)。不過臨床發(fā)現(xiàn)部分急性心肌梗死、伴有感染的嚴(yán)重急性冠脈綜合征符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的心電圖卻沒有“掉頭”。這部分心力衰竭通常有一個(gè)共同特點(diǎn)——LVEF正常，即只要發(fā)現(xiàn)心電圖“掉頭”，患者或者處于慢性心力衰竭急性發(fā)作期，或者處于穩(wěn)定期，或者屬于部分HFpEF含新發(fā)急性心力衰竭，多數(shù)情況提示慢性心力衰竭急性發(fā)作，具體還需結(jié)合臨床癥狀、心臟超聲及血檢BNP水平作綜合評(píng)估。沒有“掉頭”，心力衰竭依然可以存在，多為部分HFpEF含新發(fā)急性心力衰竭、右心衰竭等。

需要關(guān)注的一個(gè)命題：COPD急性加重期可以繼發(fā)左心衰竭，是否成立？對(duì)此觀點(diǎn)存在分歧[4]。本研究發(fā)現(xiàn)：COPD急性加重期伴有胸悶氣喘時(shí)，心電圖呈現(xiàn)“掉頭”，且血檢NT-proBNP水平升高(例2、例3)，而且我們?cè)谂R床上觀察到不少COPD患者存在這種情況，提示COPD急性加重期可以繼發(fā)左心衰竭。借助r波遞增不良新概念，心電圖提供的證據(jù)支持這個(gè)命題成立具有合理性；那么，COPD急性加重期血檢NT-proBNP水平升高是否與發(fā)生右心衰竭有關(guān)？按照COPD繼發(fā)左心衰的機(jī)制，及COPD本身就存在右心負(fù)荷加重的病理生理機(jī)制，答案應(yīng)該是肯定的。實(shí)際上，如果存在全心衰竭的病理生理機(jī)制，左心衰與全心衰的心電圖表現(xiàn)本身就具有重疊性[1-2]。當(dāng)較嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生時(shí)，甚至可以表達(dá)全心衰竭強(qiáng)有力的心電圖證據(jù)——“掉頭失敗”“掉頭遲鈍”(例6)。

例5～例8這4組心電圖圖譜中的圖5A、圖6B、圖7、圖8胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6均呈rS(含QS)型，呈極度順鐘向轉(zhuǎn)位，雖心電圖表現(xiàn)相似，但性質(zhì)完全不同。這種極度順鐘向轉(zhuǎn)位，多提示可能存在右室肥大。本研究借助新的心電圖理論，嘗試對(duì)此作出不同意義的解釋。

例5：綜合患者多項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)表現(xiàn)，診斷全心衰竭成立。心電圖：CLBBB，V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(<0.6 mV)：“掉頭失敗”(圖5A)。復(fù)查心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓狀況改善，V1～V5導(dǎo)聯(lián)rS型，主波V6掉頭，V6電壓較低：“掉頭延遲”“掉頭遲鈍”(圖5B)。提示：CLBBB伴“掉頭延遲”“掉頭遲鈍”或“掉頭失敗”都符合順鐘向轉(zhuǎn)位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而CLBBB伴“掉頭失敗”屬于極度順鐘向轉(zhuǎn)位。

圖5提示：① 左束支阻滯(LBBB)伴“掉頭延遲”“掉頭遲鈍”或“掉頭失敗”，提示全心衰竭的存在的可能[1-2]；② LBBB伴“掉頭失敗”這種情況極度順鐘向轉(zhuǎn)位提示患者處于全心衰竭的最嚴(yán)重階段。若同時(shí)伴肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(<0.6 mV)，可以作為判斷嚴(yán)重全心衰竭的重要心電圖依據(jù)。

例6：病情復(fù)雜。入院心電圖不符合“掉頭現(xiàn)象”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2](圖6 A)，而且血NT-proBNP不很高，LVEF 67%，不支持嚴(yán)重心力衰竭的診斷；但是隨后幾天患者病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭癥狀，血NT-proBNP水平迅速升高。心電圖也發(fā)生了變化：V1～V6導(dǎo)聯(lián)rS型，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓(<0.6 mV)，“掉頭失敗”(圖6B)。我們?cè)岢鯷1-2]“掉頭失敗”主要在 LBBB伴有嚴(yán)重心力衰竭患者的心電圖中產(chǎn)生，少部分不具有LBBB也可以表現(xiàn)“掉頭失敗”，文獻(xiàn)[1-2]未提供圖譜，這份心電圖已體現(xiàn)。而且圖6D還體現(xiàn)了“掉頭遲鈍”(RV6電壓較低)。心電圖出現(xiàn)了間歇性心室預(yù)激波A型(圖6C)，掩蓋了原來的心電圖的“掉頭”現(xiàn)象。所以，只要出現(xiàn)心室預(yù)激(無論哪種類型)，無論預(yù)激波含有“掉頭”(B型右側(cè)旁道型)或非“掉頭”(A型左側(cè)旁道型)，都不適合憑心電圖判斷心力衰竭。

根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，只要發(fā)生“掉頭”現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮存在左心衰竭或全心衰竭的可能，右心衰竭不存在“掉頭”[1-2]。所以，例6應(yīng)該存在左心衰竭(全心衰竭含左心衰竭)的成分。例6患者病程中間心電圖雖然出現(xiàn)了極度順鐘向轉(zhuǎn)位(圖6B)，但超聲心動(dòng)圖并未提示右心室肥大。例6符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖6提示：① 少部分不具有LBBB也可以發(fā)生“掉頭失敗”“掉頭遲鈍”；② 心電圖出現(xiàn)心室預(yù)激波不再適合診斷心力衰竭；③ 無論有無LBBB，“掉頭失敗”多提示全心衰竭的存在；④ 嚴(yán)重COPD在急性發(fā)作期可以發(fā)生全心衰竭。

例7：r波遞增不良新概念提示：rS波與QS波意義相似或等同，均提示心肌儲(chǔ)備功能不良[1-2]。這份心電圖屬于“掉頭失敗”，提示患者存在全心衰竭的可能。該患者住院期間反復(fù)做心電圖，始終表現(xiàn)“掉頭失敗”，且血NT-proBNP水平一直較高，未獲“掉頭”成功，提示心肌儲(chǔ)備功能差，心力衰竭較嚴(yán)重且不易糾正。

圖7提示：① rS波與QS波性質(zhì)相似；② “掉頭失敗”進(jìn)一步提示全心衰竭、左心相關(guān)性肺高壓存在；③ 患者心肌儲(chǔ)備功能較差，心力衰竭難以糾正，屬于難治性心力衰竭。

例8：這份心電圖與“掉頭”現(xiàn)象無關(guān)(圖8)。患者為嚴(yán)重的肺心病、右心衰竭患者，心臟超聲提示右心顯著增大，肺高壓。經(jīng)有效治療，癥狀改善，多次描記心電圖極度順鐘向轉(zhuǎn)位未改善：V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，沒有“掉頭”現(xiàn)象。肺心病心電圖通常表現(xiàn)的極度順鐘向轉(zhuǎn)位不能稱作“掉頭失敗”，因?yàn)槠浔旧砭筒粚儆凇暗纛^”現(xiàn)象[1]。嚴(yán)重的肺心病(包括慢性栓塞性肺高壓)患者，心電圖表現(xiàn)為極度順鐘向轉(zhuǎn)位。“掉頭”現(xiàn)象不適用于診斷右心衰竭[1-2]。故對(duì)于心電圖表現(xiàn)為極度順鐘向轉(zhuǎn)位的心力衰竭患者，借助r 波遞增不良新概念有助于對(duì)左心衰竭、全心衰竭、右心衰竭作出恰當(dāng)?shù)脑\斷及鑒別診斷。

圖8提示：肺心病患者心電圖表現(xiàn)極度順鐘向轉(zhuǎn)位，一般不屬于“掉頭”現(xiàn)象，提示右心室肥大、右心衰竭。

通過以上4例病例的心電圖可以看出，在病程中患者的心電圖均出現(xiàn)了極度順鐘向轉(zhuǎn)位，存在右室肥大的只有1例(例8)，為右心衰竭。其他3例患者均存在左心問題(擴(kuò)大或肥厚)，也都存在全心衰竭，往往伴有左心相關(guān)性肺高壓(例5、例7)。

本研究認(rèn)為：心電圖r波遞增不良新概念——“掉頭”現(xiàn)象，可以幫助醫(yī)學(xué)界澄清既往有爭(zhēng)議的心電疑難問題，具有重要應(yīng)用價(jià)值。初次接觸到心電圖呈極度順鐘向轉(zhuǎn)位的患者，只要在隨后的病程中心電圖出現(xiàn)“掉頭”，就可以初步判斷存在左心衰竭或全心衰竭；如發(fā)現(xiàn)LBBB伴“掉頭延遲”“掉頭遲鈍”“掉頭失敗”中的至少一種情況，應(yīng)考慮左心擴(kuò)大、左心相關(guān)性肺高壓、全心衰竭或難治性心力衰竭的可能；始終未出現(xiàn)“掉頭”現(xiàn)象，不屬于“掉頭失敗”，提示右心室肥大，是肺源性心臟病、右心功能下降的心電圖表現(xiàn)；少數(shù)情況無LBBB也可以發(fā)生“掉頭失敗”，是左心功能受累的表現(xiàn)。

所以，借助新的心電圖理論得知：“極度順鐘向轉(zhuǎn)位心電圖提示右心室肥大”這個(gè)命題并不正確。

在臨床上應(yīng)注意：少數(shù)健康人群可以存在心電圖“掉頭”(發(fā)生率約1%，可伴有動(dòng)態(tài)改變，甚至“掉頭”消失)，也可見于心室預(yù)激(B型右側(cè)旁道型)、常規(guī)LBBB、高血壓心臟病、右室起搏心律、未矯正心電的右位心、早期復(fù)極、普通循環(huán)疾病等，沒有心力衰竭而出現(xiàn)掉頭假陽性多種情況，則應(yīng)注意避免誤診為心力衰竭。

本研究提出的r波遞增不良新概念較Zema提出的“r波遞增不良”有三個(gè)顯著改進(jìn)，符合下列三個(gè)條件則可視為改良型r波遞增不良的理想狀態(tài)：① 表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波(一般V4導(dǎo)聯(lián)后且含V4)“掉頭”[1-2]。② 一般“掉頭”前r/S<1/3，“掉頭”后R/s>3，r波電壓并不完全限制在0.3 mV以下。③ rS型或?yàn)镼S型；“掉頭”前r/S<1/2.5，“掉頭”后，S波變深，R/s>2.5，亦屬于“掉頭”范圍，R/s>2，則視為雙向波，已脫離“掉頭”的概念，r波遞增不良后的雙向波，往往可視為心力衰竭心電動(dòng)態(tài)過程的演化階段。對(duì)上述探討不可作絕對(duì)化理解。

半個(gè)世紀(jì)前，德國(guó)醫(yī)學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的心電圖會(huì)出現(xiàn)QRS波群低電壓的情況，并且當(dāng)患者的心功能獲得改善時(shí)，其QRS波群電壓會(huì)隨之增高。Madias等[5]認(rèn)為心力衰竭時(shí)，QRS 波振幅減小是由心臟供血不足所致，其原理可能為心肌缺血時(shí)，靜息膜電位降低，心肌細(xì)胞0相及1相傳導(dǎo)減速和振幅減小；國(guó)外少有報(bào)道的這些零散心電現(xiàn)象，實(shí)際上屬于“掉頭”現(xiàn)象的某個(gè)演變階段，可惜隨后無人進(jìn)行跟蹤調(diào)查、探索規(guī)律而作深入研究。

總之，心電圖可以較好地幫助臨床醫(yī)生解決不同病因所致不同類型心力衰竭的診斷問題，診斷價(jià)值確切，具有“大道至簡(jiǎn)”之妙。

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