循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科教學(xué)的效果評價與探討*

孫 潔，王明月，李 喆，岑 洪，譚曉虹

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴血液腫瘤科，南寧 530021)

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是指應(yīng)用現(xiàn)有最為可靠的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的臨床技能和經(jīng)驗，在尊重患者的個人意愿前提下對患者做出醫(yī)療決策和診治方案，其核心內(nèi)容即在臨床診療過程中遵循科學(xué)證據(jù)，全程貫穿尋找證據(jù)、全面分析證據(jù)、得出結(jié)論、正確運用結(jié)論指導(dǎo)診療[1-2]。隨著循證醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用，循證醫(yī)學(xué)教育(EBME)隨之產(chǎn)生，并逐漸成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容?；趩栴}為中心的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)方式是由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows教授在1969年提出的，它是指在臨床前期課程及臨床課程中，以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，指導(dǎo)者為導(dǎo)向的小組討論模式的教學(xué)方法[3]。本研究旨在比較循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL的教學(xué)模式與傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科碩士研究生臨床教學(xué)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年6月至2016年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴血液內(nèi)科實習(xí)的碩士研究生56人為研究對象，分為試驗組和對照組,每組28人。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2教學(xué)方法 兩組均由帶教老師采用萬德森主編的《臨床腫瘤學(xué)》第三版進行教學(xué)，教學(xué)時間為每周3個課時，共24個課時。試驗組為循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL的教學(xué)模式。在課前準備階段教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容確定教學(xué)病例，指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的臨床實踐指南，對學(xué)生進行分組和指定不同工作任務(wù)；課堂實施階段分為病例特點的歸納和總結(jié)、臨床問題的提出、基于問題的NCCN指南解讀、相關(guān)文獻閱讀解析、討論、小組匯報和最后教師總結(jié)；通過以上環(huán)節(jié)，不同學(xué)生對自己完成的部分進行匯報，教師在教學(xué)過程中著重發(fā)現(xiàn)其中不足和引導(dǎo)學(xué)生如何自學(xué)，教授如何通過解讀臨床實踐指南及閱讀文獻解決臨床具體問題。對照組為傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師根據(jù)教材備課，依據(jù)教學(xué)大綱，運用多媒體課件進行教學(xué)，配合臨床病例，課堂以教師講授疾病流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療，學(xué)生以聽課為主，突出重點和難點，并布置課后作業(yè)。

1.3教學(xué)效果評估 包括理論考試、臨床實踐考核及問卷調(diào)查。理論考試均采用統(tǒng)一試題及評分標(biāo)準，內(nèi)容為腫瘤內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識；臨床實踐考核包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、診療方案制訂，由帶教老師按相同標(biāo)準進行評分；問卷調(diào)查于考核結(jié)束后由學(xué)生填寫后回收。

2 結(jié) 果

2.1兩組考核成績比較 理論考試中，兩組同學(xué)基礎(chǔ)知識、腫瘤內(nèi)科專業(yè)知識成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在臨床技能考核中，兩組在病史采集、病歷書寫的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組的體格檢查、診療方案制訂成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2學(xué)生問卷調(diào)查情況 試驗組和對照組共發(fā)放問卷56份，回收56份，回收率為100%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在對知識的理解程度、與教師互動情況、查閱文獻能力、分析解決臨床問題能力及與患者溝通能力方面，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組研究對象的一般資料比較

表2 兩組考核成績比較分)

表3 問卷調(diào)查結(jié)果(n)

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)研究的過程就是系統(tǒng)評價的過程，收集可靠的臨床隨機對照試驗數(shù)據(jù)，對收集的數(shù)據(jù)進行科學(xué)的定量分析，得出結(jié)論，最后形成臨床中廣泛應(yīng)用的診療規(guī)范指南。NCCN指南是目前使用最為廣泛的診療指南，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)用于指導(dǎo)臨床工作，同時強調(diào)治療規(guī)范化、多學(xué)科綜合及個體化原則的實踐指南，在臨床教學(xué)中合理的使用NCCN指南對培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中貫徹循證醫(yī)學(xué)思想有重要意義[4-5]。PBL教學(xué)方式同傳統(tǒng)課堂授課方式(LBL)的最大區(qū)別是將學(xué)生設(shè)置在復(fù)雜、有實際意義的問題情境中，通過解決實際問題，從而學(xué)習(xí)問題背后隱含的知識，同時獲得解決問題的能力和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的興趣和技巧[6]。將循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)在實際應(yīng)用中融合在一起，遵循“提出問題-討論-自學(xué)-再討論-再自學(xué)-歸納總結(jié)”的過程，圍繞臨床實踐指南，形成一種以學(xué)生為中心，教師為推動者的體系，教師以某臨床病例為基礎(chǔ)，基于循證醫(yī)學(xué)理念，指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)臨床實踐指南，設(shè)定教學(xué)思路和學(xué)生學(xué)習(xí)路線為“確定問題-分析問題-搜集相關(guān)資料信息-自學(xué)、討論-確立解決方案-總結(jié)”，按照這個路線將學(xué)生處于主動解決問題的位置，在教學(xué)過程中指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決問題的方法，獲得自主學(xué)習(xí)的能力[7]。本研究結(jié)果顯示循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式可提高學(xué)生在臨床技能應(yīng)用方面的能力，考核結(jié)果顯示在體格檢查和診療方案的制訂上試驗組的成績優(yōu)于對照組。分析其中原因，在循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式下，學(xué)生根據(jù)教師的指導(dǎo)方向，首先自學(xué)NCCN指南，結(jié)合臨床實踐指南分析具體病例，發(fā)現(xiàn)并提出問題，主動查閱文獻，再次學(xué)習(xí)治療指南，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出對患者的治療方案，在這一過程中，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

以傳統(tǒng)的教學(xué)方式授課，以教師講解為主，帶教老師根據(jù)教材中重點、難點來統(tǒng)一安排授課時間，學(xué)生對理論知識的掌握應(yīng)相對扎實。但本實驗結(jié)果提示兩組學(xué)生在理論考核成績上的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這也反映出以學(xué)生自學(xué)為主的教學(xué)模式并不影響理論考試成績，反而可以使學(xué)生發(fā)揮更多主觀能動性，根據(jù)自身學(xué)習(xí)特點合理安排時間。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式的學(xué)生反饋在查閱文獻、解決臨床問題及與患者溝通能力上都有較大的提高。但本研究由于樣本量偏小，且受到某些客觀因素，如未對評價者使用盲法，授課及考核工作由不同教師進行等的影響，使得研究過程中產(chǎn)生偏倚誤差。目前，臨床醫(yī)學(xué)模式已從既往以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的新的醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用即是這一發(fā)展趨勢的集中體現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式即強調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，不單純拘泥于書本上的知識，而是緊密結(jié)合臨床工作中廣泛應(yīng)用的治療指南，學(xué)生通過在實際臨床問題中對所學(xué)知識的轉(zhuǎn)化和運用，掌握處理臨床問題的技能，同時也加深了對基礎(chǔ)知識的掌握[8-10]。此外，PBL教學(xué)模式的運用，充分發(fā)揮知識整合、理論結(jié)合實際及提高全面素質(zhì)的特點，對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有更為重要意義。在教師方面，采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式，教師需要投入比以往更多的的時間和精力進行備課，同時也要求教師不斷更新知識，對自身專業(yè)能力和綜合素質(zhì)要不斷提高，有利于進一步提升教學(xué)質(zhì)量。

腫瘤學(xué)是一門綜合的學(xué)科，在對學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力上有較高要求。在診治腫瘤患者時不僅要有較高的專業(yè)能力，還要在人文關(guān)懷、倫理道德等方面有特殊體現(xiàn)。因此，筆者認為以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合PBL教學(xué)的模式能充分發(fā)揮知識整合、理論結(jié)合實際及提高學(xué)生綜合素質(zhì)的特點，對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有更為重要意義。

[1]MONTORI V M,GUYATT G H.What is evidence-based medicine[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2002,31(3):521-526.

[2]HAY M C,WEISNER T S,SUBRAMANIAN S,et al.Harnessing experience:exploring the gap between evidence-based medicine and clinical practice[J].J Eval Clin Pract,2008,14(5):707-713.

[3]SCHWARTZ P,MENNIN S,WEBB G.Problem-base learing:case studies,experience and practice[M].London:Kogan,2001:182.

[4]李文輝，隋軍，李嵐．從“綜合亂療”到“綜合治療”——我國腫瘤診治現(xiàn)狀與NCCN腫瘤規(guī)范化指南[J]．腫瘤預(yù)防與治療，2008，21(2)：113-115．

[5]王凱，張百紅，陳龍，等．腫瘤專業(yè)臨床教學(xué)內(nèi)容改進的探討[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(3)：593-594．

[6]李建，姚峰，郭躍偉．PBL在高等醫(yī)學(xué)教育中的現(xiàn)實適用情況探討[J]．科教文匯，2009，5(13)：57．

[7]方冠毅，劉宇軍．循證醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)培養(yǎng)中的探討[J]．華夏醫(yī)學(xué)，2009，22(3)：521-522．

[8]田金徽，劉愛萍，申希平，等．PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(1)：39-43．

[9]肖丹，李海濤，張磊，等．醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)方法的教學(xué)效果評估研究[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，15(5)：945-949．

[10]劉道永，鄧軍，郭偉，等．目前腫瘤學(xué)教學(xué)中存在的問題和對策[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(4)：637-638．