預(yù)注小劑量艾司洛爾對無抽搐電痙攣治療的心臟保護作用*

王鳳芹1 任國強 朱建雷 張朝霞1 韓 超

無抽搐電痙攣治療(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)是在全身麻醉下以一定量電流通過患者頭部，刺激大腦皮層引發(fā)癲癇樣放電，使之發(fā)生一系列的生理生化反應(yīng)，促進腦部代謝重新達到平衡狀態(tài)，從而達到治療精神疾病的目的。MECT起效快，安全性高，但MECT可引起迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的興奮，導(dǎo)致心率、血壓的劇烈變動，心電圖也會出現(xiàn)心律失常及類似心肌缺血樣變化，對年齡較大或有潛在心血管病變者風(fēng)險較大[1]。本研究擬預(yù)注小劑量艾司洛爾，觀察血壓、心率及心電圖的變化，探討艾司洛爾對MECT的心臟保護作用。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究已取得濰坊市精神衛(wèi)生中心倫理委員會的批準(zhǔn)。選取2018年6～9月在濰坊市精神衛(wèi)生中心行MECT的精神疾病患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為原發(fā)性精神障礙，參照國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合MECT適應(yīng)證；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重大心腦系統(tǒng)疾病者；(2)有藥物或酒精依賴史者；(3)有MECT禁忌證者。采取隨機分組的方法，分成心臟保護組和對照組，每組60例，心臟保護組男30例，女30例，年齡16～63歲；對照組男28例，女32例，年齡17～63歲，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室平臥位，監(jiān)測血壓、心率、心電圖，建立靜脈通道，緩慢靜注阿托品0.5 mg,丙泊酚1.5 mg/kg，意識消失后繼之靜注氯化琥珀膽堿0.8 mg/kg，觀察至去極化結(jié)束，心臟保護組根據(jù)體質(zhì)量注射30～50 mg艾司洛爾，對照組不予處理，隨后通電治療，發(fā)作結(jié)束后測量心電圖、血壓。整個麻醉過程血氧飽和度控制在98%以上。

1.2.2 治療方法 采用美國鷹賽醫(yī)學(xué)技術(shù)公司生產(chǎn)的醒脈通治療儀治療，取雙顳葉安放電極，通電時間由醒脈通治療儀自動設(shè)定，以年齡為參數(shù)，依照發(fā)作時間調(diào)整刺激電量。

1.2.3 觀察、記錄指標(biāo) 監(jiān)測麻醉前、MECT發(fā)作結(jié)束后1 min內(nèi)的心率、血壓。使用康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)產(chǎn)心電圖機，于麻醉前、治療后即刻(抽搐停止時)采集心電圖，測量ST段、T波、QT-c間期。用治療后心率、血壓、QT-c間期減去治療前數(shù)值計算得到兩者差值，并記錄。記錄發(fā)作時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后QT-c間期、血壓、心率差值比較 與對照組比較，心臟保護組治療前后血壓、心率差值較小(P<0.05)，QT-c間期差值較大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后QT-c間期、血壓、心率差值比較

2.2 兩組心電圖指標(biāo)比較 心臟保護組ST段壓低2例(3.3%)、T波改變1例(1.7%)，對照組ST段壓低26例(43.3%)，T波改變14例(23.3%)，心臟保護組ST段壓低、T波改變均少于對照組(χ12=16.596，P=0.000；χ22=7.925，P=0.005)。

2.3 兩組發(fā)作時間比較 心臟保護組發(fā)作時間(26.43±0.97)s，對照組發(fā)作時間(26.90±1.06)s，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.776，P= 0.081)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 心臟保護組未發(fā)現(xiàn)心律失常，對照組有心律不齊1例，房性早搏1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心臟保護組治療后頭痛發(fā)生3例(5.0%)，對照組頭痛發(fā)生14例(23.3%)，對照組頭痛發(fā)生率高于心臟保護組(χ2=8.292，P=0.004)。

3 討論

MECT時的電流刺激誘發(fā)的癲癇樣放電對機體而言是一種傷害性刺激，可導(dǎo)致機體交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)及迷走神經(jīng)系統(tǒng)的激活，促進內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，促使血壓升高，心率加快，使患者發(fā)生心律失常的可能性增高[2]。交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動可能會出現(xiàn)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于合并心腦血管疾病的患者以及老年患者要尤其注意[3]。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是電痙攣治療致死的主要原因[4]。文獻報道[5], 有缺血性心肌梗死、高鉀血癥、心動過速的患者在接受MECT治療后,出現(xiàn)了致死性的心律失常或心臟驟停 。

多年的基礎(chǔ)研究和臨床實踐業(yè)已證明，良好的圍麻醉期循環(huán)管理、平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀態(tài)是患者迅速康復(fù)的重要保證[6]。反之治療期間血流動力狀態(tài)不穩(wěn)定，血壓、心率波動劇烈、心肌缺血會使治療危險性大增。本研究對照組治療后收縮壓最高升至217 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率最高者170次/分，雖然是一過性，但仍存在心腦血管意外的可能。相較而言，應(yīng)用艾司洛爾的心臟保護組有著更平穩(wěn)的血流動力學(xué)表現(xiàn)，收縮壓最高185 mm Hg,心率最高130次/分。治療前后心臟保護組收縮壓、舒張壓、心率變化差值要小于對照組(P<0.05)。艾司洛爾能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激造成的兒茶酚胺釋放，有效控制術(shù)中血液動力學(xué)的過度改變，使得患者在術(shù)中的血壓、心率變化平穩(wěn)[7]。

心電圖是記錄心臟每個心動周期，所產(chǎn)出電活動的曲線，對診斷心律、傳導(dǎo)、心肌缺血、心梗等有較大意義。MECT可以導(dǎo)致心電圖的異常變化。李紅等[8]對接受MECT的100例精神障礙患者心電圖進行了初步分析，心電圖異常率高達75%，即使在健康年輕人中異變率依然很高。李寧等[9]對1 000例MECT心電圖進行了分析，心電圖異變率為68.2%。本研究對照組心電圖異變率為66.7% ，與以上兩項相關(guān)研究一致。MECT可興奮迷走及交感神經(jīng)，使心率、血壓一過性驟升，影響心肌供血及心臟神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，雖然心電圖變異會在治療后恢復(fù)，但對心臟的影響仍應(yīng)受到重視。

Q-T間期代表心室除極和復(fù)極時間之和,等于心室肌細(xì)胞的整個動作電位持續(xù)時間，結(jié)合R-R間期采用Bazett公式計算校正的Q-T間期稱QT-c間期。本研究中兩組QT-c間期均有不同程度縮短，心臟保護組較對照組更為明顯(P<0.05)。這一點與黃健強等[10]的研究有些不一致，可能與心電圖的采集時間及樣本數(shù)量有關(guān)。短的QT-c間期更有利于心臟復(fù)極，對MECT的安全更為有利。

對于缺血性心臟病患者麻醉的關(guān)鍵是手術(shù)期間維持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，保證氧供，減少氧耗，維持氧供需平衡[8]。有研究證明，圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑，可改善老年患者、合并心血管疾病患者的預(yù)后[2]。艾司洛爾是超短效的無內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性的選擇性β1受體阻滯劑，通過抑制心臟、減慢心率來降低心肌需氧量[1]，治療劑量無明顯的膜穩(wěn)定作用，靜注1～2 min開始起效，消除半衰期僅9 min，易控制、安全性高、效果顯著。本試驗也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用艾司洛爾可以有效降低心率，平穩(wěn)血壓，減少心律失常、心肌缺血的發(fā)生，心臟保護組無心律失常發(fā)生，對照組有1例心律不齊，1例房性早搏，兩組之間比較差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本數(shù)量少有關(guān)，還有待于進一步研究。ST段及T波可以有效反應(yīng)心肌供血，對照組治療后有26例出現(xiàn)ST段壓低，14例出現(xiàn)T波低平或倒置，這可能是MECT后心率過快影響心肌供血所致，相比而言心臟保護組只有3例出現(xiàn)ST段或T波低平，個別心電圖甚至要優(yōu)于治療前心電圖。已有研究證明，艾司洛爾在圍術(shù)期防止心肌缺血方面非常有效，并可以減少遠期心臟事件[6]，具有很好的心臟保護作用。

腦電圖檢測的發(fā)作時間是評價MECT治療效果的重要指標(biāo)。癲癇發(fā)作最佳時間目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11，12]。美國精神病學(xué)會建議最短的抽搐時間不應(yīng)短于25 s。有研究認(rèn)為艾司洛爾有可能縮短MECT發(fā)作時間[4]，因此本研究采用了小劑量艾司洛爾于電刺激前應(yīng)用，以期避開電刺激期，減少對MECT痙攣發(fā)作的影響，結(jié)果顯示心臟保護組發(fā)作時間為(26.43±0.97)s，對照組發(fā)作時間為(26.9±1.06)s，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

部分患者MECT治療后，尤其是初次治療后會有不同程度的頭痛發(fā)生，本研究中對照組有14例頭痛發(fā)生，與王曉敏等[13]的研究基本一致，心臟保護組只有3例頭痛，艾司洛爾有一定的鎮(zhèn)痛作用[14]，并可以減輕丙泊酚的注射痛[15]，這對減輕患者的不良反應(yīng)，增加患者依從性具有非常好的作用。

綜上所述，本研究表明MECT對血壓、心率及心電圖有較大的影響，預(yù)注小劑量艾司洛爾可以使血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，并且不影響MECT發(fā)作時間，并可減少注射痛、頭痛的發(fā)生幾率。