提高骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率

——程金焱 沈 慧 陳曉虹

小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

表2 小組成員

1 選題理由

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見(jiàn)于下肢深靜脈，常發(fā)生于骨科大手術(shù)后。骨科大手術(shù)指人工全髖關(guān)節(jié)置換(Total Hip Arthroplasty，THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換(Total Knee Arthroplasty，TKA)和髖部周?chē)钦?Hip Fractures Surgery，HFS)手術(shù)等[2]。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防措施，不僅可以降低DVT的發(fā)生率、致死率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用[3-4]?！吨袊?guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[2]以及《特定(單)病種質(zhì)量管理手冊(cè)3.0版》[5]對(duì)骨科大手術(shù)患者DVT預(yù)防有明確要求[6]。?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心2016年上半年341例骨科大手術(shù)患者DVT預(yù)防措施落實(shí)率僅36.31%，發(fā)生DVT兩例。由此可見(jiàn)，規(guī)范DVT預(yù)防管理，提高骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率勢(shì)在必行。

圖1 DVT預(yù)防措施落實(shí)率低的原因分析

2 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員對(duì)2016年7月的56例骨科大手術(shù)患者DVT預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行調(diào)查與分析，僅22例預(yù)防措施落實(shí)完全，落實(shí)率為39.29%。

3 設(shè)定目標(biāo)

經(jīng)過(guò)小組成員討論，評(píng)定圈能力為77.14%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×圈能力=39.29%+(1-39.29%)×77.14%=86.12%。因此，設(shè)定目標(biāo)為DVT預(yù)防措施落實(shí)率≥86.12%。

4 原因分析(圖1)

5 要因確認(rèn)

共確定9條末端因素，其中，“患者多”“患者認(rèn)知”雖對(duì)DVT預(yù)防措施落實(shí)率有影響，但其為小組不可控因素，故不作要因確認(rèn)。其余末端因素要因確認(rèn)過(guò)程見(jiàn)表3。

6 制定對(duì)策(表4)

7 實(shí)施

對(duì)策一：選擇DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

(1)查閱文獻(xiàn)，尋找DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。臨床上常用有Wells 量表、Geneva量表、Padua 預(yù)測(cè)量表、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Autar血栓評(píng)估表等。

(2)對(duì)以上量表從針對(duì)人群、針對(duì)疾病及主要目的、優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行比較，確定使用Caprini量表作為DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》也推薦使用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。

(3)小組成員討論并制訂《DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作指引》，根據(jù)指引繪制DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作流程。

(4)組織全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作指引、流程、預(yù)防措施、Caprini量表的正確使用等進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

效果確認(rèn)：醫(yī)護(hù)人員使用Caprini量表評(píng)估骨科大手術(shù)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)情況落實(shí)率達(dá)100%。

對(duì)策二：制訂DVT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

(1)全科醫(yī)護(hù)人員共同討論并制訂《DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》。

(2)臨床試運(yùn)行，不斷修改，直至確定最終細(xì)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

效果確認(rèn)：責(zé)任護(hù)士DVT預(yù)防措施落實(shí)率達(dá)100%。

對(duì)策三：制訂質(zhì)控員考評(píng)辦法

經(jīng)過(guò)骨科中心質(zhì)控委員會(huì)討論，制訂《質(zhì)控員管理辦法》《質(zhì)控員管理考核評(píng)分表》，對(duì)質(zhì)控員進(jìn)行考核，促其落實(shí)職責(zé)。

效果確認(rèn)：質(zhì)控員考評(píng)辦法落實(shí)率達(dá)100%。

對(duì)策四：落實(shí)預(yù)防措施

(1)管床醫(yī)生運(yùn)用Caprini量表評(píng)估患者，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

(2)按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定預(yù)防措施方案[7]，見(jiàn)表5。其中，基礎(chǔ)預(yù)防措施為術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，戒煙，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉[8-9]，如自主下肢活動(dòng)、早期下床活動(dòng)等。床上活動(dòng)包括踝泵運(yùn)動(dòng)及足趾運(yùn)動(dòng)、腓腸肌被動(dòng)擠壓運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、借助床上拉環(huán)引體抬高上身運(yùn)動(dòng)、仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)、外展肌群的靜力收縮，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者練習(xí)臥位—坐位—站立—扶拐行走。物理預(yù)防措施為足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件發(fā)生率[10]。藥物預(yù)防措施為抗凝藥物使用，如低分子肝素、利伐沙班等[11]。

表3 要因確認(rèn)

表4 對(duì)策制定

(3)管床醫(yī)生按照預(yù)防措施方案下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。

效果確認(rèn)：管床醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑落實(shí)率達(dá)100%。

8 效果檢查

對(duì)策完成后，小組成員對(duì)2017年2月1日-28日的69例骨科大手術(shù)患者DVT預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，落實(shí)率為89.86%，比改善前提高50.57%，未發(fā)生DVT。通過(guò)計(jì)算，目標(biāo)達(dá)成率為107.99%，進(jìn)步率為128.71%。同時(shí)，小組成員的QCC知識(shí)、溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力及解決問(wèn)題信心等均有明顯提高。

9 鞏固措施

強(qiáng)化措施落實(shí)，持續(xù)監(jiān)控骨科大手術(shù)患者DVT預(yù)防措施落實(shí)情況，并將有效措施納入標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)，包括《DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作指引》《DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作流程》《DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《質(zhì)控員管理辦法》《質(zhì)控員管理考核評(píng)分表》等。2017年3月-5月的數(shù)據(jù)調(diào)查表明，骨科大手術(shù)患者DVT預(yù)防措施落實(shí)率為94.65%，持續(xù)高于目標(biāo)值，未發(fā)生DVT，說(shuō)明活動(dòng)措施穩(wěn)定、有效。

表5 DVT預(yù)防方案(Caprini評(píng)分)

10 總結(jié)及下一步打算

本次活動(dòng)運(yùn)用QC理論和手法，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不斷進(jìn)行分析改進(jìn)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)，提升了小組成員運(yùn)用品管工具解決臨床問(wèn)題的能力，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

遺留問(wèn)題：DVT預(yù)防措施落實(shí)率未達(dá)100%，需繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。

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