放大內(nèi)鏡窄帶成像對(duì)淺表食管鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)深度的診斷效能

劉慶慶， 鄭勇，陳衛(wèi)剛，阮開學(xué)，尚國(guó)臣，田書信

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832008；2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

淺表食管鱗狀細(xì)胞癌(SESCC)是指浸潤(rùn)深度局限于黏膜層及黏膜下層的食管鱗狀細(xì)胞癌[1]。SESCC的浸潤(rùn)深度是選擇治療方案時(shí)需要考慮的關(guān)鍵因素，因?yàn)殡S著浸潤(rùn)深度的增加，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[2～ 4]。食管黏膜乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)是鱗狀黏膜表面微血管的基本單位。近年，放大內(nèi)鏡(ME)技術(shù)發(fā)展迅速，使臨床鏡下觀察食管黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)成為現(xiàn)實(shí)，其中IPCL及背景顏色是研究關(guān)注焦點(diǎn)。研究[5]表明ME下食管黏膜IPCL的異形性及食管黏膜背景色的變化與SESCC浸潤(rùn)深度密切相關(guān)。尤其當(dāng)ME與窄帶成像(NBI)結(jié)合后，微細(xì)結(jié)構(gòu)更加清晰[6]。近期，依據(jù)放大內(nèi)鏡(ME)下病變處微觀結(jié)構(gòu)的變化結(jié)果，日本食管協(xié)會(huì)(JES)提出了ME下預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度新的分類標(biāo)準(zhǔn)[7，8]。但目前我國(guó)關(guān)于ME預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度的相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討了新分類標(biāo)準(zhǔn)下ME對(duì)SESCC浸潤(rùn)深度的的診斷效能?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2017年8月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心確診為SESCC的患者86例，共88處病變，其中1例患者為同時(shí)性多原發(fā)食管癌(1次胃鏡檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩處病變)，1例患者為異時(shí)性多原發(fā)食管癌(時(shí)隔5年不同食管部位再次出現(xiàn)新的食管癌病灶)?；颊咧心?2例、女34例，年齡38～82歲；病變位于食管上段4例、食管中段79例、食管下段5例；宏觀形狀為隆起型(0～Ⅰ級(jí))3例、平坦型72例(其中0～Ⅱa18例、0～Ⅱb23例、0～Ⅱc31例)、凹陷型0～Ⅲ級(jí)4例、混合型9例；病變面積12～3 200 mm2，平均358 mm2；分化程度為高度不典型增生46例、高分化5例、高-中分化1例、中分化27例、中-低分化5例、低分化3例、未分化1例。排除既往存在其它部位消化道腫瘤病史、接受過放化療無完整病理結(jié)果、非鱗狀細(xì)胞癌者。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行，研究協(xié)議由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 ME-NBI鏡下SESCC浸潤(rùn)深度檢查方法 所有患者均由2名內(nèi)鏡專家單獨(dú)應(yīng)用ME(GIF-H260Z；奧林巴斯)聯(lián)合NBI觀察SESCC病變處微觀結(jié)構(gòu)的變化，根據(jù)JES新的分類標(biāo)準(zhǔn)[7，8]，依據(jù)IPCL的迂曲性、IPCL的擴(kuò)張性、IPCL口徑的不規(guī)則性、IPCL形態(tài)的多樣性等四種形態(tài)學(xué)變化來評(píng)估IPCL的異形性。若2位專家意見不一致，則有第3位專家進(jìn)行仲裁。

ME-NBI下IPCL的變形情況與SESCC浸潤(rùn)深度之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系:A型(ME-NBI下IPCL占有四個(gè)不規(guī)則形態(tài)中的三個(gè)或更少)ME-NBI下IPCL的形態(tài)為正?；虍惓５难埽瑳]有嚴(yán)重的不規(guī)則改變變形情況，病理浸潤(rùn)深度為正常、炎癥或低度異型增生。B型(ME-NBI下IPCL占有以上四個(gè)不規(guī)則形態(tài))ME-NBI下IPCL的形態(tài)為嚴(yán)重不規(guī)則或高度擴(kuò)張異常微血管，其中B1型存在環(huán)狀I(lǐng)PCL形成，病理浸潤(rùn)深度為病變局限于黏膜上皮層(m1)或病變侵及黏膜固有層(m2)；B2型沒有環(huán)狀I(lǐng)PCL的形成，但有拉伸和明顯拉長(zhǎng)變形。出現(xiàn)多層排列或不規(guī)則分枝或走形，病理浸潤(rùn)深度為病變侵及黏膜肌層(m3) 或病變侵及黏膜下層的上1/3(sm1)；B3型高度擴(kuò)張的異常IPCL，血管口徑超過B2型IPCL的3倍，病理浸潤(rùn)深度為侵及黏膜下層的中1/3(sm2)或更深。

1.3 SESCC術(shù)后病理觀察 所有患者均于ME-NBI后2～4周內(nèi)行內(nèi)鏡下病變切除術(shù)或外科手術(shù)，手術(shù)方式為內(nèi)鏡切除67例、外科切除21例，術(shù)后均保留完整病理資料。分別依據(jù)世界衛(wèi)生組織建議[9]及中國(guó)消化內(nèi)鏡病理結(jié)果處理規(guī)范[10]， 觀察SESCC組織的浸潤(rùn)深度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過受試者工作特征曲線(ROC)應(yīng)用靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià) ME對(duì)SESCC浸潤(rùn)深度的診斷效能。置信區(qū)間,95%(95%CI)。應(yīng)用Kappa系數(shù)評(píng)估此診斷試驗(yàn)的可靠性，其中Kappa值<0.40為一致性差；Kappa值0.4～0.75為中度一致；Kappa值>0.75為一致性較好。

2 結(jié)果

ME-NBI鏡下可見88處SESCC組織的浸潤(rùn)深度為B1 46例、B2 24例、B3 18例。術(shù)后病理可見88處均為SESCC,SESCC組織的浸潤(rùn)深度為m1- m2 49例、m3- sm1 17例、sm2及更深浸潤(rùn)深度 22例。見表2。ME-NBI預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度總準(zhǔn)確率為85.2%(75/88)，當(dāng)病變局限于m1與m2，ME-NBI預(yù)測(cè)B1的準(zhǔn)確率為94.3%(83/88)；病變侵及m3與sm1，ME-NBI預(yù)測(cè)B2的準(zhǔn)確率為85.2%(75/88)；病變侵及sm2、sm3或更深，ME-NBI預(yù)測(cè)B3的準(zhǔn)確率為90.9%(80/88)。

表2 ME-NBI預(yù)測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理對(duì)照結(jié)果(例)

ME-NBI預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度B1的靈敏度為91.8%(95%CI80.4～97.7)、特異度為97.4%(95%CI86.5～99.9)、陽(yáng)性似然比35.82%(95%CI5.2～248.4)、陰性似然比0.08%(95%CI0.03～0.22)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.8%(95%CI86.6～99.7)、陰性預(yù)測(cè)值90.5%(95%CI78.8～96.1)。ME-NBI預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度B2的靈敏度為82.4%(95%CI56.6～96.2)、特異度85.9%(95%CI75.6～93.0)、陽(yáng)性似然比5.8%(95%CI3.2～10.8)、陰性似然比0.21%(95%CI0.07～0.58)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值58.3%(95%CI43.1～72.1)、陰性預(yù)測(cè)值95.3%(95%CI87.9～98.3)。預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度B3的靈敏度為72.7%(95%CI49.8～89.3)、特異度97.0%(95%CI89.5～99.6)、陽(yáng)性似然比24.0%(95%CI6.0～96.2)、陰性似然比0.28%(95%CI0.14～0.56)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.9%(95%CI66.6～97.0)、陰性預(yù)測(cè)值91.4%(95%CI84.3～95.5)。ME-NBI預(yù)測(cè)SESCC浸潤(rùn)深度B1、B2、B3的Kappa值分別為0.89、0.59、0.74。

3 討論

SESCC的浸潤(rùn)深度是SESCC治療方式選擇時(shí)臨床醫(yī)生需要考慮的首要因素。本研究中，ME-NBI判定 SESCC病變浸潤(rùn)深度的總準(zhǔn)確率為85.2%。在SU等[11]、Oyama等[12]的研究中，ME-NBI診斷 SESCC病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率分別為78.6%、90.5%。與本研究相比較，ME-NBI診斷準(zhǔn)確率均有一定的差異，考慮可能與收入樣本量較少與腫瘤病理個(gè)數(shù)比例分布不均有關(guān)。所以今后需多中心聯(lián)合，以對(duì)ME-NBI預(yù)測(cè)病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性進(jìn)行全面的評(píng)估。

ME-NBI作為一種新的判定SESCC浸潤(rùn)深度影像學(xué)方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。ME-NBI通過觀測(cè)微觀結(jié)構(gòu)變化可以在一定程度上將m2與m3層病變、sm1與sm2層病變區(qū)分開來，這為腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)m3或sm1的患者，在選擇治療方案時(shí)提供了更為充分的理論依據(jù)。目前認(rèn)為m1與 m2 是淺表食管鱗狀細(xì)胞癌行內(nèi)鏡下病變切除的絕對(duì)適應(yīng)癥；m3與sm1為行內(nèi)鏡下病變切除的相對(duì)適應(yīng)癥；sm2或更深則為行內(nèi)鏡下切除的禁忌癥。病變處于m3層的患者應(yīng)行胃鏡下病變切除的m3層潛在風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于部分具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者，即便EUS提示病變處于黏膜下層，若ME-NBI提示患者IPCL為B2型，則病變處于sm1層可能性較大，這為行內(nèi)鏡下病變切除提供了可靠影像學(xué)依據(jù)。在臨床工作中，若EUS聯(lián)合ME-NBI同時(shí)對(duì)可疑SESCC患者進(jìn)行病變浸潤(rùn)深度評(píng)估，患者可能在一定程度上承擔(dān)較少的診療風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)病變局限于m1與m2，B1型IPCL預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為94.3%；病變侵及m3與sm1，B2型IPCL預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為85.2%；病變侵及sm2、sm3或更深，B3型IPCL預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.9%。依據(jù)JES新的分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，ME-NBI診斷浸潤(rùn)深度的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高。預(yù)測(cè)SESCC對(duì)應(yīng)各層浸潤(rùn)深度的kappa值分別為0.89、0.59、0.74，提示B1型IPCL預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度達(dá)m1與m2層的SESCC，具有較強(qiáng)的可靠性；B2型IPCL預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度達(dá)m3與sm1層的SESCC可靠性稍弱；B3型IPCL預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度達(dá)sm2、sm3或更深的病變的可靠性尚可。

超聲內(nèi)鏡(EUS)中微探頭超聲內(nèi)鏡(MPS)是目前判定SESCC浸潤(rùn)深度較為常規(guī)的一種影像學(xué)方法，其中分為低頻率及高頻率兩種，其中高頻率可顯示9～11層食管壁結(jié)構(gòu)[13]，可將SESCC各微層結(jié)構(gòu)顯示清楚，以利于詳細(xì)判定腫瘤浸潤(rùn)深度,但其準(zhǔn)確率有一定差異[14，15]。Lee等[16]將EUS與舊的JES分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用，提示預(yù)測(cè)腫瘤浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確率升高。因舊的JES分類標(biāo)準(zhǔn)方法繁瑣，未得以臨床上廣泛應(yīng)用。新的JES分類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單明了，EUS與新的JES分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用具有較大應(yīng)用前景。尤其當(dāng)ME-NBI下提示病變?yōu)锽2型時(shí)，同時(shí)完EUS檢查，或?qū)σ淹瓿傻腅US預(yù)測(cè)結(jié)果的病變進(jìn)行ME-NBI重新評(píng)估，更利于指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的治療方案。

綜上所述， ME-NBI對(duì)SESCC各浸潤(rùn)深度的診斷靈敏度、特異度均較高。ME-NBI可作為診斷SESCC浸潤(rùn)深度的新工具。

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