亢澤峰運(yùn)用抓主癥法辨治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變思路探微

褚文麗，亢澤峰，陳水齡，張叢青，劉健，李維義

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 （下文簡稱中漿）是一種因視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損引起的，以神經(jīng)上皮或同時(shí)伴有色素上皮漿液性脫離為主要臨床特征的眼底病[1]。本病具有一定的自限性和復(fù)發(fā)性，多數(shù)患者急性發(fā)病后4～6個(gè)月可自行好轉(zhuǎn)，中心視力多可恢復(fù)正常，但部分患者多次復(fù)發(fā)或病程遷延，對(duì)視力損害明顯，甚至導(dǎo)致永久性視力損害。因此，患者一旦發(fā)現(xiàn)病情，應(yīng)積極治療。目前西醫(yī)尚無針對(duì)性的有效治療藥物，主要為眼底激光治療，但并不適宜所有患者，且不能預(yù)防復(fù)發(fā)[2]。中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢(shì)，能夠標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，明顯改善視力預(yù)后，減少復(fù)發(fā)。

中醫(yī)臨床治療本病多以氣化不利、氣滯水停為病機(jī)，常采用健脾利水、疏肝行氣法治療，亦有從虛、從痰、從瘀、從濁等論治，或從水腫期、滲出期、恢復(fù)期分期論治，辨證靈活，療效顯著，這提示治療中漿有效組方多樣，不必拘泥一種治法治則[3]?？航淌谡J(rèn)為，該病診斷明確，治法卻各不相同，如何從患者眼部癥狀明顯單一體征中，準(zhǔn)確辨證，遣方處藥，最為關(guān)鍵。根據(jù)多年臨床實(shí)踐，提出從抓主癥法辨證論治，治療效果明顯。

1 抓主癥

已故名醫(yī)印會(huì)河先生開創(chuàng)的 “抓主癥”辨治方法，是中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合，掌握辨證論治規(guī)律，定方定藥[4]。不同醫(yī)家對(duì)“抓主癥”方法有不同看法，郝萬山等多認(rèn)為[5]抓主癥主要為抓住一兩個(gè)能反映其基本病機(jī)的屬該方主治范圍內(nèi)的主要癥狀，則可以選用該方施治，具有“湯證辨證”的特點(diǎn)。亢教授受其啟發(fā)，認(rèn)為主癥是疾病基本的、本質(zhì)的外在表現(xiàn)，是疾病的中心環(huán)節(jié)，通過抓主癥進(jìn)行辨病、辨證、組方用藥，能夠識(shí)別病證本質(zhì)，可以更直接更有重點(diǎn)的切入，執(zhí)簡馭繁。中漿眼部（局部癥狀）表現(xiàn)明確單一，易診斷，臨床診治不可一味滲濕利水，應(yīng)從全身出發(fā)，重視局部與整體的統(tǒng)一，抓主癥辨治，針對(duì)性治療。

2 抓“主癥”與辨病

此時(shí)“主癥”指的是眼部的癥狀或體征。中漿眼部固有的表現(xiàn)有：①患者眼前灰黃暗影，視物變色、變形，視力減退；②眼底檢查可見黃斑區(qū)水腫，色暗紅，呈圓形或橢圓形隆起，繞以反光輪，中心凹反射消失，病變區(qū)可見黃白色滲出物；③光學(xué)相關(guān)斷層掃描（optic coherence tomography OCT）示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，或色素上皮脫離，或兩者均脫離。眼底熒光血管造影 （fundus fluorescein angiography FFA）示活動(dòng)病變時(shí)病變區(qū)內(nèi)強(qiáng)熒光點(diǎn)隨造影時(shí)間的延長而滲漏，強(qiáng)熒光點(diǎn)逐漸擴(kuò)大（墨漬彌散型）或炊煙狀[6]。抓其眼局部“主癥”，可辨病為中漿，并根據(jù)其眼部主癥可將此病歸屬為 “視瞻昏渺”、“視瞻有色”或“視直如曲”“視物發(fā)暗”不同的范疇，從而相對(duì)準(zhǔn)確定位中醫(yī)范疇。對(duì)疾病作出明確的診斷，有利于把握該病的全局，認(rèn)識(shí)該病的本質(zhì)，進(jìn)而指導(dǎo)病證的治療。如中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、黃斑囊樣水腫、多發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮病變、視網(wǎng)膜色素上皮漿液性脫離等,隨均伴有黃斑水腫，但不同的病變?cè)诎l(fā)病機(jī)理、自然病程和預(yù)后等方面各不相同，自然治療不可混為一談，因此局部辨病是辨治的基礎(chǔ)。

3 抓“主癥”與辨證

辨證的目的是為了確定證型，臨證者的審視角度不同，個(gè)體的差異性和辨證方法的多樣性，必然會(huì)有不同的證型[7]。亢教授認(rèn)為，辨證應(yīng)重視全身性證候及局部病變的統(tǒng)一,中漿病為全身臟腑功能失調(diào)在眼部的反應(yīng)。抓“主癥”即是在疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，抓住主要矛盾，抓住方證的特異性主癥，從而確立診斷和擬定治則方藥。對(duì)于臨床上具體如何抓主癥辨證診治中漿，亢教授有如下認(rèn)識(shí)。

對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測眼局部表現(xiàn)明顯異常，全身“無癥可辨”者，該檢測結(jié)果即可成為主癥。如患者主訴視物變形發(fā)暗，四診查全身無特殊不適，故抓眼底病癥為主癥，分析病機(jī)，參照疾病的進(jìn)程論治。如病發(fā)之初，眼底黃斑水腫明顯，全身多無明顯異常，病機(jī)多屬氣機(jī)不暢，聚濕生痰，常用健脾利水治法，以五苓散為基本方隨癥加減[8]。后期恢復(fù)則以補(bǔ)益肝腎，化瘀通絡(luò)為主，促進(jìn)黃斑區(qū)滲出消退，積極預(yù)防復(fù)發(fā)。

對(duì)全身表現(xiàn)異常明顯的患者，就診時(shí)除眼部主訴不適外，望聞問切所得，如體卷乏力、頭痛眩暈、煩躁易怒、心悸汗多、虛煩失眠、情志不舒、健忘多夢(mèng)、面肌抽搐、納食不馨、胃脘痞滿、暖氣干嘔、大便秘結(jié)等，這類癥狀往往決定或影響證候的確立，則抓之為主癥以審證求因，辨證論治。如一中漿患者，女，45歲，以左眼視物變形1周為主訴就診，四診見平素口有清涎，天氣變化則巔頂頭痛，畏寒惡風(fēng)，脈象細(xì)滑，亢教授抓其頭痛吐涎畏寒為主癥辨證，是陽氣不振，濁陰之邪，引動(dòng)肝氣上逆所致，氣血不通，則巔頂作痛，氣化不及，則水濕犯目。治以溫中補(bǔ)虛，降逆行水，主以吳茱萸湯，每日1劑，連服7劑，視物變形明顯減輕，且頭痛漸減，吐涎亦少。此乃寒祛陽升，氣機(jī)得以升降，繼進(jìn)7劑，諸癥痊愈，眼部視物變形未復(fù)發(fā)。

中漿病眼癥引發(fā)全身表現(xiàn)者，如視物變形變小，反復(fù)發(fā)作，可引起患者情緒低落，久之生郁，以致飲食、睡眠異常等，此時(shí)則抓其“標(biāo)”為主癥以疏肝解郁、除煩安神為先，主癥緩解或消失，也是治療的一個(gè)重要目的，繼則或健脾利濕、或活血散結(jié)，扶正祛邪。下文病案1患者因用眼過度，發(fā)現(xiàn)右眼視物不清，伴有淡黃色暗影，自行點(diǎn)用緩解視疲勞滴眼液無明顯改善，于當(dāng)?shù)卦\為中漿治療后逐漸緩解，后反復(fù)發(fā)作兩次，影響正常工作，癥見情緒郁悶不暢，兩脅脹痛，舌紅苔薄黃，脈弦。亢教授抓其情志不暢脅痛脈弦為主癥辨證，肝郁脾虛，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不和，脾失運(yùn)健，水濕停滯，則視瞻有色，反復(fù)不愈。治以疏肝理氣，健脾利水，方以逍遙散合五苓散加減，使氣液流暢，積液消散。

4 抓“主癥”辨治思路內(nèi)涵

疾病的過程可出現(xiàn)不同的癥狀，但都離不開固有的病理基礎(chǔ)，然而證候不但因病程而異，而且也受患者體質(zhì)、周圍環(huán)境和藥物干預(yù)的影響，而出現(xiàn)個(gè)體差異。因此，抓“主癥法”辨治思路不等于疾病的分期治療，也不等于“三因治宜”，而是指在各治則指導(dǎo)下的具體辨治方法，執(zhí)簡馭繁，從而準(zhǔn)確辨證，而達(dá)到理想療效。治隨證變，審證求因，證由癥出，分析各有關(guān)癥狀的產(chǎn)生機(jī)制、病理性質(zhì)以及內(nèi)在聯(lián)系，作出綜合評(píng)價(jià)，提出擬診病機(jī)，確定了證候、治則和方藥，這就是抓主癥法辨治中漿取得顯著療效的理論基礎(chǔ)，同時(shí)也揭示中醫(yī)辨證施治的基本規(guī)律和特色，充分體現(xiàn)“辨癥-審機(jī)-定治”的診療模式。

5 典型病例

【病案 1】許某，男，42 歲，北京人

初診：2013年4月8日。主訴“勞累后感右眼前暗影遮擋，視力下降2天”。2年前曾出現(xiàn)過類似情況，未予重視，自行好轉(zhuǎn)，現(xiàn)視力下降明顯求診。全身情況可，舌淡、苔薄，脈濡滑。眼科檢查：視力右眼0.6，矯正不提高，左眼視力1.0。右眼黃斑部約見1.5個(gè)視盤直徑（DD）大小弧形光暈（圖1A），中心凹光反射消失，黃斑部有少量滲出。OCT檢查提示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離（圖1B）。西醫(yī)診斷：右眼中漿。中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺，氣滯水停證。治法：行氣利水。予小柴胡湯和五苓散加減：柴胡15 g、黃芩12 g、姜半夏 10 g、黨參 10 g、茯苓 12 g、豬苓 10 g、澤瀉 10 g、生白術(shù) 12 g、桂枝 6 g、炙甘草 6 g，14 劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

二診：2013年4月23日。右眼視力0.8，眼前暗影變淡，黃斑區(qū)弧形光暈變小。守原方加蟬蛻6 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

三診，2013年5月7日。右眼視力1.0，眼底黃斑區(qū)反光暈消失，滲出減少（圖1C），中心凹反光彌散，OCT檢查提示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離復(fù)位 （圖1D）。苔薄脈細(xì)。守二診方加枸杞子15 g、覆盆子15 g、何首烏15 g，14劑水煎服，以增強(qiáng)益腎明目之效，隨診2年未復(fù)發(fā)。

圖1 病案1右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變眼底像及OCT像。1A.1B.初診（2013年4月8日），黃斑部可見弧形光暈，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離；1C.1D.三診（2013年5月7日），黃斑部弧形光暈消失，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離復(fù)位 OCT：光學(xué)相干斷層掃描

【按語】本病為右眼中漿，診斷明確，患者全身表現(xiàn)無特殊不適，此時(shí)抓眼部體征以“神經(jīng)上皮漿液性脫離”為主癥，辨證為水濕停滯證。津液輸布失常，不外乎肺、脾、腎三臟功能失調(diào)、三焦氣化不行、膀胱開闔失司等，氣機(jī)郁滯，水濕稽留，投以小柴胡湯疏通氣機(jī)，合以五苓散健脾利水，共奏通調(diào)氣液升降，行氣利水散滯之功。若黃斑區(qū)滲出明顯者，可加丹參、當(dāng)歸活血通絡(luò)，恢復(fù)期則可加以滋補(bǔ)肝腎明目之品。

【病案 2】張某，男，35 歲

初診：2014年9月17日。主訴“右眼視力減退，伴暗影遮擋反復(fù)發(fā)作4年，加重2月”。病初外院診斷為“右眼中漿”，疊經(jīng)中西醫(yī)治療，其效不顯。就診時(shí)眼部檢查：右眼視力0.4，矯正不提高，左眼1.2。右眼眼底約見網(wǎng)膜黃斑區(qū)1個(gè)DD大小盤狀隆起，中心凹反光消失。OCT檢查提示右眼黃斑及其周邊部神經(jīng)上皮層局限脫離，伴色素上皮層脫離（圖2A）。FFA檢查提示右眼盤周及黃斑部多發(fā)點(diǎn)狀熒光滲漏?；颊甙滋斐８畜w乏無力，嗜睡，晚間易醒，夜尿多，大便不成形，舌淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼中漿。中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺，證屬少陰陽虛，濕濁上犯。治法：溫振陽氣，利水明目。處以麻黃細(xì)辛附子湯合真武湯加減：麻黃6 g、炮附子(先下)9 g、細(xì)辛3 g、茯苓 24 g、白芍 12 g、炒白術(shù) 12 g、遠(yuǎn)志 10 g、枸杞子15 g、炙甘草 6 g、夏枯草 15 g、蟬蛻6 g、生姜 6 g，14劑，水煎服，每天1劑，分2次溫服。

圖2 病案2右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變OCT像。2A.初診（2014年9月17日），右眼黃斑及其周邊部神經(jīng)上皮層局限脫離，伴色素上皮層脫離；2B.三診（2014年10月16日），黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層復(fù)位，色素上皮脫離消失 OCT：光學(xué)相干斷層掃描

二診：2014年10月2日。查右眼視力0.6，黃斑區(qū)反光暈消失，中心凹反光出現(xiàn)。OCT檢查提示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層復(fù)位，色素上皮脫離消失（圖2B），療效明顯，故予守原方繼服14劑。

三診：2014年10月16日。查右眼視力達(dá)0.8，中心凹反光明亮，舌脈象正常，頭痛未反復(fù)，大便正常。歸為治愈，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

【按語】該中漿患者病情遷延，曾服用擴(kuò)血管、改善循環(huán)類藥物及中藥健脾滲濕類藥物，效不顯。初診見其體乏無力，神疲欲寐，夜尿多，大便不成形，故抓之以辨為脾腎陽虛證，試投以麻黃細(xì)辛附子湯合真武湯加減，以溫振脾腎，利水明目。蓋水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則濕不運(yùn)，腎陽虛則水不化，可見體乏，夜尿多，神疲欲寐。水濕內(nèi)停，上泛于目，發(fā)為中漿。服藥后陽氣振，水濕散，則困倦欲寐之癥自除，眼底水濕自消，故療效明顯，機(jī)體功能得之復(fù)也。

【病案 3】孫某，女，43 歲

初診：2016年12月13日。6月前因視物發(fā)暗、變形于某醫(yī)院診為“右眼中漿”，常規(guī)治療2月后痊愈。1月前復(fù)發(fā)，口服羥苯磺酸鈣等藥物治療無效。現(xiàn)癥見形體消瘦，情緒郁悶不暢，伴兩脅脹痛，心煩不寐，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。眼科檢查：右眼0.6，左眼1.0，眼前節(jié)無異常，右眼黃斑區(qū)見約1.5個(gè)DD大小反光暈輪，有黃白色滲出物。OCT檢查提示黃斑區(qū)局限性神經(jīng)上皮層脫離（如圖4A）。西醫(yī)診斷：右眼中漿。中醫(yī)診斷：右眼視直如曲，證屬肝郁脾虛，內(nèi)有郁熱。治法：疏肝清熱，健脾明目。予以丹梔逍遙散加減：牡丹皮 15 g、炒梔子 12 g、柴胡 15 g、炒枳殼 10 g、炒白術(shù) 12 g、白芍 12 g、當(dāng)歸 6 g、山藥 12 g、茯神15 g、炙甘草6 g、澤瀉10 g，14劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。

圖3 病案3右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變OCT像。3A.初診 （2016年12月13日），右眼黃斑區(qū)局限性神經(jīng)上皮層脫離；3B.二診（2017年12月27日），黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離程度減輕；3C.三診（2017年1月10日），黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層基本復(fù)位 OCT：光學(xué)相干斷層掃描

二診：2017年12月27日。查右眼視力0.8，視物變形改善，眼底見黃斑區(qū)反光暈輪明顯變小，部分滲出物吸收，OCT示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離程度減輕（如圖4B）。精神可，食欲增加。上方去牡丹皮、炒梔子，加天花粉10 g、夏枯草18 g、女貞子10 g，再服14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

三診：2017年1月10日。復(fù)查右眼視力恢復(fù)，變形發(fā)暗消失，OCT示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層基本復(fù)位（如圖4C）食可，寐安，囑調(diào)暢情志，注意不熬夜，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

【按語】該患者為中漿復(fù)發(fā)，視物發(fā)暗變形，加之工作強(qiáng)度大，以致情緒抑郁，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，脾運(yùn)失健，水濕停滯以致眼部視瞻有色、變形，脅痛，食欲不振。氣郁日久化火，則可見心煩不寐。此病例診斷明確，論治以情緒郁悶不暢、兩脅脹痛等為主癥，辨證肝郁脾虛，內(nèi)有郁熱證，予以丹梔逍遙散疏肝清熱健脾，使氣液流暢，諸癥自消，后期加以天花粉、夏枯草等以化痰散結(jié)明目，有助于滲出物的吸收，鞏固療效。

《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?，此條強(qiáng)調(diào)臨床上只要抓住能反應(yīng)邪入少陽，少陽樞機(jī)不利的癥狀，便可用本方治療，不必待其證候悉具，揭示了抓主癥在辨證中的重要性。亢澤峰教授取類比象，將此抓主癥法拓展運(yùn)用到診治中漿病中，形成其辨治思路，實(shí)用性強(qiáng)，能夠治病求本，極大地提高中醫(yī)臨床療效。此辨治思路也和中醫(yī)眼科名家莊曾淵研究員［9］“應(yīng)根據(jù)不同階段的邪正盛衰和功能改變，具體處方”指導(dǎo)理論相符。

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