科室醫(yī)院感染管理手冊的應(yīng)用與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

華衛(wèi)紅

（青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院感染管理科，山東 青島 266033）

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》［1］，自2006年，我院醫(yī)院感染管理科（院感科）設(shè)計(jì)制定了科室醫(yī)院感染管理手冊，每年按照上級對醫(yī)院感染管理的最新要求，結(jié)合工作實(shí)際，及時(shí)更新、不斷修改、補(bǔ)充完善。該手冊的應(yīng)用，充分發(fā)揮了臨床科室在醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系中的作用，結(jié)合科室工作特點(diǎn)和醫(yī)院感染管理存在的問題，進(jìn)行針對性管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)措施，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 科室醫(yī)院感染管理手冊的內(nèi)容

1.1.1 科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn) 包括以下內(nèi)容：①科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度；②科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)有關(guān)文件目錄；③科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)材料，包括近年來衛(wèi)生部頒布的有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和部門規(guī)章的節(jié)選等［2－3］；④科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)計(jì)劃與總結(jié)表，包括年、季度（月份）培訓(xùn)內(nèi)容、全年總結(jié)；⑤科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)記錄表，包括培訓(xùn)日期、培訓(xùn)地點(diǎn)、主講人、記錄人、參加培訓(xùn)人員簽名、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)情況匯總（包括參加培訓(xùn)人數(shù)及培訓(xùn)考核結(jié)果）；⑥科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)試題粘貼頁。

1.1.2 質(zhì)量控制 ①科室醫(yī)院感染管理小組及其成員，包括組長和組員（質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士）。②科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)，包括管理小組工作職責(zé)、質(zhì)控醫(yī)生職責(zé)、質(zhì)控護(hù)士職責(zé)。③科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括上級指令性指標(biāo)、醫(yī)院感染暴發(fā)或可疑事件報(bào)告時(shí)限和流程、醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施落實(shí)情況（包括執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和職業(yè)防護(hù)情況、清潔消毒滅菌和隔離措施落實(shí)情況、抗菌藥物合理使用情況、多重耐藥菌感染防控情況、重點(diǎn)部位重點(diǎn)環(huán)節(jié)目標(biāo)性監(jiān)測情況等）、醫(yī)療廢物管理。④科室醫(yī)院感染管理工作檢查記錄表（周、月），包括檢查日期、檢查人、檢查內(nèi)容、存在問題（不合格項(xiàng)）、原因分析、持續(xù)改進(jìn)措施、追蹤和評價(jià)效果。⑤科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄表（月、季），包括會議日期、地點(diǎn)、主持人、記錄人、參加人員簽名、會議主題、科室商榷事宜、查找問題原因、整改措施（持續(xù)改進(jìn)措施）、追蹤和評價(jià)效果。⑥醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)意見書（反饋表）粘貼頁。⑦科室各項(xiàng)生物學(xué)監(jiān)測報(bào)告單粘貼頁。⑧科室醫(yī)院感染病例登記表，包括感染日期、病人姓名、住院號、感染部位、病原學(xué)檢測結(jié)果、主管醫(yī)生、控制措施。⑨科室醫(yī)院感染暴發(fā)或可疑事件記錄表，包括發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等［4］。⑩醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，包括科室、姓名、性別、年齡、職稱、發(fā)生時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、登記時(shí)間、發(fā)生地點(diǎn)及經(jīng)過、暴露方式、暴露部位、暴露級別、暴露源種類、職業(yè)暴露后血液檢測結(jié)果（病人、醫(yī)務(wù)人員）、本人簽字、科室主任和護(hù)士長簽字、追蹤結(jié)果記錄［5］。?多重耐藥菌感染［6－7］病例防控表，包括感染日期、病人姓名、住院號、感染類型（醫(yī)院感染、社區(qū)感染）、感染部位、微生物檢測結(jié)果、主管醫(yī)生、防控措施。?科室每月抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查匯總表，包括出院人數(shù)、抗菌藥物使用例數(shù)（總數(shù)、預(yù)防用藥例數(shù)、治療用藥例數(shù)）、聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)及以上）、抗菌藥物使用率、微生物檢驗(yàn)樣本送檢例數(shù)、微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等。?重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月目標(biāo)性監(jiān)測［8］匯總表，包括病人總數(shù)、新進(jìn)病人數(shù)、呼吸機(jī)使用例數(shù)、中心靜脈置管例數(shù)、置導(dǎo)尿管例數(shù)及其相應(yīng)感染例數(shù)、病情分類分級病人數(shù)、專項(xiàng)發(fā)病率等。?科室每月《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［9］落實(shí)情況調(diào)查表，此表由科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)調(diào)查匯總，被調(diào)查者填寫。包括被調(diào)查者（醫(yī)生、護(hù)士）、掌握或不掌握正確洗手方法、手衛(wèi)生依從性自覺或不自覺、手衛(wèi)生知識知曉或不知曉、調(diào)查者（科主任、護(hù)士長）、匯總。?科室每月《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》落實(shí)情況考核表，此表由科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)考核、填寫。包括隨機(jī)抽查醫(yī)生和護(hù)士姓名、掌握或不掌握正確洗手方法、手衛(wèi)生依從性自覺或不自覺、手衛(wèi)生知識知曉或不知曉、科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。

1.2 科室醫(yī)院感染管理手冊的應(yīng)用

1.2.1 開展培訓(xùn) 院感科每年按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染管理的最新規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)指南等，結(jié)合工作實(shí)際，不斷更新、修改、完善科室醫(yī)院感染管理手冊培訓(xùn)內(nèi)容和醫(yī)院感染控制項(xiàng)目，每年12月份或次年1月份召集臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員，根據(jù)手冊中的培訓(xùn)材料進(jìn)行培訓(xùn)，臨床科室按照手冊中培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容，逐項(xiàng)落實(shí)，做好員工培訓(xùn)工作。

1.2.2 組織實(shí)施 ①各科室建立由科主任、護(hù)士長及醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士組成的臨床科室醫(yī)院感染管理小組，明確職責(zé)、分工負(fù)責(zé)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同完成科室醫(yī)院感染管理工作。②每年年初各科室根據(jù)上級文件和全院醫(yī)院感染管理工作要求，結(jié)合本科實(shí)際，制定年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，確定年、季、月工作重點(diǎn)，定期進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，做到有計(jì)劃、有實(shí)施、有記錄、有檢查、有考核、有總結(jié)，確保各項(xiàng)感染控制措施在臨床工作中切實(shí)落實(shí)到位。③各科室針對日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)和暴露出的問題，定期召開科室醫(yī)院感染管理小組會議，分析查找原因，制定整改措施，向全科人員通報(bào)工作情況和持續(xù)改進(jìn)措施，在下次督導(dǎo)檢查中追蹤、評價(jià)整改效果，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目的。

1.2.3 作好記錄 各科室將醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和質(zhì)控工作，按照手冊中所列項(xiàng)目及時(shí)作好記錄，避免漏記、補(bǔ)記，保證培訓(xùn)資料的真實(shí)性、可靠性，保證監(jiān)測資料的連續(xù)性、有效性，保證管理資料的連貫性、完整性，全面真實(shí)地反映科室醫(yī)院感染管理工作狀況。

1.2.4 納入考核 將科室醫(yī)院感染管理手冊實(shí)施情況納入臨床科室和醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核中。院感科按照工作安排對臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查，通過現(xiàn)場提問、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場調(diào)閱等方式，考核科室員工對醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)掌握情況、科室各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，將督查中發(fā)現(xiàn)和暴露出的問題，全部現(xiàn)場反饋，并下達(dá)醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)意見書，在下一個(gè)月督導(dǎo)檢查中追蹤整改效果。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率

各科室能夠針對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院感染病例，特別是對多重耐藥菌感染病例進(jìn)行前瞻性排查，及早采取預(yù)防控制措施，切實(shí)降低醫(yī)院感染發(fā)病率，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。2006—2012年，我院醫(yī)院感染發(fā)病率由1.8%下降至0.8%，臨床科室醫(yī)院感染率由8.3%下降至4.1%。

2.2 各項(xiàng)生物監(jiān)測合格率

院感科專職人員按照生物監(jiān)測計(jì)劃，每月對臨床科室空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒效果，內(nèi)鏡及附件清洗消毒滅菌效果，透析用水、透析液生物學(xué)和內(nèi)毒素，消毒液濃度、使用中的消毒液染菌量，醫(yī)療器械滅菌效果，紫外線燈管輻照強(qiáng)度，污水消毒效果等進(jìn)行生物監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，對不達(dá)標(biāo)項(xiàng)復(fù)檢，提出防控措施和建議，直至達(dá)標(biāo)。2006年1月—2012年11月，全院各項(xiàng)生物監(jiān)測一次合格率由97.1%提高至98.3%，復(fù)檢合格率達(dá)100.0%。

2.3 抗菌藥物使用率、微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

臨床科室按照手冊要求，每月上報(bào)科室抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查匯總表，院感科每月將各科室和全院隨機(jī)抽查抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分析評價(jià)和排序，建議抗菌藥物使用率偏高的科室酌情降低抗菌藥物使用率；微生物標(biāo)本送檢率偏低的科室積極開展微生物檢測。結(jié)果顯示，抗菌藥物使用率呈現(xiàn)下降趨勢，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率逐步上升，達(dá)到綜合醫(yī)院住院病人抗菌藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 現(xiàn)患調(diào)查情況

自2008年起每年設(shè)定一天（0：00～24：00）為調(diào)查日，醫(yī)院感染調(diào)查小組對調(diào)查時(shí)限內(nèi)所有住院病人進(jìn)行調(diào)查，掌握全院和各臨床科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀、抗菌藥物應(yīng)用、侵襲性操作、微生物標(biāo)本檢測等綜合資料，將分析評價(jià)和比較結(jié)果及時(shí)反饋至臨床科室。

2.5 目標(biāo)性監(jiān)測情況

自2009年起重癥醫(yī)學(xué)科每年至少開展6個(gè)月的目標(biāo)性監(jiān)測，不斷分析、評價(jià)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)存在的危險(xiǎn)因素，持續(xù)改進(jìn)工作流程，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等發(fā)生率由8.5‰下降至5.1‰。

2.6 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性管理

自2009年起按照手冊要求進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項(xiàng)管理，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和手衛(wèi)生依從性，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率和手衛(wèi)生依從性大大提高。

2.7 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)情況

各科室防護(hù)用品配備齊全，醫(yī)務(wù)人員能夠按照要求合理使用防護(hù)用品，掌握發(fā)生職業(yè)暴露緊急處理措施，切實(shí)做好職業(yè)防護(hù)。

2.8 多重耐藥菌醫(yī)院感染防控情況

臨床科室一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病人，立即按照上報(bào)流程報(bào)告院感科，并做好職業(yè)防護(hù)，果斷采取隔離［10］、手衛(wèi)生、病人專用醫(yī)療物品處理、增加清潔消毒頻次和醫(yī)療廢物處理等有效措施。院感科專職人員直接深入臨床科室對上報(bào)的病人進(jìn)行現(xiàn)場督察和指導(dǎo)，幫助科室全面落實(shí)各項(xiàng)防控措施。2007年11月—2012年11月，全院共上報(bào)多重耐藥菌感染病人85例，多重耐藥菌感染呈逐年下降趨勢。

3 討 論

本文研究結(jié)果表明，臨床科室應(yīng)用科室醫(yī)院感染管理手冊進(jìn)行醫(yī)院感染管理，對感染的各因素進(jìn)行客觀地調(diào)查，做好管理質(zhì)量活動情況記錄，不斷地對醫(yī)院感染管理過程進(jìn)行分析和評估，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會，及時(shí)采取有效防控措施，消除或減少感染風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

科室醫(yī)院感染管理手冊的應(yīng)用對各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是適宜的、有效的?？剖腋鶕?jù)手冊中設(shè)計(jì)的項(xiàng)目，結(jié)合科室自身工作特點(diǎn)，使常規(guī)管理程序化、日常管理制度化、各項(xiàng)要求標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)督檢查日常化，全面地綜合考核和控制，全面提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

科室醫(yī)院感染管理手冊是科室進(jìn)行科學(xué)、有效管理，控制醫(yī)院感染的重要保證。該手冊明確了管理職責(zé)、管理內(nèi)容和方法，強(qiáng)化了各臨床科室醫(yī)院感染管理理念，科室領(lǐng)導(dǎo)努力學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的新知識、新理論和新方法，切實(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中，有效控制醫(yī)院感染，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量?？傊?，該手冊的應(yīng)用，全面提升了醫(yī)院感染管理質(zhì)量，效果明顯。

［1］衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理辦法［S］.衛(wèi)生部令［2006］第48，2006.

［2］衛(wèi)生部.WS／T 367－2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范［S］.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2012.

［3］中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，北京大學(xué)第一醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，等.WS／T 312－2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范［S］.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2009.

［4］衛(wèi)生部.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2009］73號，2009.

［5］衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］108號，2004.

［6］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］130號，2008.

［7］衛(wèi)生部辦公廳.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］5號，2011.

［8］衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008年版）［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008］27號，2008.

［9］北京大學(xué)第一醫(yī)院，中國疾病預(yù)防控制中心，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，等.WS／T 313－2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范［S］.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2009.

［10］北京大學(xué)第一醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，等.WS／T 311－2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范［S］.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2009.