腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)AMH影響的Meta分析

洪安瀾，楊 麗，馬彩玲，袁 琳

(1.南方醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究院，廣東 廣州 510515；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是最常見(jiàn)的內(nèi)異癥，占17%～44%[1]。目前，腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但手術(shù)是否會(huì)損傷正常卵巢組織，其對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能是否造成影響仍存在爭(zhēng)議[2-3]。近年來(lái)，抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能方面的作用備受關(guān)注[4]。國(guó)內(nèi)外大量研究證明，血清AMH水平是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的一個(gè)良好指標(biāo)[5-7]。越來(lái)越多研究證實(shí)AMH可以對(duì)卵巢儲(chǔ)備做出精確評(píng)價(jià)，由于不受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)的影響[8-9]，其穩(wěn)定性和非周期依賴性給臨床檢測(cè)帶來(lái)了很大的方便，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。AMH能夠早期的預(yù)測(cè)卵巢的輕微損害，以預(yù)測(cè)并評(píng)估各種可能使卵巢功能受損的情況。鑒于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的高發(fā)病率，臨床上腹腔鏡囊腫剝除手術(shù)尤為常用，而手術(shù)是否會(huì)對(duì)卵巢功能造成損傷，對(duì)有生育期望的患者該如何選擇治療方案等問(wèn)題是需要我們臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。

目前已有大量研究利用AMH為指標(biāo)評(píng)估腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，但多為單中心、小樣本的研究，更多的為回顧性研究。因此我們有必要將腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)血清AMH水平影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型

腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)血清AMH水平影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及前瞻性隊(duì)列研究。文種限中英文。

1.1.2研究對(duì)象

子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期采用1985年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)(American Fertility Society，AFS)提出的修正分期法，需腹腔鏡或剖腹探查確診。不受患者年齡、種族、國(guó)籍的限制。

1.1.3干預(yù)措施

子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

患者子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前、術(shù)后AMH (ng/mL)水平。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究方法不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及前瞻性隊(duì)列研究，未說(shuō)明分組或試驗(yàn)方法；②研究對(duì)象排除卵巢惡性腫瘤患者，及手術(shù)禁忌癥的患者；③入選前3個(gè)月和術(shù)后使用激素類藥物；④有卵巢早衰征象的(診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40歲以下超過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)周期第3天抽取靜脈血至少兩次不同日血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)>40IU/L，雌二醇(estradiol，E2)<25pg/mL；⑤既往卵巢手術(shù)史者；⑥重復(fù)報(bào)道，結(jié)局指標(biāo)資料不詳細(xì)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索：PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、Wanfang data，查找有關(guān)腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)血清AMH水平影響的研究，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2017年3月。英文檢索詞包括：anti-Mullerian hormone， endometriosis， endometrioma，laparoscopy， cystectomy， excision， ovarian reserve。中文檢索詞包括：抗苗勒氏管激素，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡囊腫剝除術(shù)，卵巢儲(chǔ)備功能。以PubMed和CNKI為例，具體檢索策略如下。

PubMed檢索策略：

#1anti-Mullerian hormone OR AMH

#2endometriosis OR endometrioma

#3 laparoscopy OR laparoscope OR laparoscopic surgery OR cystectomy OR excision

#4ovarian reserve

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

CNKI檢索策略：

#1抗苗勒氏管激素 OR AMH

#2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 OR 巧克力囊腫OR 子宮內(nèi)膜異位癥

#3手術(shù)治療 OR 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù) OR 囊腫切除數(shù)

#4卵巢儲(chǔ)備功能

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)的提取、并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧由第3位研究人員協(xié)助解決，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系索取。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Newcastle-Ottawa Scale(NoS)標(biāo)準(zhǔn)[10]，滿分為9分，我們從以下三方面進(jìn)行評(píng)分：①病例組(暴露組)和對(duì)照組(非暴露組)研究對(duì)象的選擇；②病例組和對(duì)照組的可比性：③暴露(結(jié)果)的確定。為了適應(yīng)本研究質(zhì)量評(píng)價(jià)，我們將NOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改并將評(píng)分細(xì)化：①研究對(duì)象的選擇為三分(疾病定義是否正確，病例選擇是否有代表性，是否有選擇偏倚)；②病例組的可比性分配為四分(包括患者年齡超過(guò)40歲，囊腫大小超過(guò)5cm，術(shù)前血清AMH超過(guò)3.1ng/mL，囊腫單側(cè)和雙側(cè))；③結(jié)果為兩分(數(shù)據(jù)全面，隨訪至少3個(gè)月)。評(píng)分為小于6分時(shí)視為B類(次等)文獻(xiàn)。其余均視為A類文獻(xiàn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane提供的RevMan 5.2 軟件[11]進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(SMD)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采取χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；如各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入研究的基本特征

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)274篇，其中英文202篇，中文72篇。通過(guò)閱讀文題、摘要和全文排除263篇，最終共納入14個(gè)前瞻性隊(duì)列研究[12-25]，均為英文文獻(xiàn)，共477例患者。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入文獻(xiàn)年份研究例數(shù)(n)患者年齡(歲)BMI(kg/m2)最小囊腫直徑(cm)囊腫直徑(cm) 囊腫方位 單側(cè)雙側(cè)隨訪(月) 分級(jí) ⅠⅡⅢⅣLee [12]20111329.90± 4.5019.20± 1.30≥4.04.80±1.401303Ercan [13]20104728.00±4.4724.60±3.84≥4.56.70±0.9133 141----Biacchiardi[14]201143 34.20±5.4021.40±3.10-3.70±1.1033 109-7 26 10 Ercan [15]20113629.40±4.6023.40± 1.20≥4.05.20±1.4036030025 11 Hirokawa [16]20113833.80± 4.7020.10± 2.30-6.40±2.2020181----Kitajima [17]20111930.00-40.00-≥4.06.70±1.901903----Hwu[18] 20113131.14 ±3.96-≥3.0-3103----Kwon[19] 20146831.72± 5.7120.52 ±2.58-6.00±2.3042263----Chen[20] 20144030.38 ±5.1320.44 ±2.55≥5.07.70±3.6624161----Ergun [21]20152628.39± 6.7624.22±1.20≥3.05.96±1.9816103----Vignali [22]20152233.00±6.1722.00±3.18--101212006 16 Mostaejeran[23]20152028.90±5.00-----115 18 Kashi [24]20177029.66±5.5622.52±3.18≥3.06.00±2.2045256----Kim[25]20175930.5 0±0.6020.50 ±0.40-4.90±0.20283131643

表2 隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 Mata分析結(jié)果

2.2.1單側(cè)或雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值對(duì)比

12個(gè)研究[12-22,25]比較了腹腔鏡下單側(cè)或雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001,I2=91%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后AMH值較術(shù)前明顯下降[MD=-1.26，95%CI(-1.64,-0.87)，P<0.00001] 。我們按照術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月AMH下降值分為2個(gè)亞組進(jìn)行分析結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月AMH值較術(shù)前均明顯下降(Z=3.57，P=0.0004；Z=5.22,P<0.0001)，見(jiàn)圖2。

圖2單側(cè)或雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH (ng/mL)值對(duì)比的Meta分析

Fig. 2 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in unilateral and bilateral endometriosis

2.2.2單側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH 值對(duì)比

5個(gè)研究[12，15-17， 21]比較了腹腔鏡下單側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.47，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后AMH值較術(shù)前明顯下降[MD=-1.02，95%CI(-1.48,-0.57)，P<0.0001] 。我們按照術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月AMH下降值分為2個(gè)亞組進(jìn)行分析結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月AMH值較術(shù)前均明顯下降(Z=3.19，P=0.001；Z=2.55，P=0.01)，見(jiàn)圖3。

圖3單側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH (ng/ml)值對(duì)比的Meta分析

Fig.3 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in unilateral endometriosis

2.2.3雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值對(duì)比

6個(gè)研究[13,16,19-21,25]比較了腹腔鏡下雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=92%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后AMH值較術(shù)前明顯下降[MD=-1.09，95%CI(-1.78,-0.39)，P<0.00001] 。我們按照術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月AMH下降值分為2個(gè)亞組進(jìn)行分析結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月AMH值變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.79，P=0.07)；術(shù)后3個(gè)月AMH值較術(shù)前均明顯下降(Z=2.40，P=0.02)，見(jiàn)圖4。

圖4雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH (ng/ml)值對(duì)比的Meta分析

Fig.4 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in bilateral endometriosis

2.3.4子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)后隨訪≥6個(gè)月的AMH值

3個(gè)研究[14,22-23]比較了腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.002，I2=84%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后AMH值較術(shù)前明顯下降[MD=-1.51，95%CI(-1.87,-1.15)，P<0.00001] ，見(jiàn)圖5。

圖5子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH (ng/ml)值對(duì)比的Meta分析

Fig. 5 Meta-analysis on preoperative and postoperative AMH (ng/ml) comparison in endometriosis

2.4發(fā)表性偏倚分析

漏斗圖分析結(jié)果顯示：?jiǎn)蝹?cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值對(duì)比的漏斗圖集中在圖形上部，左右基本對(duì)稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見(jiàn)圖6。而雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值對(duì)比不對(duì)稱，表明其存在發(fā)表偏倚可能性較大。

圖6單側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫的術(shù)前術(shù)后AMH值對(duì)比的漏斗圖

Fig. 6 Funnel plot comparison of preoperative and postoperative AMH values for unilateral endometriosis

3討論

3.1 AMH與女性卵巢儲(chǔ)備

卵巢儲(chǔ)備功能定義為女性潛在的生育功能，反應(yīng)出婦女卵子和甾體類激素產(chǎn)生的能力。在輔助生殖領(lǐng)域，卵巢儲(chǔ)備是決定治療方案成功的關(guān)鍵因素之一。雖然年齡、 FSH、抑制素B、E2和竇狀卵泡計(jì)數(shù)(antralfollicle count， AFC)等可評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備，但由于這些指標(biāo)的局限性，預(yù)測(cè)效果尚不令人滿意，我們?cè)谂R床上亟待需要用一種簡(jiǎn)便而可靠性高的方法來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。近年來(lái)，AMH因其在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能方面的穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性，受到各國(guó)學(xué)者對(duì)其在生殖領(lǐng)域的作用進(jìn)行了廣泛研究。

AMH在女性體內(nèi)僅由顆粒細(xì)胞分泌，在卵巢組織有特異表達(dá)方式，其水平的高低可有效反映初級(jí)卵泡數(shù)目[26]，是用來(lái)評(píng)估卵母細(xì)胞儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)。同時(shí)，AMH還有調(diào)控卵泡的作用，通過(guò)對(duì)卵泡發(fā)育及成熟情況的對(duì)比分析來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的效果，這種預(yù)測(cè)功能對(duì)于婦產(chǎn)科的發(fā)展具有重大指導(dǎo)意義。對(duì)育齡女性其血清的AMH水平相對(duì)更加敏感。其比FSH、抑制素B、E2和AFC評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力更特異，因?yàn)锳MH在分泌過(guò)程中并不參與下丘腦 - 垂體 - 性腺軸的相關(guān)反饋。Fanchint等[27]和Lamarca等[28]研究證實(shí)AMH與體內(nèi)其它激素如FSH、LH及抑制素B無(wú)關(guān)，在整個(gè)月經(jīng)周期AMH水平的波動(dòng)極小，呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，故AMH在輔助生殖技術(shù)中能更準(zhǔn)確有效的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力。Gnoth等[29]最新研究結(jié)果示AMH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力減退的敏感性為97%。另有研究者表明，在AMH、AFC等指標(biāo)中AMH是唯一可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的一項(xiàng)指標(biāo)[30]。

3.2 AMH與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多見(jiàn)于25～45歲女性，發(fā)病率為10%～15%[31]，以較少生育、較晚生育的女性為主要發(fā)病群體[32]。由于該疾病患者的生育要求較突出，其卵巢功能保留的意義遠(yuǎn)超過(guò)其他疾病。目前腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)也是治療巧囊的一線療法，但部分生殖助孕醫(yī)學(xué)專家更建議使用穿刺引流術(shù)等保守治療以保護(hù)卵巢功能。雖然缺少大量前瞻性的試驗(yàn)，但目前的研究表明手術(shù)剝除巧囊比引流法和電凝法更易降低復(fù)發(fā)率和減少相關(guān)臨床癥狀[33-34]。根據(jù)ESHRE指南，囊腫大于4cm建議行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)[35]，但是手術(shù)是否會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備造成影響仍存在爭(zhēng)議。

目前已有大量研究將AMH作為指標(biāo)，監(jiān)測(cè)那些行腹腔鏡巧囊剝除術(shù)患者，以評(píng)估手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。但大都為單中心、小樣本的回顧性研究，結(jié)論較局限。為此，本文通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)全面檢索有關(guān)腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對(duì)血清AMH水平影響的所有文獻(xiàn)，對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究，用Meta分析的方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，希望通過(guò)增大樣本量來(lái)提高結(jié)果的可靠性，為臨床醫(yī)生在選用AMH作為預(yù)測(cè)卵巢功能指標(biāo)及腹腔鏡手術(shù)治療巧囊方面提供重要證據(jù)支持，為患者獲得滿意的療效提供理論保障。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，本Meta分析納入了14個(gè)前瞻性隊(duì)列研究。納入的14篇研究均為前瞻性隊(duì)列研究，質(zhì)量評(píng)分多為6～7分，其中12篇研究為A類文獻(xiàn)，2篇研究為B類文獻(xiàn)。結(jié)果顯示：腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后血清AMH較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們進(jìn)行亞組分析，分別將單側(cè)和雙側(cè)巧囊經(jīng)腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果示：術(shù)后血清AMH均較術(shù)前下降。

不同研究術(shù)后隨訪時(shí)間不同，大多數(shù)研究術(shù)后隨訪3個(gè)月，只有Ercan2010[13]隨訪到術(shù)后9個(gè)月，Vignali 2015[22]隨訪到術(shù)后12個(gè)月，可能對(duì)于有生育要求的女性來(lái)說(shuō)，術(shù)后的卵巢功能變化可能比手術(shù)更值得關(guān)注，本Meta分析結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后3個(gè)月血清AMH均較術(shù)前明顯下降。為了觀察術(shù)后遠(yuǎn)期卵巢功能恢復(fù)情況，判定是否隨著時(shí)間推移，卵巢功能有所恢復(fù)，我們將隨訪≥6個(gè)月的研究作一Meta分析，結(jié)果示血清AMH仍較術(shù)前下降，這表明受損的卵巢儲(chǔ)備在6～9個(gè)月無(wú)法恢復(fù)。然而，圖2可見(jiàn)異質(zhì)性I2=91%較高，術(shù)后隨訪時(shí)間的不同也可能是異質(zhì)性的主要來(lái)源。

為了評(píng)估不同部位巧囊對(duì)血清AMH水平的影響，本研究進(jìn)行亞組分析，分別統(tǒng)計(jì)單側(cè)與雙側(cè)囊腫術(shù)后AMH水平的變化。研究顯示術(shù)后血清AMH均較術(shù)前下降。且雙側(cè)手術(shù)[MD=-1.09，95%CI(-1.78，-0.39)]較單側(cè)手術(shù)[MD=-1.02，95%CI(-1.48，-0.57)]對(duì)血清AMH水平的影響似乎更顯著。分析其可能原因?yàn)榧膊”旧硪蛩睾褪中g(shù)因素。因內(nèi)異癥病灶呈侵入性生長(zhǎng)，導(dǎo)致絕大多數(shù)巧囊囊腫壁分層不清楚，手術(shù)剝離囊壁時(shí)，囊壁撕脫后仍有部分正常卵巢組織被帶走，造成原本的卵巢組織減少是降低卵巢儲(chǔ)備最主要的原因。對(duì)于如何在手術(shù)過(guò)程中最大程度的降低對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，如何選擇治療方案以提高生育能力等問(wèn)題是目前婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。研究表明，從卵巢儲(chǔ)備功能開(kāi)始下降到卵巢衰竭約需至少1年，其衰退是一種漸進(jìn)性發(fā)展的過(guò)程，故早期準(zhǔn)確評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，及時(shí)給予合理措施如人工周期可延緩卵巢功能的衰竭。同時(shí)，內(nèi)異癥患者選擇手術(shù)治療時(shí)，要采取適合的卵巢保護(hù)方法，減少手術(shù)對(duì)患者卵巢的破壞，以延長(zhǎng)育齡女性的生育年齡。

本Meta分析尚存在一定的局限性：①研究結(jié)果存在異質(zhì)性。不同研究間術(shù)者的手術(shù)程度對(duì)研究結(jié)果可能有影響，這可能是異質(zhì)性的一個(gè)重要來(lái)源。術(shù)后隨訪時(shí)間及隨訪的依從性有一定影響。但大多數(shù)原始文獻(xiàn)對(duì)此未進(jìn)行意向性治療分析。②測(cè)量AMH結(jié)果采用的實(shí)驗(yàn)室方法不統(tǒng)一。③納入研究的方法學(xué)質(zhì)量欠佳，且樣本量有限，故在今后臨床研究應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①需要開(kāi)展前瞻性的大樣本RCT，特別是多中心RCT。盡可能使用盲法，詳細(xì)描述隨機(jī)方法，隱藏方法等。②由于醫(yī)療倫理道德方面的原因，設(shè)計(jì)和實(shí)施RCT在世界范圍內(nèi)都顯得很困難。今后的臨床對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)盡量增大樣本量，詳細(xì)并規(guī)范地報(bào)道結(jié)果數(shù)據(jù)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)減少偏倚產(chǎn)生。③測(cè)量方式在一定程度上應(yīng)盡量統(tǒng)一，這樣才能得到更為可靠的結(jié)論并用于指導(dǎo)臨床工作。④對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期卵巢功能變化趨勢(shì)的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)行大宗病例研究，詳盡記錄長(zhǎng)期隨訪結(jié)果以利于進(jìn)一步評(píng)估其遠(yuǎn)期療效。

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