測量三血管切面肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈內(nèi)徑診斷胎兒心臟大動(dòng)脈異常

程志華，王義成，劉宏強(qiáng)，羅兵，張力 維，楊賀，楊瑞敏，焦桂青

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科；b. 婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000

引言

先天性心臟病已經(jīng)連續(xù)十年位居我國胎兒出生缺陷的第一位，且是新生兒致死的重要原因，所以產(chǎn)前超聲診斷具有非常重要的臨床價(jià)值，對病情做出明確的診斷，適時(shí)終止妊娠，從而減少先天性心臟病的發(fā)病率[1]。胎兒四腔心切面是超聲篩查先天性心臟病最簡單也是最重要的切面，但對大動(dòng)脈的異常卻存在局限性，容易造成漏診。Yoo等[2]首先提出了應(yīng)用三血管切面診斷大動(dòng)脈畸形，在四腔心切面的基礎(chǔ)上增加對三血管切面的探測，明顯提高先心病的檢出率[3]，且準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上[4]。

三血管切面對胎兒心臟大血管畸形的判斷，主要通過對血管內(nèi)徑、血管數(shù)目、血管排列關(guān)系、血流方向等進(jìn)行確定[5]。以往國內(nèi)外測量肺動(dòng)脈（Pulmonary Artery，PA）及主動(dòng)脈（Aorta，AO）內(nèi)徑，并計(jì)算二者比值（PA/AO）對胎兒大血管異常進(jìn)行篩選的研究較少[6-7]，而大血管內(nèi)徑不對稱可能是篩查一些大血管畸形的唯一線索，如主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄等[6]。因此，在胎兒心臟檢查的過程中，測量大血管內(nèi)徑是非常重要的，計(jì)算PA/AO也同樣重要。本文參照劉宏強(qiáng)[8]研究的測量方法，其方法科學(xué)、可重復(fù)，通過測量三血管切面PA、AO內(nèi)徑并計(jì)算二者比值，從而研究其對胎兒心臟大血管異常的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年6月在我院行產(chǎn)前檢查的正常孕婦569例，孕婦年齡21～34歲，平均年齡（25.4±3.2）歲，孕周18～35周，平均孕周（26.5±2.8）周。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 均為單胎妊娠孕婦；② 孕婦月經(jīng)周期規(guī)律，有準(zhǔn)確的停經(jīng)史，孕早期超聲檢查與孕周相符；③ 孕婦身體健康，無不良嗜好，無糖尿病、高血壓等疾病；④超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)及心血管未見明顯畸形，并且胎兒無心律失常；⑤ 產(chǎn)后隨訪新生兒正常。按兩個(gè)孕周為一組，共分為 9 組，分別為 18～19、20～21、22～23、24～25、26～27、28～29、30～31、32～33、34～35 周。

三血管切面PA或AO內(nèi)徑異常組52例，其中左心發(fā)育不良綜合征7例、法洛四聯(lián)癥15例、主動(dòng)脈狹窄6例、右心發(fā)育不良綜合征5例、三尖瓣下移畸形伴肺動(dòng)脈狹窄6例、單純肺動(dòng)脈狹窄5例、肺動(dòng)脈瓣缺如2例、肺動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張6例。孕婦年齡18～41歲，平均（27.4±2.9）歲，孕18～35周，平均（25.4±2.6）周，其中高危妊娠孕婦26例。所有病例產(chǎn)后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查或尸解證實(shí)，結(jié)果符合產(chǎn)前診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 在同一切面上，AO內(nèi)徑變窄表現(xiàn)為升主動(dòng)脈內(nèi)徑小于或等于上腔靜脈內(nèi)徑，或小于降主動(dòng)脈內(nèi)徑；② PV內(nèi)徑變窄表現(xiàn)為其內(nèi)徑小于或等于升主動(dòng)脈內(nèi)徑[9]。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5-D凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz，RAB-4-8-D凸陣容積探頭，頻率4.0～8.0 MHz；日本TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375BT凸陣探頭，頻率3.0～6.0 MHz，ST-30BT相控陣探頭，頻率2.5～4.5 MHz。

孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，首先確定胎位后，對胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，并且估測孕周，然后選用胎兒心臟檢查條件，取8個(gè)常規(guī)切面：胎兒上腹部橫切面、四腔心切面、左右室流出道切面、心底短軸切面及肺動(dòng)脈分叉切面、主動(dòng)脈弓長軸切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸切面、三血管（三血管氣管）切面、上下腔靜脈長軸切面。在獲得標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面基礎(chǔ)上，將探頭略向胎兒頭側(cè)平移，探頭聲束與胎兒長軸保持垂直，獲得三血管切面，按下血流顯像鍵，調(diào)至血流充盈最好的切面，去掉彩色，放大圖像到適當(dāng)大小，同時(shí)顯示脊柱和胸骨。測量方法：脊柱中心與胸骨中心做連線，以升主動(dòng)脈中心一點(diǎn)做其垂線，之后在垂直線上測量AO及PA內(nèi)徑，見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x-±s表示。采用Pearson線性相關(guān)分析觀察PA、AO內(nèi)徑及PA/AO與孕周的關(guān)系，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 三血管切面正常胎兒PA、AO內(nèi)徑測量方法

2 結(jié)果

2.1 正常組胎兒PA、AO內(nèi)徑及PA/AO結(jié)果分析

正常胎兒PA、AO內(nèi)徑與孕周呈正向關(guān)性（r=0.58、0.64，P＜0.05）；PA內(nèi)徑大于AO內(nèi)徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PA/AO與孕周無明顯相關(guān)性（r=0.03，P＞0.05），二者比值固定在1.0～1.2之間。各組胎兒PA、AO內(nèi)徑及PA/AO值，見表1。

表1 正常組各組胎兒PA、AO內(nèi)徑及PA/AO（x-±s）

2.2 異常組胎兒檢出類別

以PA/AO在1.0～1.2之間作為參考范圍，異常組中三血管切面上PA、AO內(nèi)徑及二者比值存在異常的胎兒主要有三類：① 三血管切面肺動(dòng)脈內(nèi)徑變窄（圖2a），為法洛四聯(lián)癥患者，圖中表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)徑小于主動(dòng)脈內(nèi)徑，PA/AO＜1.0；② 三血管切面肺動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張（圖2b），為肺動(dòng)脈瓣缺如患者，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張，其內(nèi)徑明顯大于主動(dòng)脈內(nèi)徑，PA/AO＞1.2；③ 三血管切面主動(dòng)脈內(nèi)徑變窄（圖2c），為主動(dòng)脈狹窄患者，表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯變窄，PA/AO＞1.2。

2.3 異常組胎兒檢出結(jié)果具體分析

異常組中檢出胎兒共47例，其中PA/AO＞1.2者19例，PA/AO＜1.0者28例，PA/AO在1.0～1.2之間5例，檢出率為90.4%（47/52）。左心發(fā)育不良綜合征、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈狹窄、右心發(fā)育不良綜合征、肺動(dòng)脈瓣缺如檢出率為100%，見表2。

圖2 三血管切面B超顯示

表2 異常組胎兒大動(dòng)脈的測量結(jié)果

3 討論

胎兒三血管切面作為四腔心切面的重要補(bǔ)充切面，增加了心臟大血管的解剖信息，彌補(bǔ)四腔心切面不足，可以清晰的顯示胎兒心臟大血管內(nèi)徑、空間排列、血流方向等，三血管切面也是比較容易獲得的，具有較高的顯示率，Vinals等[10]研究指出87%胎兒可以成功獲得，需要指出的是有些孕婦可能需要適當(dāng)活動(dòng)后再次進(jìn)行檢查。三血管切面是在胎兒標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面的基礎(chǔ)上向胎兒頭側(cè)平移探頭獲得，屬于上縱隔的橫切面，直觀的顯示主肺動(dòng)脈的斜切面、升主動(dòng)脈橫切面、上腔靜脈橫切面，從胎兒左前到右后呈線狀排列，三者內(nèi)徑依次遞減，同時(shí)可以顯示其血流方向，是篩查胎兒心臟大血管異常與否的重要切面[11]。三血管切面操作簡便，診斷效果明確，可用于臨床上對胎兒大血管畸形的診斷，提高胎兒先心病的檢出率[12-13]。

胎兒超聲心動(dòng)圖檢查最基本的技巧是心臟結(jié)構(gòu)的顯示和心臟結(jié)構(gòu)的基本測量，而對三血管切面血管內(nèi)徑的測量至今還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，三血管切面上有些大血管并不是標(biāo)準(zhǔn)的長軸或短軸，在測量上存在一定的困難，即使測量大血管內(nèi)徑不是過大就是過小，劉宏強(qiáng)[8]尋找了較為科學(xué)、可重復(fù)的方法對三血管切面血管內(nèi)徑進(jìn)行測量，用量化的指標(biāo)來診斷大血管異常，使我們的診斷簡單、準(zhǔn)確。在測量過程中盡量使圖像顯示清晰，嚴(yán)格按照其方法進(jìn)行測量，在三血管切面上PA為斜斷面，并不是長軸切面，AO為標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面，測得PA為斜徑，AO為橫徑，雖然不是標(biāo)準(zhǔn)的長軸或短軸，有些學(xué)者也不建議在三血管切面上測量PA內(nèi)徑[14]，但是只要測量方法科學(xué)，測得的內(nèi)徑值是有意義的。本研究測量了569名孕18～35周孕婦，每兩周分為一組，結(jié)果顯示正常胎兒PA、AO內(nèi)徑隨著孕周的增加而增大，PA內(nèi)徑大于AO內(nèi)徑，PA/AO與孕周沒有相關(guān)性，二者比值固定在1.0～1.2之間，與Zalel等[15]結(jié)果一致。伍穎恒等[16]研究顯示孕21～25周正常胎兒的PA內(nèi)徑較升主動(dòng)脈內(nèi)徑略大。

血管內(nèi)徑異常分為血管狹窄和擴(kuò)張兩類，本研究異常組胎兒共52例，檢出47例三血管切面上PA、AO內(nèi)徑及二者比值存在異常的胎兒，其中28例肺動(dòng)脈內(nèi)徑變窄中法洛四聯(lián)癥15例、右心發(fā)育不良綜合征5例、三尖瓣下移畸形伴肺動(dòng)脈狹窄4例、單純肺動(dòng)脈狹窄4例，PA/AO＜1.0；6例肺動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張中肺動(dòng)脈瓣缺如2例、肺動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張4例，PA/AO＞1.2； 13例主動(dòng)脈內(nèi)徑變窄中左心發(fā)育不良綜合征7例、主動(dòng)脈狹窄6例，PA/AO＞1.2。結(jié)果顯示三血管切面上PA、AO內(nèi)徑及二者比值異常檢出率為90.4%，與高文娟等[17]研究結(jié)果相近，本研究且對左心發(fā)育不良綜合征、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈狹窄、右心發(fā)育不良綜合征、肺動(dòng)脈瓣缺如檢出率為100%。在三血管切面上若顯示主動(dòng)脈內(nèi)徑變窄，則為診斷左心發(fā)育不良綜合征、主動(dòng)脈縮窄等提供線索，若顯示肺動(dòng)脈內(nèi)徑變窄，則為診斷肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥等提供線索。胎兒三血管切面能夠簡單、可靠地用于篩查胎兒心臟大動(dòng)脈異常，且意義重大。

4 結(jié)論

本研究在胎兒三血管切面基礎(chǔ)上，對肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈內(nèi)徑進(jìn)行簡單、科學(xué)、可重復(fù)地測量，二者內(nèi)徑及其比值異常能發(fā)現(xiàn)更多大動(dòng)脈異常先心病，可成為胎兒先心病篩查的一個(gè)重要指標(biāo)，為臨床工作提供更客觀、可靠的證據(jù)。目前我們獲得的樣本量尚少，對于胎兒三血管切面大血管內(nèi)徑的正常參考范圍需要進(jìn)一步研究。

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