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      暈厥的危險(xiǎn)分層
      ——?dú)W美暈厥診斷與處理指南解讀

      2018-06-20 05:39:34劉文玲
      實(shí)用心電學(xué)雜志 2018年3期
      關(guān)鍵詞:病史低血壓心臟病

      劉文玲

      暈厥是多種原因引起的一種癥狀,其誘因既可能是良性的,也可能是威脅生命的。在初始評(píng)估中,對(duì)暈厥的危險(xiǎn)分層對(duì)指導(dǎo)治療、降低長(zhǎng)期患病率和死亡率都非常重要。如果不考慮與暈厥相關(guān)的潛在疾病,那么,將危險(xiǎn)分層策略用于預(yù)測(cè)短期及長(zhǎng)期臨床結(jié)局就有局限性。比如,血管迷走性暈厥、射血分?jǐn)?shù)正常的心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心肌病和心力衰竭、急性胃出血和主動(dòng)脈夾層的患者,其臨床結(jié)局不一。暈厥患者的短期預(yù)后主要與造成暈厥的原因和潛在疾病的急性期可逆性有關(guān);而長(zhǎng)期預(yù)后則與治療的有效性、潛在疾病的嚴(yán)重程度及其進(jìn)展有關(guān),尤其是心源性疾病和終末期疾病。

      神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的預(yù)后良好,直立性低血壓暈厥的預(yù)后與病因有關(guān)。老年人由于自主神經(jīng)功能衰竭,導(dǎo)致預(yù)后欠佳。心源性暈厥預(yù)后不良,有些可能為猝死先兆。

      1 暈厥的初步評(píng)估

      1.1 短暫性意識(shí)喪失的初步評(píng)估和危險(xiǎn)分層

      短暫性意識(shí)喪失(transient loss of consciousness,TLOC)的臨床特征資料通常來自于對(duì)患者的病史采集和目擊者的描述。對(duì)首次就診的患者,病史采集時(shí)首先應(yīng)該明確其是否為TLOC。通過病史采集,一般可識(shí)別TLOC的主要類型。圖1顯示了TLOC的評(píng)估流程[1]。初步評(píng)估時(shí),應(yīng)該回答以下關(guān)鍵問題:① 該病例是TLOC嗎?② 如果是TLOC,是暈厥還是非暈厥?③ 如果懷疑暈厥,病因診斷明確嗎?④ 有證據(jù)提示發(fā)生心血管事件或有死亡風(fēng)險(xiǎn)嗎?

      同時(shí)符合以下特征的TLOC可能為暈厥:① 存在反射性暈厥、直立性低血壓暈厥或心源性暈厥特有的體征和癥狀;② 缺乏其他表現(xiàn)形式的TLOC(頭外傷、癲癇發(fā)作、心因性TLOC和/或少見原因的TLOC)的體征和癥狀。當(dāng)懷疑是癲癇發(fā)作或心因性TLOC發(fā)作時(shí),應(yīng)該采取恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法。通過了解詳細(xì)的臨床病史,醫(yī)生可從發(fā)生TLOC者中鑒別診斷出約60%的暈厥患者[2]。

      ECG:心電圖;TLOC:短暫性意識(shí)喪失

      1.2 暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)

      對(duì)暈厥性TLOC疑似患者進(jìn)行診斷評(píng)估時(shí),需要對(duì)現(xiàn)在和既往發(fā)作TLOC進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,也包括詳細(xì)記錄目擊者的當(dāng)面或電話描述,還要行體格檢查(包括測(cè)量仰臥位和站立位的血壓)和心電圖檢查。根據(jù)檢查結(jié)果,必要時(shí)可加做其他檢查項(xiàng)目:① 當(dāng)懷疑有心律失常性暈厥時(shí),行即刻心電圖監(jiān)測(cè);② 當(dāng)有已知的心臟病,臨床資料提示為結(jié)構(gòu)性心臟病或繼發(fā)于心血管病因的暈厥時(shí),行超聲心動(dòng)圖檢查;③ 對(duì)年齡>40歲的患者行頸動(dòng)脈竇按摩;④ 當(dāng)懷疑有直立性低血壓或反射性暈厥時(shí),行直立傾斜試驗(yàn);⑤ 當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)臨床指征時(shí),進(jìn)行血液檢查,例如,懷疑出血時(shí)檢查紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白,懷疑缺氧時(shí)檢查氧飽和度并作血?dú)夥治?,懷疑心臟缺血相關(guān)性暈厥時(shí)測(cè)定肌鈣蛋白濃度,懷疑肺栓塞時(shí)檢查D-二聚體。暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

      正如本文所述,對(duì)暈厥進(jìn)行的初步評(píng)估可以闡明大多數(shù)患者的暈厥病因。如果完全符合上述對(duì)血管迷走性暈厥、神經(jīng)反射性暈厥和直立性低血壓暈厥的定義,則可以認(rèn)為診斷是明確的或高度可能的,而不論是否存在其他異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)于發(fā)生不明原因暈厥的年輕患者,如果其既無心臟病病史、猝死家族史,也無仰臥位暈厥或睡眠及運(yùn)動(dòng)期間的暈厥,且心電圖正常,則發(fā)生心源性暈厥的可能性極低。

      表1 暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

      1.3 初步評(píng)估提示暈厥的臨床特征

      當(dāng)暈厥的診斷近于明確或高度可能時(shí),無須進(jìn)一步評(píng)估,可制定相應(yīng)的治療方案。在初步評(píng)估不能明確診斷暈厥的情況下,可根據(jù)如下臨床特征提示診斷:

      1.3.1 神經(jīng)反射性暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí),提示神經(jīng)反射性暈厥:(1) 較長(zhǎng)的反復(fù)暈厥發(fā)作病史,尤其是發(fā)生于40歲前;(2) 發(fā)生于遇到不愉快的事情、聲音、氣味或疼痛之后;(3) 長(zhǎng)時(shí)間站立;(4) 進(jìn)餐期間;(5) 在擁擠和/或悶熱的環(huán)境中;(6) 暈厥前自主神經(jīng)激活,出現(xiàn)蒼白、出汗和/或惡心/嘔吐的癥狀;(7) 轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或壓迫頸動(dòng)脈竇(如腫瘤、刮胡子、衣領(lǐng)過緊)時(shí)發(fā)生;(8) 無心臟病。

      1.3.2 直立性低血壓暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí),提示直立性低血壓暈厥:(1) 站立時(shí)或站立后;(2) 長(zhǎng)時(shí)間站立;(3) 用力后站立;(4) 餐后低血壓;(5) 與開始使用血管擴(kuò)張劑或利尿劑,或者改變藥物劑量之間有時(shí)間相關(guān)性;(6) 存在自主神經(jīng)病變或帕金森病。

      1.3.3 心源性暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí),提示心源性暈厥:(1) 勞力中或仰臥位時(shí)發(fā)生的暈厥;(2) 突發(fā)心悸,繼而暈厥;(3) 有不明原因的早年猝死家族史;(4) 存在結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾?。?5) 提示心律失常性暈厥的心電圖改變,包括① 雙束支阻滯(定義為左束支阻滯和右束支阻滯,或右束支合并左前分支或左后分支阻滯);② 其他心室內(nèi)阻滯(QRS時(shí)限≥0.12 s);③ 二度 Ⅰ 型房室阻滯和一度房室阻滯伴顯著的PR間期延長(zhǎng);④ 在未使用負(fù)性變時(shí)性藥物的情況下,無癥狀的輕度竇性心動(dòng)過緩(40~50 次/min)或緩慢的心房顫動(dòng)(40~50 次/min);⑤ 非持續(xù)性室速;⑥ 預(yù)激性QRS復(fù)合波;⑦ 長(zhǎng)或短QT間期;⑧ 早期復(fù)極;⑨ V1~V3導(dǎo)聯(lián)上Ⅰ型ST段抬高(Brugada波);⑩ 右胸前導(dǎo)聯(lián)上負(fù)向T波,提示致心律失常型右室心肌病的Epsilon波;提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。

      2 暈厥的短期風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)

      2017年3月,ACC/AHA/HRS聯(lián)合在線頒布的首個(gè)美國(guó)暈厥診斷與處理指南將暈厥分為有短期風(fēng)險(xiǎn)(關(guān)系到急診及暈厥發(fā)生后30 d內(nèi)的預(yù)后)和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)(隨訪到12個(gè)月)[3]。表2為該版指南中所列出的暈厥的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素。與以往的暈厥指南與共識(shí)不同的是,這一版本的指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、CHADS-2評(píng)分高和腎功能也納入了危險(xiǎn)分層。

      表2 2017年ACC/AHA/HRS暈厥診斷與處理指南中暈厥的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素

      3 暈厥的高危因素和低危因素

      2018 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的暈厥診斷和處理指南列出了急診暈厥患者初步評(píng)估中的高危因素和低危因素:

      3.1 暈厥的高危因素

      在對(duì)急診暈厥患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí),高危因素提示嚴(yán)重病癥。暈厥的主要高危因素包括:(1)新發(fā)的胸部不適、呼吸困難、腹痛或頭痛;(2)在用力或靜息時(shí)暈厥;(3)突發(fā)心悸后,即刻出現(xiàn)暈厥。次要的高危因素是指只有伴發(fā)結(jié)構(gòu)性心臟病或心電圖異常才視為高危,包括:(1)沒有警示癥狀或前驅(qū)癥狀短暫(<10 s);(2)有早發(fā)的心臟猝死的家族史;(3)坐位暈厥史。

      3.2 暈厥的低危因素

      在對(duì)急診暈厥患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí),低危因素提示良性病癥。暈厥的低危因素主要包括:(1)與反射性暈厥有關(guān)的典型前驅(qū)癥狀(如發(fā)熱感、出汗、惡心、嘔吐等);(2)遇到突然、意外出現(xiàn)的令人不適的光線、聲音、氣味或疼痛;(3)長(zhǎng)時(shí)間站立或處于擁擠、燥熱的環(huán)境;(4)就餐時(shí)或餐后發(fā)生;(5)咳嗽、排便或排尿引起;(6)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或壓迫頸動(dòng)脈竇(如腫瘤、刮胡子、衣領(lǐng)過緊)時(shí)發(fā)生;(7)從仰臥位/坐臥位到站立。

      3.3 既往史提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

      既往史的低風(fēng)險(xiǎn)因素包括:(1)具有與近期發(fā)作事件特點(diǎn)相同的、反復(fù)發(fā)作的低風(fēng)險(xiǎn)暈厥病史(一年以上);(2)沒有結(jié)構(gòu)性心臟病史。而主要高風(fēng)險(xiǎn)因素為嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病(心功能衰竭、低射血分?jǐn)?shù)或陳舊性心梗)。

      3.4 體格檢查提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

      如果體格檢查結(jié)果正常,則暈厥風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí),提示暈厥風(fēng)險(xiǎn)較高:(1)急診科不明原因的收縮壓<90 mmHg;(2)直腸檢查提示消化道出血;(3)清醒狀態(tài)下非運(yùn)動(dòng)鍛煉所致的持續(xù)的心動(dòng)過緩(心率<40 次/min);(4)不明原因的收縮期雜音。

      3.5 心電圖提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

      如果心電圖檢查結(jié)果正常,則暈厥風(fēng)險(xiǎn)較低。檢查結(jié)果異常者,其暈厥風(fēng)險(xiǎn)較高,其中主要的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括:(1)提示急性心肌缺血的心電圖改變;(2)莫式二度Ⅱ型和三度房室阻滯;(3)緩慢性心房顫動(dòng)(<40次/min);(4)在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過緩(<40次/min)、反復(fù)竇房阻滯或竇性停搏>3 s而非體力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致;(5)束支阻滯、室內(nèi)阻滯、心室肥厚,Q波符合心肌缺血或心肌病的心電圖表現(xiàn);(6)持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速;(7)植入性心臟起搏器功能障礙(起搏器或ICD);(8)1型Brugada 綜合征;(9)1型Brugada 綜合征伴V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;(10)反復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc間期>460 ms,提示長(zhǎng)QT間期綜合征。對(duì)于有

      持續(xù)性心律不齊的暈厥病史者,次要的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括:(1)莫式二度Ⅰ型房室阻滯和一度房室阻滯伴有顯著的PR間期延長(zhǎng);(2)無癥狀的輕度竇性心動(dòng)過緩(40~50次/min)或慢性房顫(40~50次/min);(3)發(fā)作性室上性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng);(4)提前出現(xiàn)的QRS綜合波;(5)短QT間期(≤340 ms);(6)非典型性Brugada 綜合征;(7)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置,Epsilon波提示致心律失常性右室心肌病。

      有時(shí)心電圖表現(xiàn)就提示了暈厥發(fā)生的原因,此時(shí)無須進(jìn)一步檢查就可采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄?。但需要?qiáng)調(diào)的是,應(yīng)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來識(shí)別心電圖異常,以便在急診科處理中能夠基于心電圖作出準(zhǔn)確診斷??傊?,初步評(píng)估后如果能夠明確暈厥的原因,則可根據(jù)目前指南推薦采取相應(yīng)的治療方案。但是,經(jīng)初步評(píng)估后約有1/3的暈厥患者原因不明,應(yīng)針對(duì)這部分患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。低?;颊呖梢噪x院;如發(fā)作頻繁,可轉(zhuǎn)到??凭驮\。高?;颊邞?yīng)留院繼續(xù)觀察或收入院進(jìn)一步診治。

      參考文獻(xiàn)

      [1] Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope[J]. Eur Heart J, 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy037[Epub ahead of print].

      [2] van Dijk N, Boer KR, Colman N, et al. High diagnostic yield and accuracy of history, physical examination, and ECG in patients with transient loss of consciousness in FAST:the Fainting Assessment study[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19(1):48-55.

      [3] Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Heart Rhythm, 2017, 14(8):e155-e217.

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