跗骨竇入路空心釘固定術(shù)治療SandersⅡ型跟骨骨折

梁偉之高金偉張海波付磊魏世雋

（1.武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨一科，太原030006；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨一科，武漢430060）

臨床上，涉及跟距后關(guān)節(jié)面塌陷的SandersⅡ型跟骨骨折如果不能得到及時(shí)有效的診治，將會(huì)遺留較多的并發(fā)癥，致殘率較高[1,2]。目前，跟骨骨折的最佳治療方法尚存爭(zhēng)議[3]，最常應(yīng)用的是擴(kuò)大外側(cè)L型入路，但該入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[4,5]。近年來(lái)，微創(chuàng)小切口治療跟骨骨折成為發(fā)展趨勢(shì)[6-8]。2012年6月至2016年6月采用跗骨竇入路經(jīng)載距突空心螺釘內(nèi)固定治療35例SandersⅡ型跟骨骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例，男21例，女14例；年齡23～58歲；平均（45.4±6.9）歲；左側(cè)23例，右側(cè)12例。致傷原因：車禍傷27例，高空墜落傷8例；臨床表現(xiàn)：患者均有足跟部腫脹、疼痛；查體：足跟部壓痛、叩痛及踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前均行跟骨側(cè)位及軸位X線片、CT掃描三維重建檢查，骨折按Sanders分型：ⅡA型17例，ⅡB型18例。

1.2 手術(shù)方法

入院后患肢予石膏托外固定，抬高患肢，行脫水、消腫治療。待水腫高峰期過(guò)后（72 h）即可擇期盡早施行手術(shù)，本組傷后至手術(shù)時(shí)間5～7 d。

全身麻醉或硬膜外麻醉下，患者取健側(cè)臥位。采用外側(cè)以跗骨竇為中心經(jīng)跟距后關(guān)節(jié)面的小切口（腓骨尖下方1.5 cm，長(zhǎng)約3 cm），顯露塌陷的跟距后關(guān)節(jié)面（圖1），先用2枚直徑4 mm斯氏針于跟骨結(jié)節(jié)后上方偏外側(cè)處向Gissane角的頂點(diǎn)方向鉆入跟骨至塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊軟骨下骨附近，注意不要鉆穿關(guān)節(jié)面。術(shù)者一只手握住患足將遠(yuǎn)端跖屈，另一只手握住斯氏針尾端向后下方牽引，并行撬撥復(fù)位，助手同時(shí)用雙手掌橫向擠壓跟骨的內(nèi)外側(cè)壁，分別恢復(fù)后關(guān)節(jié)面、跟骨的高度及寬度。然后使用1枚1.5 mm克氏針橫向由外至內(nèi)將翹起的后關(guān)節(jié)面骨塊臨時(shí)固定至內(nèi)側(cè)載距突，C型臂X線機(jī)證實(shí)Gissane角、B?hler角滿意后，再?gòu)母嗪箨P(guān)節(jié)面骨塊下方平行于后跟距關(guān)節(jié)面至跟骨載距突鉆入2枚導(dǎo)針，測(cè)深后擰入2～3枚直徑4.5 mm的空心螺釘，采用Mimics 19.0軟件（比利時(shí)Materialise公司提供）繪制置釘示意圖（圖2），再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位質(zhì)量及螺釘位置長(zhǎng)度正確后移除導(dǎo)針及克氏針后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

患足彈力繃帶固定，抬高患肢。常規(guī)消腫、局部冰敷治療。術(shù)后即開始患足足趾主動(dòng)伸屈活動(dòng)，術(shù)后第3 d開始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，2周開始下地不負(fù)重功能鍛煉，8～12周復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位愈合情況，骨愈合后可扶拐下地逐步負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

圖1 手術(shù)切口

圖2 術(shù)中置釘示意圖

測(cè)量記錄患者術(shù)前術(shù)后B?hler角和Gissane角，觀察關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況。B?hler角是指跟骨結(jié)節(jié)的上緣與跟距關(guān)節(jié)面之間形成的夾角，正常值為25°～45°，是判斷跟距關(guān)系的重要標(biāo)志之一。Gissane角是指跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角，正常值為100°～145°，是臨床上判斷跟骨骨折損傷程度及評(píng)估跟骨骨折治療的效果的重要指標(biāo)之一。

按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)足部功能恢復(fù)效果：優(yōu)為90～100分；良為75～89分；可為50～74分；差為＜50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（9.5±1.9）個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～12周，平均（9.8±1.5）周。無(wú)切口并發(fā)癥發(fā)生。B?hler角術(shù)前平均15.2°±2.6°，術(shù)后平均30.7°±3.2°；Gissane角術(shù)前平均95.9°±4.0°，術(shù)后平均125.2°±11.6°，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定：優(yōu)24例，良9例，可2例，優(yōu)良率為94.3%。典型病例見圖3。

3 討論

3.1 微創(chuàng)小切口治療

圖3 患者，女，47歲，右跟骨骨折SandersⅡA型

表 1 手術(shù)前后B?hler角、Gissane角比較（ x± s）

跟骨骨折的手術(shù)治療原則是術(shù)中恢復(fù)跟骨的高度、長(zhǎng)度、寬度和力線，同時(shí)解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，達(dá)到牢靠?jī)?nèi)固定，最大程度地恢復(fù)功能。目前，臨床上對(duì)于跟骨骨折手術(shù)治療中最佳的手術(shù)切口、內(nèi)固定方式尚存爭(zhēng)論。最常用的L形擴(kuò)大外側(cè)入路，該切口對(duì)骨折暴露較好，但對(duì)軟組織剝離較多，易發(fā)生切口并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致感染、接骨板外露[10]。早在1855年，Clark在臨床上就提出了“微創(chuàng)治療跟骨骨折”的概念。目前很多學(xué)者為了減少術(shù)后切口并發(fā)癥，在確保跟骨復(fù)位滿意的前提下，盡量采取微創(chuàng)小切口手術(shù)。本研究采用的外踝下橫斜形切口是對(duì)跗骨竇切口的改良[11]，長(zhǎng)約3 cm，以外踝下1.5 cm為中心，保持與后關(guān)節(jié)面平行。術(shù)中注意顯露和保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，暴露骨折部位，剝離跟腓韌帶后即可顯露后距下關(guān)節(jié)。該切口的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)局部軟組織的剝離少，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)可直接暴露后距下關(guān)節(jié)面。

3.2 載距突置釘固定的意義

近年來(lái)，載距突置釘固定受到了Gras等[12]的肯定，臨床效果滿意。載距突的骨質(zhì)堅(jiān)硬，是跟骨的一個(gè)重要解剖學(xué)標(biāo)志，位于前距下關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)及中距下關(guān)節(jié)面的下方，凸出于跟骨體的中部，起支撐距骨前關(guān)節(jié)面、為距跟內(nèi)側(cè)韌帶、跟舟足底韌帶及三角韌帶提供附著點(diǎn)的作用，并通過(guò)這3條韌帶分別與距骨、舟骨和脛骨相連接。當(dāng)跟骨骨折時(shí)，載距突常連同中距關(guān)節(jié)面與跟骨體分離，但仍然可以通過(guò)上述3條韌帶與周圍的結(jié)構(gòu)相連，所以不容易發(fā)生移位[13]，是螺釘內(nèi)固定的理想置入位置[14,15]。有學(xué)者根據(jù)是否行載距突螺釘固定設(shè)計(jì)了兩種跟骨骨折模型進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)有限元分析證實(shí)行載距突螺釘固定的模型比未行載距突螺釘固定的模型具有更強(qiáng)的抗應(yīng)變能力和更高的穩(wěn)定性[16]。本研究中螺釘經(jīng)后距下關(guān)節(jié)面下方擰入載距突，達(dá)到了最大的把持力，極大減少了術(shù)后后關(guān)節(jié)面骨塊發(fā)生再移位的可能性，同時(shí)對(duì)復(fù)位后的后距下關(guān)節(jié)面起到一定的支撐作用，增加了骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性[17,18]，術(shù)中不需要大范圍地剝離局部軟組織，保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，同時(shí)內(nèi)固定物相對(duì)較少，對(duì)局部組織刺激少。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前必需準(zhǔn)確進(jìn)行載距突的體表定位；②撬撥復(fù)位時(shí)斯氏針不能超過(guò)骨折線，否則不利于復(fù)位，復(fù)位后再用克氏針維持復(fù)位；③術(shù)中選用螺釘?shù)拈L(zhǎng)度要能固定載距突全長(zhǎng)，但不超出內(nèi)側(cè)壁為最佳，以免損傷脛后動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)，影響長(zhǎng)屈肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱而產(chǎn)生疼痛；④文獻(xiàn)報(bào)道擰入1枚載距突螺釘即可獲得牢靠的固定[19]，也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)跟骨前部外側(cè)壁向載距突置入2枚呈交叉固定狀態(tài)的螺釘為最佳[20]，本研究建議根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨塊的大小和形態(tài)選用2～3枚螺釘固定（排釘技術(shù)），能夠獲得更好的支撐效果[21]；⑤術(shù)后盡早開始距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)，骨折初步愈合即可逐步負(fù)重[22]，本研究病例均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下地負(fù)重，足部功能恢復(fù)滿意。

綜上，跗骨竇入路空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ型骨折，直視下復(fù)位后距下關(guān)節(jié)面可以獲得良好的復(fù)位治療，固定牢靠，局部軟組織剝離少，切口并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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