挽救病人生命是激勵(lì)我不懈創(chuàng)新的動(dòng)力

潘鋒

中國(guó)科學(xué)院院士、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系陳孝平教授從醫(yī)40多年，截至目前已完成近2萬(wàn)例肝膽胰疾病疑難手術(shù)。在長(zhǎng)期的臨床、教學(xué)、科研實(shí)踐中，陳孝平教授不斷創(chuàng)新，提高了肝膽胰外科手術(shù)的適應(yīng)證和安全性，在肝膽胰外科和器官移植領(lǐng)域取得了多項(xiàng)創(chuàng)新性成果，使我國(guó)肝膽胰外科手術(shù)達(dá)到世界領(lǐng)先水平。

陳孝平教授在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，做醫(yī)生要有嫻熟的技術(shù)、聰明的頭腦和對(duì)病人的關(guān)愛(ài)，雖然無(wú)法記住所有病人的姓名，但應(yīng)該記得的是病人的病痛。肝膽胰外科充滿了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，但挽救患者的生命是激勵(lì)我不懈創(chuàng)新的最大動(dòng)力。

從臨床中來(lái)，到臨床中去

1982年，我國(guó)國(guó)內(nèi)恢復(fù)博士研究生招生，當(dāng)時(shí)全國(guó)只有7個(gè)外科專家能夠招收博士生，陳孝平有幸成為裘法祖院士培養(yǎng)的第一個(gè)博士生，也是國(guó)內(nèi)第一批本土外科學(xué)博士研究生。裘法祖院士告誡年輕的陳孝平說(shuō)，選課題一定要對(duì)病人有意義，不能趕時(shí)髦，要在臨床上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，研究問(wèn)題，解決問(wèn)題。這一轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想的內(nèi)涵提出比美國(guó)早了10多年。裘法祖院士“從臨床中來(lái)，到臨床中去”的教誨，為陳孝平40多年來(lái)臨床與科研相結(jié)合，不斷取得領(lǐng)先世界的創(chuàng)新成果指明了方向。

陳孝平教授介紹說(shuō)，我國(guó)最早在1977年開(kāi)展肝移植手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將病變的肝臟整體切除后植入一個(gè)新的供體肝臟，但其存在的問(wèn)題是供肝嚴(yán)重不足，大約只可以滿足1%的病人，而99%的需要換肝的病人沒(méi)有肝臟來(lái)源，臨床現(xiàn)實(shí)中需要?jiǎng)?chuàng)新解決這個(gè)問(wèn)題。

陳孝平教授在臨床上發(fā)現(xiàn)，很多中晚期的良性肝病病人，如Wilson病和糖原儲(chǔ)積癥，都是先天性肝臟單一代謝功能的缺陷，只要治好這一缺陷就無(wú)需切除肝臟。理論上，輔助性肝移植應(yīng)該是治療這類疾病的有效手段。但是，傳統(tǒng)的輔助性肝移植是不切除原有的肝臟，再移植一個(gè)整體的肝臟到腹腔，這就帶來(lái)了如下兩個(gè)問(wèn)題：一是病人肝臟不切除，腹腔里沒(méi)有空間放置新的供體肝臟；二是不利于建立可靠的血循環(huán)和通暢的膽道引流，影響新移植肝的長(zhǎng)期存活，手術(shù)2個(gè)月失敗率高達(dá)90%。

為解決上述難題，陳孝平教授認(rèn)為，維持肝臟功能一般只需37%左右的肝臟，對(duì)于良性肝臟病變的病人來(lái)說(shuō)，無(wú)需切除全部肝臟。1983年陳孝平教授提出了“采用輔助性部分肝移植將自體的肝臟保留一部分，再騰出相應(yīng)空間移植部分肝臟”的設(shè)想，并創(chuàng)新性地提出了輔助性部分肝移植治療終末期良性肝病的設(shè)想，率先建立了首個(gè)輔助性部分肝原位移植手術(shù)方式。陳孝平教授的創(chuàng)新思路是，把病人有病變的肝臟切除一部分再移植進(jìn)去一小部分正常的肝臟而不是全肝，這一小部分肝臟可以來(lái)自病人的親屬，供肝體積小，供者手術(shù)的安全系數(shù)大，對(duì)健康人來(lái)說(shuō)影響很小，可以極大地解決供肝的來(lái)源問(wèn)題。他于1985年在武漢舉行的國(guó)際器官移植學(xué)術(shù)研討會(huì)上報(bào)告了這一研究結(jié)果，認(rèn)為方法可行、有效，該理念和技術(shù)比國(guó)外早了2年多。

這一創(chuàng)新理論和技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，其最成功的應(yīng)用之一為感動(dòng)中國(guó)“暴走媽媽”進(jìn)行的母子間親屬活體肝移植。一位普通的母親為割肝救子日行十公里減去脂肪肝，2009年11月3日，陳孝平教授率30多位醫(yī)護(hù)人員，歷經(jīng)13個(gè)小時(shí)完成了這一肝移植手術(shù)，母親捐獻(xiàn)個(gè)人30%多的肝臟給了自己的孩子，母子平安。一年以后復(fù)查移植進(jìn)入病人體內(nèi)的媽媽的肝臟明顯長(zhǎng)大，孩子的肝臟功能全部由媽媽的供肝提供，手術(shù)取得圓滿成功。陳孝平教授首創(chuàng)的親屬間輔助性部分活體肝移植從理念到實(shí)踐均達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。

不墨守陳規(guī)，突破手術(shù)禁區(qū)

陳孝平教授說(shuō)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和觀點(diǎn)，由于受到當(dāng)時(shí)科技水平和臨床經(jīng)驗(yàn)不足等的限制，有可能不完善或是錯(cuò)誤的。隨著研究的不斷深入，病例的更多積累，人們對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和治療方法有了新的探索，過(guò)去傳統(tǒng)的觀念和老的技術(shù)也許就不適應(yīng)了，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤要及時(shí)改正。

肝細(xì)胞癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，肝炎是誘發(fā)肝癌的重要原因之一。我國(guó)是一個(gè)肝炎大國(guó)，80%～90%的肝癌病人都合并慢性乙型肝炎病毒感染。2015年全國(guó)因肝癌死亡病例高達(dá)42.2萬(wàn)例，肝癌綜合治療的5年存活率約10%，如何提高肝癌治療生存率成為長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)學(xué)界的一道難題。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肝切除僅適宜治療小肝癌，巨大肝癌不能實(shí)施肝切除術(shù)，很多大肝癌的病人因此失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。在20世紀(jì)70～80年代的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，學(xué)界一致認(rèn)為，手術(shù)切除適用于直徑小于5厘米的早期小肝癌，大于直徑5厘米的肝癌需先經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療使腫瘤縮小后再做手術(shù)切除。一直到2008年，歐美的相關(guān)指南也認(rèn)為，超過(guò)3厘米的肝癌不能手術(shù)切除，并且認(rèn)為腫瘤越大切肝越多，導(dǎo)致各種功能喪失就越多，造成術(shù)后肝功衰竭和病死率增高。那個(gè)時(shí)期肝癌手術(shù)的死亡率高達(dá)10%～20%，當(dāng)時(shí)認(rèn)為主要都?xì)w因于腫瘤太大，手術(shù)切除太多。

陳孝平教授用了近30年的時(shí)間對(duì)大肝癌外科手術(shù)切除的可行性進(jìn)行了系列研究，在國(guó)內(nèi)外最早有計(jì)劃地施行了巨大肝癌切除術(shù)。陳孝平教授臨床發(fā)現(xiàn)一個(gè)超過(guò)10厘米的巨大肝癌，右邊的肝臟幾乎全部被腫瘤占據(jù)，正常的肝臟只有10%，但病人的肝功能檢查完全正常，正常的肝功能完全依靠其左側(cè)肝臟來(lái)維護(hù)，因此從理論上來(lái)講，切除這個(gè)大腫瘤后對(duì)肝功能不會(huì)有任何影響，術(shù)后不一定發(fā)生肝功能衰竭。對(duì)比另外一個(gè)小于5厘米的肝癌，連同90%的右邊正常肝臟切除，兩個(gè)病人目前生存都已超過(guò)10年。

1994年陳孝平教授通過(guò)大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相同解剖范圍內(nèi)肝切除，腫瘤越小切除正常肝越多，腫瘤越大切除正常肝組織越少；腫瘤大小不是判斷可否進(jìn)行肝切除的唯一標(biāo)準(zhǔn)。這一“腫瘤大小與切除肝實(shí)質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)的理論”與傳統(tǒng)理論的認(rèn)識(shí)完全相反，也為手術(shù)切除巨大肝癌的可行性提供了理論依據(jù)，解決了大肝癌手術(shù)切除的安全性和可行性問(wèn)題，使一大批大肝癌病人臨床獲益。大量的手術(shù)證實(shí)，大肝癌是可以安全實(shí)施肝切除手術(shù)的。2014年有國(guó)外學(xué)者發(fā)表文章稱，手術(shù)后肝功能衰竭與切除肝臟多少呈正相關(guān)，與腫瘤的大小無(wú)關(guān)，這一認(rèn)識(shí)比中國(guó)晚了整整20年。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，常溫下阻斷入肝血流的安全時(shí)限僅為15～20分鐘，否則就會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。這樣短的時(shí)間對(duì)開(kāi)展復(fù)雜肝臟外科手術(shù)提出了巨大的挑戰(zhàn)。1980年陳孝平教授開(kāi)始了肝缺血“安全時(shí)限”相關(guān)研究，1989年率先提出針對(duì)無(wú)肝硬化、脂肪肝的的病人，常溫下阻斷入肝血流20～60分鐘是安全的，這一研究為進(jìn)一步開(kāi)展更復(fù)雜的肝臟外科手術(shù)提供了理論依據(jù)。過(guò)去認(rèn)為某些位于肝門等重要部位的肝臟腫瘤是“手術(shù)禁區(qū)”，1989年陳孝平教授在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了系統(tǒng)肝段切除術(shù)，提出肝臟每個(gè)解剖部位都可以行手術(shù)切除，即肝臟無(wú)手術(shù)禁區(qū)，極大地?cái)U(kuò)大了肝切除術(shù)的適應(yīng)證。這些寶貴的理論創(chuàng)新和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，都是陳孝平教授靠著數(shù)十年的不斷創(chuàng)新和累積總結(jié)而收獲的。

出血控制技術(shù)取得顯著效果

肝臟血供豐富、功能復(fù)雜，是人體內(nèi)最大的器官之一，因此肝膽外科也更大，危險(xiǎn)性也更高。陳孝平教授說(shuō)，在理論上解決大肝癌可以安全切除的問(wèn)題后，如何從技術(shù)上做到安全地切除還有很多難題需要突破，其中最困難的是出血問(wèn)題，控制技術(shù)要不斷改進(jìn)。為此，陳孝平教授創(chuàng)新性地建立了三種有效控制肝切除手術(shù)中出血技術(shù)。

一是第一肝門聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法。傳統(tǒng)的出血控制方法是阻斷第一肝門，但這種技術(shù)不能解決來(lái)自腔靜脈和肝靜脈出血等問(wèn)題。陳孝平教授創(chuàng)建的這一肝血流阻斷法，在阻斷入肝血流的同時(shí)也阻斷了肝下腔靜脈，解決了來(lái)自腔靜脈的血流壓力問(wèn)題，使回心血量減少60%，使肝后腔靜脈壓力明顯降低，從而達(dá)到控制出血的效果。這一方法在臨床使用后極大地減少了出血量，取得了較好的效果。1990年陳孝平教授在《中華外科雜志》發(fā)表了有關(guān)這一手術(shù)方法的研究，2004年日本學(xué)者才認(rèn)識(shí)到這一方法是有效的，比日本學(xué)者早了14年。

第二是“陳氏肝臟雙懸吊技術(shù)”。陳孝平教授解釋說(shuō)，巨大的肝腫瘤會(huì)占據(jù)腹腔里很大的位置，手術(shù)切口又不能無(wú)限擴(kuò)大，特別是對(duì)于肥胖的病人充分顯露腹腔內(nèi)的肝臟十分困難。以往都是要向上開(kāi)胸把胸腔打開(kāi)，通過(guò)胸腹聯(lián)合切口來(lái)擴(kuò)大手術(shù)視野，增加了創(chuàng)傷。陳孝平教授發(fā)現(xiàn)肝臟手術(shù)有一個(gè)充分暴露肝臟的重要步驟是要把肝臟懸吊起來(lái)。傳統(tǒng)的懸吊技術(shù)因?yàn)槭窃谙虑混o脈前方做隧道，使用硬器械極易損傷肝血管導(dǎo)致出血。陳孝平教授創(chuàng)新性地在肝后下腔靜脈右側(cè)與右腎上腺之間建立了一個(gè)肝后間隙的通道，沿這一通道置放兩根軟條的帶子，分別左右一拉，這樣肝深部的斷面就十分容易地被暴露出來(lái)了，不僅讓手術(shù)視野更加清楚，而且兼具壓迫止血功能，對(duì)于減少術(shù)中出血起到了很好的效果。肝后間隙的通道是在無(wú)血管區(qū)建立的，不僅操作安全，而且簡(jiǎn)單。

第三是不解剖肝門的解剖性肝切除術(shù)。中國(guó)肝臟病人90%伴有肝硬化等肝病，手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。為了解決這一問(wèn)題，陳孝平教授想到了用不解剖肝門的方法，在手術(shù)中經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)一次性結(jié)扎肝臟的動(dòng)脈和靜脈血管，阻斷了入肝血管和出肝血管，使病變肝臟處于無(wú)血循環(huán)狀態(tài)，其優(yōu)點(diǎn)是僅將病側(cè)肝的血流完全阻斷，符合腫瘤學(xué)處理原則，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，方法簡(jiǎn)便省時(shí)，較好地解決了斷肝時(shí)的出血問(wèn)題，這一技術(shù)的臨床應(yīng)用比巴西學(xué)者早了11年。

陳孝平教授說(shuō)，以上三項(xiàng)出血控制技術(shù)臨床應(yīng)用以后，取得了非常明顯的效果，大肝癌手術(shù)切除的出血量減少了一半，由860多毫升減少到450毫升；病人術(shù)后5年生存率由27.9%提高到38.7%；術(shù)后死亡率大幅度降低，由3.6%降低到0.7%。

不盲目跟風(fēng)，創(chuàng)新無(wú)止境

陳孝平教授說(shuō)：“中國(guó)的西醫(yī)外科來(lái)自于近代西方國(guó)家。對(duì)來(lái)自于西方的任何一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)我們往往習(xí)以為常地認(rèn)為是完全正確的，但實(shí)際情況并不如此。”陳孝平教授以肝門部膽管癌外科治療舉例說(shuō)，肝門部膽管癌很小，通常只有2～3厘米，按照西方指南要求，切除這樣一個(gè)腫瘤要同時(shí)切除60%～80%的肝臟，其理由是可以根治和提高5年生存率。

對(duì)于來(lái)自西方的指南，陳孝平教授并不盲目跟風(fēng)，他通過(guò)對(duì)30年文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，這一手術(shù)方法的5年生存率一直徘徊在30%左右。歐洲一位學(xué)者2014年發(fā)表的一篇研究文章也顯示，對(duì)4500例肝門部膽管癌切除治療5年生存率是20%～47%，約30%，并發(fā)癥的發(fā)生率是72%，手術(shù)的死亡率為10%。另外一組通過(guò)肝移植治療肝門部膽管癌研究發(fā)現(xiàn)，病人死亡率為15%，5年生存率為32%。陳孝平教授認(rèn)為，傳統(tǒng)的手術(shù)方式既不能減少并發(fā)癥又不能提高5年生存率，那為什么對(duì)于一個(gè)只有2～3厘米的小腫瘤一定要切除60%～80%的肝臟呢？唯一的好處就是膽管縫合方便，那么只要把膽管縫合問(wèn)題解決了，就不需要切除很多正常的肝臟了。外科對(duì)每一個(gè)腫瘤的切除都有一個(gè)安全邊緣，如肝癌1～2厘米，腸道腫瘤3～5厘米，不是無(wú)限制地?cái)U(kuò)大。但陳孝平教授發(fā)現(xiàn)，唯獨(dú)肝門部膽管癌西方醫(yī)學(xué)界不談邊緣指征問(wèn)題，要把超過(guò)60%的肝臟切除，這就是西方指南的問(wèn)題所在。

陳孝平教授通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，肝門部膽管癌縱向擴(kuò)散一般不超過(guò)9毫米，橫向擴(kuò)散不超過(guò)6毫米，據(jù)此首次提出了小范圍中肝切除治療肝門部膽管癌的新理念，即沿著腫瘤周圍進(jìn)行小范圍肝切除，少于3個(gè)肝段，不超過(guò)20%的正常肝臟，同樣可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的根治。但由此帶來(lái)的問(wèn)題是切除的肝臟斷面會(huì)有很多開(kāi)放的2～3毫米很細(xì)的小膽管，平均8個(gè)最多可以達(dá)到13個(gè)。在肝膽外科領(lǐng)域一個(gè)一個(gè)地做膽管縫合，不僅技術(shù)要求高而且失敗率也高，術(shù)后膽管狹窄、膽管漏等并發(fā)癥高達(dá)70%，直接影響手術(shù)效果，膽管吻合多年來(lái)都是一個(gè)棘手的難題。陳孝平教授率先在國(guó)內(nèi)嘗試了膽管部分縫合，創(chuàng)造了“不縫合膽管前壁的膽腸吻合術(shù)”新方法，解決了多個(gè)細(xì)小膽管開(kāi)口膽腸吻合的國(guó)際性難題，既降低了吻合口狹窄的發(fā)生率，也不影響膽管功能。病人手術(shù)5年生存率接近38.9%，而傳統(tǒng)的方法只有33.5%；死亡率由8.3%降至0.7%，是肝膽外科技術(shù)的一個(gè)巨大進(jìn)步。

胰十二指腸切除是治療胰頭癌、十二指腸癌和膽總管下端癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)是胰腸吻合。傳統(tǒng)的胰腸吻合術(shù)后胰瘺、膽瘺發(fā)生率高達(dá)30%以上，一旦發(fā)生，病人死亡率超過(guò)10%，這一問(wèn)題，全世界長(zhǎng)期未能得到解決。陳孝平教授說(shuō)，胰腺縫合處只要有一個(gè)小針孔就會(huì)有胰漏，針孔越多發(fā)生胰漏的機(jī)率就越大。胰十二指腸切除減少胰漏以往都是在縫合方面想辦法，胰腸吻合密密麻麻，一針連著一針，雖然縫一層縫二層縫三層但還是解決不了胰漏問(wèn)題；而陳孝平教授首創(chuàng)的“貫穿胰腺U形縫合法行胰腸吻合術(shù)”則巧妙地將胰腺套入腸道中，方法簡(jiǎn)單，平均只要縫合2～4針。這一技術(shù)在全國(guó)17家醫(yī)院用于治療1180例病人，胰瘺發(fā)生率從30%下降到9%，連續(xù)10年沒(méi)有術(shù)后死亡，得到了國(guó)際同行的高度認(rèn)可。2014年12月4日，《自然》出版專輯介紹這一國(guó)際上首創(chuàng)的肝膽胰外科的創(chuàng)新成果，并評(píng)價(jià)道，“陳孝平教授對(duì)肝膽胰疾病的治療做出了舉世貢獻(xiàn)，是國(guó)際肝膽胰技術(shù)改進(jìn)和創(chuàng)新的領(lǐng)導(dǎo)者”。

陳孝平教授最后說(shuō)，隨著腫瘤病因、發(fā)生機(jī)制等研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腫瘤的生物學(xué)特性是決定腫瘤預(yù)后的主要影響因素，以外科治療為主的個(gè)體化綜合治療方案已成為肝癌治療的共識(shí)，相信通過(guò)多學(xué)科合作，合理利用多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，將進(jìn)一步提高我國(guó)肝臟疾病的整體治療水平。

專家簡(jiǎn)介

陳孝平，中國(guó)科學(xué)院院士，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系主任。在肝癌、肝移植等肝膽外科治療方面作出了系統(tǒng)的創(chuàng)新性貢獻(xiàn)。曾獲得國(guó)家科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、國(guó)家級(jí)教學(xué)成果獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、教育部提名國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、何梁何利科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)等。獲全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、全?guó)教學(xué)名師、全國(guó)衛(wèi)生單位先進(jìn)個(gè)人、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家等稱號(hào)。