二氧化碳?xì)飧箤?duì)新生兒腦功能的影響

羅春芳 牛麗文

[摘要]目的 分析CO2氣腹對(duì)新生兒腦組織功能的影響，為腹腔鏡術(shù)在新生兒治療中的安全應(yīng)用提供依據(jù)。方法 選取2016年1月～2017年6月在我院因十二指腸梗阻行腹腔鏡手術(shù)的36例新生兒作為腹腔鏡組，同期選取20例因十二指腸梗阻行常規(guī)手術(shù)治療的新生兒作為對(duì)照組。測(cè)定腹腔鏡組患兒氣腹前15 min（T0）、氣腹后15 min（T1）、氣腹后45 min（T2）及氣腹結(jié)束15 min（T3）的各項(xiàng)腦功能指標(biāo)。并比較兩組新生兒的新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分。結(jié)果 腹腔鏡組患兒氣腹后T1、T2點(diǎn)血清糖分解烯醇酶（NSE）與神經(jīng)生化標(biāo)志物（S100β）蛋白濃度高于T0時(shí)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；解除氣腹T3時(shí)NSE和S100β蛋白濃度較氣腹時(shí)降低，但仍高于氣腹前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒NBNA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 人工CO2氣腹對(duì)新生兒血清NSE、S100β蛋白水平有可逆性的影響，但對(duì)新生兒神經(jīng)行為無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；CO2氣腹；新生兒

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（c）-0058-03

Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on neonatal brain function

LUO Chun-fang NIU Li-wen

Department of Anesthesiology，Jiangxi Provincial Children′s Hospital，Jiangxi Province，Nanchang 310006，China

[Abstract]Objective To analyze the effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on neonatal brain tissue function and provide basis for the safe application of laparoscopy in neonatal treatment.Methods A total of 36 neonates undergoing laparoscopic surgery for duodenal ileus in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected as laparoscopic group.During the same period，another group of 20 patients undergoing routine surgical treatment for duodenal obstruction were selected as control gorup.The brain function parameters of children in the laparoscopic group were determined 15 min before pneumoperitoneum （T0），15 min after pneumoperitoneum （T1），45 min after pneumoperitoneum （T2），and 15 min after the end of pneumoperitoneum （T3）.The neonatal behavioral neurological assessment （NBNA） scores were compared between the two groups.Results The levels of serum neuron-specific enolase （NSE） and S100β protein at the T1 and T2 in the laparoscopic group were significantly higher than those at the T0 （P<0.05）.The concentrations of NSE and S100β protein at the T3 were lower than those during the pneumoperitoneum，but still higher than those before pneumoperitoneum，which were displayed statistical differences（P<0.05）.There was no significant difference in NBNA scores between the two groups（P>0.05）.Conclusion Artificial CO2 pneumoperitoneum has reversible effect on serum levels of NSE and S100β in neonates，but no significant effect on neonatal neurological behavior.

[Key words]Laparoscopy；Carbon dioxide pneumoperitoneum；Neonate

腹腔鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及無明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。為了在手術(shù)過程中獲得良好的視野，CO2作為氣腹介質(zhì)被應(yīng)用于多種疾病的腹腔鏡輔助治療中[1]。目前關(guān)于氣腹對(duì)患者機(jī)體的影響多限于基礎(chǔ)研究，特別是對(duì)新生兒等特殊人群的安全性影響仍然是臨床治療過程中亟待明確的新問題。

隨著顯微外科技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，為獲得暴露良好的術(shù)野，對(duì)氣腹壓力的要求也有提高。有研究發(fā)現(xiàn)氣腹氣體能一定程度影響患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，也有關(guān)于氣腹氣體造成氣體栓塞的相關(guān)報(bào)道[2]。這給患兒生理平衡和治療水平帶來威脅的同時(shí)，也對(duì)手術(shù)的安全性提出了更高的要求。隨著近年來CO2作為氣腹介質(zhì)擴(kuò)大應(yīng)用于新生兒復(fù)雜的消化道畸形治療手術(shù)中[3-4]，其安全性逐漸引起人們的廣泛關(guān)注。本研究是從CO2作為腹腔鏡術(shù)常用介質(zhì)對(duì)新生兒的影響角度出發(fā)，初步探討該技術(shù)在新生患兒疾病治療中的安全性及適用性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取自2016年1月～2017年6月在我院因十二指腸梗阻行腹腔鏡手術(shù)的新生兒36例（男20例，女16例），年齡0～28 d，平均（9.5±0.6）d，平均體重（3.1±0.6）kg。包括16例腸旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)不良、11例十二指腸狹窄/閉鎖以及9例環(huán)狀胰腺患兒，研究對(duì)象術(shù)前無明顯腦血管疾病、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)精神疾病史。并同期選取20例因十二指腸梗阻行常規(guī)手術(shù)治療的新生兒作為對(duì)照組（男12例，女8例），年齡1～28 d，平均（11.5±0.8）d；平均體重（3.0±0.8）kg。包括11例腸旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)不良、6例十二指腸狹窄/閉鎖以及3例環(huán)狀胰腺患兒。兩組患兒的年齡、體重及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均經(jīng)患兒家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人的同意并簽署知情同意書。

1.2方法

入室后建立靜脈通路，患兒靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg（江西恩華藥業(yè)，H19990027）、瑞芬太尼2 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)H20143314）、右美托咪定0.1 μg/kg（上海恒瑞醫(yī)藥H20090248）及阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg（上海恒瑞醫(yī)藥H20090202）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率32次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比為1∶2。腹腔鏡組患兒行腹腔鏡輔助下置入把持鉗及分離器鈍性、銳性分離粘連腸管，腹壓力維持在14～16 mmHg水平。對(duì)照組患兒行常規(guī)開腹手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

腹腔鏡組患兒經(jīng)頸靜脈穿刺及腕動(dòng)脈穿刺于氣腹前15 min（T0）、氣腹后15 min（T1）和45 min（T2）以及氣腹結(jié)束后15 min（T3）時(shí)間點(diǎn)取血，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清NSE與S100β濃度。

首先用純化的人NSE和S100β抗體預(yù)處理對(duì)微孔板充分包被以制成固相抗體；加入收集的患兒血清NSE和S100β樣本和辣根過氧化物酶標(biāo)記的羊抗人抗體充分結(jié)合，以形成抗體抗原酶標(biāo)抗體復(fù)合物；后加入底物TMB完全顯色。通過酶標(biāo)儀在一定條件波長(zhǎng)下測(cè)定其吸光度值，最后計(jì)算樣品中NSE和S100β濃度。

1.4 NBNA評(píng)分

利用中國(guó)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)檢查方法檢測(cè)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。評(píng)分項(xiàng)目包括行為能力6項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)及一般反應(yīng)3項(xiàng)。根據(jù)測(cè)試情況每小項(xiàng)記為0、1、2分。滿分40分，<37分表示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，可通過具體小項(xiàng)得分了解；≥37分表示新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒血清NSE和S100β蛋白濃度的變化

腹腔鏡組患兒氣腹前T0時(shí)血清NSE和S100β蛋白濃度均正常（NSE<13 μg/L、S100β<0.15 μg/L）。氣腹中T1、T2時(shí)血清NSE與S100β蛋白濃度升高，明顯高于T0時(shí)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在解除氣腹后T3時(shí)，NSE和S100β蛋白濃度較氣腹過程中的濃度降低，但仍高于氣腹前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 患兒氣腹前后血清NSE、S100β蛋白濃度的變化（μg/L，x±s）

與T0比較，*P<0.05；與T2比較，#P<0.05

2.2兩組患兒NBNA評(píng)分的比較

腹腔鏡組患兒NBNA總得分為（38.74±3.11）分，略低于常規(guī)手術(shù)對(duì)照組的（39.27±2.82）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.73，P=0.45）。

3討論

腹腔鏡術(shù)最初多被用于腹腔內(nèi)部檢查，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后無明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，逐步應(yīng)用多種臨床疾病的治療。1991年Alain開啟了腹腔鏡治療新生兒外科疾病的新時(shí)代[5]，現(xiàn)已應(yīng)用于兒童消化道復(fù)雜手術(shù)的治療，為兒科疾病的治療帶來極大便利。腹腔鏡手術(shù)中由于患者腹內(nèi)壓迅速增高，易引發(fā)器官的缺血性損傷[6]；而新生兒腹腔容積較小，腹腔內(nèi)器官相對(duì)占用了更多空間，且對(duì)手術(shù)耐受情況差異較大，這都增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，明確CO2氣腹對(duì)新生兒圍術(shù)期的影響，是臨床需要明確的問題。

新生兒腦血管對(duì)CO2濃度變化特別敏感，研究發(fā)現(xiàn)氣腹可擴(kuò)張腦組織血管以增加腦血流量，嚴(yán)重可引起腦室內(nèi)出血（IVH）[9]。由此引起的呼吸堿中毒可以引起患兒體內(nèi)酸堿平衡紊亂進(jìn)而導(dǎo)致腦損傷[10-11]。明確CO2氣腹對(duì)新生兒腦組織功能的影響及安全性有重要意義。NSE和S-100β是特異性較強(qiáng)的反映腦損傷的分子標(biāo)志物，在血腦屏障發(fā)育不成熟的新生兒體內(nèi)或腦組織受損時(shí)，血液中NSE水平會(huì)明顯增高[12]；有研究表明新生兒在腦缺氧或受到損傷時(shí)脊液及血液中的NSE含量會(huì)顯著提高，臨床也常用作評(píng)價(jià)腦缺血程度的診斷指標(biāo)。而S-100β蛋白則特異性表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞[13]，能隨著神經(jīng)膠質(zhì)反應(yīng)性增生而發(fā)生濃度變化，并可通過不完整的血腦屏障進(jìn)入血液。因此聯(lián)合檢測(cè)NSE和S-100β對(duì)新生兒在CO2氣腹中腦組織變化情況的診斷有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患兒在氣腹前血清中NSE和S100β蛋白濃度在正常范圍，提示麻醉對(duì)患兒腦組織并無明顯損傷；在氣腹過程中患兒血液NSE與S100β蛋白水平增高，而在解除氣腹后有明顯降低，這提示CO2氣腹能一定程度的損傷新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但這種影響是可逆的。

新生兒腦組織處于快速發(fā)育的特殊階段，其神經(jīng)行為能力隨著生長(zhǎng)快速提高，具有較強(qiáng)的可塑性；低水平的缺氧缺血都可能影響新生兒腦組織的正常發(fā)育以及引起神經(jīng)功能行為的異常[14]。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹造成的過大腹腔壓可能影響神經(jīng)功能的發(fā)育，NBNA評(píng)分能有效地幫助我們了解患兒神經(jīng)行為的變化，目前臨床多適用于新生兒腦損傷的評(píng)價(jià)[15]。本研究結(jié)果顯示，CO2氣腹對(duì)手術(shù)患兒NBNA評(píng)分與常規(guī)開腹手術(shù)組患兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示CO2氣腹不會(huì)明顯影響新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能。

綜上所述，本研究通過動(dòng)態(tài)觀測(cè)新生患兒術(shù)前及術(shù)后血清NSE和S100β蛋白濃度，以及結(jié)合NBNA分析新生兒神經(jīng)功能行為變化，初步探討了CO2氣腹對(duì)新生兒腦組織及神經(jīng)功能的影響，以期為腹腔鏡術(shù)在新生兒手術(shù)中的合理應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：崔建中）