N端腦鈉肽前體與陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的關(guān)系探討

陣發(fā)性心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一，見于各種類型心臟病，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病病人，對(duì)陣發(fā)性快速性心房顫動(dòng)非緊急情況下采用藥物復(fù)律。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、左房?jī)?nèi)徑等因素與復(fù)律及能否維持竇性心律相關(guān)[1]。目前對(duì)N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與復(fù)律關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討NT-proBNP水平與心房顫動(dòng)復(fù)律后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，通過分析50例陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人的臨床資料，探討NT-proBNP水平對(duì)普羅帕酮陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人復(fù)律療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院住院，診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人50例，男25例，女25例，年齡50歲～65歲(54歲±12歲)，所有病人無器質(zhì)性心臟病、心功能均正常，就診當(dāng)天完成心電圖、心臟彩超檢查，記錄病人心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、心室率、左房?jī)?nèi)徑及復(fù)律前后NT-proBNP水平。

1.2 臨床特點(diǎn) 所有病人均為突發(fā)性胸悶、心悸來我院就診，查體心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心電圖提示心房顫動(dòng)。

1.3 方法

1.3.1 轉(zhuǎn)復(fù)方法 所有病人均予以普羅帕酮150 mg，每8 h口服 1次，成功復(fù)律后予普羅帕酮100 mg，每8 h繼續(xù)口服1次維持竇律。

1.3.2 轉(zhuǎn)復(fù)成功標(biāo)準(zhǔn) 口服普羅帕酮24 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性且維持竇性心律者，否則視為轉(zhuǎn)復(fù)失敗。

1.3.3 分組 50例病人觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)：出院后每周隨訪心電圖，每個(gè)月行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，隨訪6個(gè)月，依據(jù)心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)，分為非復(fù)發(fā)組(38例)和復(fù)發(fā)組(12例)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人年齡、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、左房?jī)?nèi)徑和心室率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組復(fù)律前后NT-proBNP水平比較 復(fù)律前復(fù)發(fā)組病人NT-proBNP水平高于非復(fù)發(fā)組(P<0.05)；復(fù)律后兩組病人的NT-proBNP水平均有降低，但復(fù)發(fā)組仍高于非復(fù)發(fā)組(P<0.05)。復(fù)發(fā)組復(fù)律前后NT-proBNP水平都明顯高于非復(fù)發(fā)組(P<0.05)。詳見表2。

組別n復(fù)律前復(fù)律后非復(fù)發(fā)組38154±2076±201)復(fù)發(fā)組 12256±202)172±201)2) 與同組復(fù)律前比較,1)P<0.05;與非復(fù)發(fā)組比較,2)P<0.05。

3 討 論

心房顫動(dòng)是成人常見的心律失常之一，60歲～69歲和80歲～89歲人群的心房顫動(dòng)患病率可高達(dá)2%和9%[2]。已公認(rèn)心房顫動(dòng)的電生理基礎(chǔ)是折返，主要由功能性折返和隨機(jī)折返啟動(dòng)和維持，多個(gè)波長短、可激動(dòng)間隙小或無的主導(dǎo)折返環(huán)或多個(gè)子環(huán)，圍繞右房?jī)?nèi)多處解剖和功能性傳導(dǎo)障礙區(qū)(或線)游走，遇到剛恢復(fù)應(yīng)激性(被另一子環(huán)激動(dòng)后)的心肌隨機(jī)折返并向不同方向隨機(jī)傳導(dǎo)。其中各向?qū)哉鄯岛吐菪ㄕ鄯灯鹬匾饔肹3]。當(dāng)心房?jī)?nèi)折返環(huán)數(shù)目≤3個(gè)或4個(gè)時(shí)，心房顫動(dòng)即不能維持恢復(fù)為竇性心律[4]。陣發(fā)性快速性心房顫動(dòng)，在非緊急情況下主張采用藥物復(fù)律，普羅帕酮作為不伴有心力衰竭和急性心肌梗死的心房顫動(dòng)病人復(fù)律和維持竇性心律的常用藥物，直接作用于心房肌組織，通過抑制心房肌細(xì)胞Na+內(nèi)流，延長心房肌不應(yīng)期，減低心室率，增加折返環(huán)長度，同時(shí)阻斷折返環(huán)的興奮間隙，減少折返環(huán)數(shù)目。

1955年Kisch發(fā)現(xiàn)心房細(xì)胞內(nèi)含有一種特殊的分泌顆粒，將它稱為致密體。1984年DeBold從大鼠和人的心房組織分離提純心鈉素，稱為心房利鈉肽，是由28個(gè)氨基酸組成的多肽。1988年在豬腦中發(fā)現(xiàn)腦鈉肽(BNP)，之后研究發(fā)現(xiàn)BNP主要來源于心臟，由108個(gè)氨基酸組成的多肽[5]。在內(nèi)切酶作用下切割為含有76個(gè)氨基酸的NT-proBNP和含有32個(gè)氨基酸的C端多肽BNP。BNP廣泛分布于心、腦、肺等組織中，其中以心臟含量最高，心房和心室均可分泌BNP，BNP的釋放主要來自心室，心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷的增加可使心肌合成和釋放的BNP、NT-proBNP增多[6]。

NT-proBNP是心室肌細(xì)胞壓力負(fù)荷增加時(shí)產(chǎn)生的前腦鈉肽原在血液中分裂時(shí)與BNP產(chǎn)生等量的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，具有半衰期長、穩(wěn)定性良好的特點(diǎn)，用于檢測(cè)早期或輕度心力衰竭敏感性更高，適合臨床檢驗(yàn)。2005年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)心力衰竭診斷指南已將其作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的有效指標(biāo)；2009年更新的ACC/AHA心力衰竭診斷指南再次指出NT-proBNP在心力衰竭診斷及危險(xiǎn)分層中具有重要價(jià)值[7]。有研究表明，NT-proBNP與心房顫動(dòng)的發(fā)生、轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持密切相關(guān)，NT-proBNP有望成為一種指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇節(jié)律控制還是室率控制的工具[8]。Kristen等[9]研究顯示，基線NT-proBNP水平可獨(dú)立預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的發(fā)生，其水平越高，發(fā)生心房顫動(dòng)的可能性越大；但心房顫動(dòng)病人NT-proBNP水平升高與心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間及心房顫動(dòng)類型無關(guān)[10-11]。心房顫動(dòng)病人轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律，其血漿NT-proBNP 水平下降，對(duì)于那些血漿NT-proBNP 水平下降迅速，并且長時(shí)間維持較低水平時(shí)，其竇性節(jié)律相對(duì)穩(wěn)定，反之，則竇性節(jié)律不穩(wěn)定，容易再發(fā)心房顫動(dòng)[12-13]。Maass等[14]研究顯示，心房肌細(xì)胞表達(dá)與心室肌細(xì)胞等量的BNP mRNA，壓力可刺激BNP mRNA在心房肌細(xì)胞的表達(dá)進(jìn)一步增多，這可能是心房顫動(dòng)時(shí)NT-proBNP升高的原因。心房顫動(dòng)時(shí)NT-proBNP升高機(jī)制存在爭(zhēng)議，Koch等[15]研究認(rèn)為，心房顫動(dòng)時(shí)心房節(jié)律和壓力改變促進(jìn)心房肌細(xì)胞分泌釋放NT-proBNP。Tuinenburg等[16]研究提示，陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人心房組織NT-proBNP系統(tǒng)的基因表達(dá)，證實(shí)心房顫動(dòng)病人NT-proBNP mRNA在心房表達(dá)增強(qiáng)。有研究認(rèn)為其機(jī)制可能是心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)造成一定程度的左心室舒張功能障礙，引起室壁張力增加，導(dǎo)致心室肌快速合成和釋放NT-proBNP，造成血漿NT-proBNP水平迅速升高[17-18]。

本研究顯示，復(fù)律前復(fù)發(fā)組病人NT-proBNP水平高于非復(fù)發(fā)組，復(fù)律后兩組病人NT-proBNP水平均有降低，但復(fù)發(fā)組仍高于非復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組復(fù)律前后NT-proBNP水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

綜上所述，NT-proBNP是心臟受到牽張、壓力和容量負(fù)荷增加時(shí)，由心臟分泌的一種循環(huán)激素，對(duì)心房顫動(dòng)病人的評(píng)估與預(yù)測(cè)復(fù)律后復(fù)發(fā)有重要臨床價(jià)值，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生篩選合適的心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)象，恰當(dāng)?shù)倪x擇復(fù)律還是節(jié)律控制，避免風(fēng)險(xiǎn)，減少病人痛苦。

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