第1跖骨遠(yuǎn)端斜行截骨術(shù)治療僵硬的回顧分析

孫超 王智 張樹 張建中

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京100730）

僵硬是第1跖趾關(guān)節(jié)退行性病變，以疼痛、背伸活動受限及關(guān)節(jié)背側(cè)骨贅形成為主要表現(xiàn)，是第1跖趾關(guān)節(jié)僅次于外翻的第二常見病變。僵硬造成跖趾關(guān)節(jié)的背伸活動受限，進(jìn)而產(chǎn)生關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，有時發(fā)病較為隱匿，常與外翻相混淆。目前對于僵硬的認(rèn)識還比較有限，對于病因是否存在第1跖骨過長和抬高、手術(shù)是否需要改變跖骨長度和高度尚存在爭論。目前國內(nèi)外最常采用第1跖骨關(guān)節(jié)唇切除術(shù)治療僵硬，但該術(shù)式并不能很好的治療僵硬的癥狀，并且有很多患者需要二次行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。為了保留第1跖趾關(guān)節(jié)活動、改善其功能，本研究回顧性分析行第1跖骨遠(yuǎn)端斜行截骨術(shù)治療13例15足僵硬患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1 月至2016年5月行第1跖骨遠(yuǎn)端斜行截骨術(shù)治療僵硬患者13例15足。男3例，女10例；年齡34～65歲，平均（52.3±8.7）歲；左10足，右5足。根據(jù)Coughlin和Shurnas提出的僵硬分期：1期1例1足，2期8例10足，3期4例4足。13例15足均存在第1跖趾關(guān)節(jié)背伸活動受限、疼痛、腫脹，經(jīng)3個月保守治療無效；術(shù)中探查第1跖骨頭軟骨面損傷＜50%，可行關(guān)節(jié)保留手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往足部創(chuàng)傷史、手術(shù)史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)病史者；②第1跖骨頭術(shù)中探查軟骨損傷面＞50%，需行第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)者。

1.2 評價方法

1.2.1 X線片評價：術(shù)前和末次隨訪時測量的參數(shù)包括：足負(fù)重側(cè)位第1、2跖骨間夾角（intermetatarsal angle,IMA），足負(fù)重正位第1跖趾關(guān)節(jié)間隙和第1跖骨突出度（metatarsal protrusion distance,MPD)。第1跖趾關(guān)節(jié)間隙（正常＞2 mm），即第1跖骨頭遠(yuǎn)端與趾骨近端關(guān)節(jié)面間距離；MPD（-2 mm≤正?！? mm），使用Hardy＆Clapham法計算；側(cè)位IMA（正常＜4°），通過背側(cè)皮質(zhì)切線測量[1,2]，可用于判斷第1跖骨是否存在抬高和降低。

1.2.2 第1跖趾關(guān)節(jié)背伸活動度：檢查并記錄術(shù)前和術(shù)后各次隨訪時的第1跖趾關(guān)節(jié)背伸活動度。檢查方法：檢查者一只手于第1跖骨遠(yuǎn)端下方背伸第1跖列，維持患足中立位，另一只背伸趾并測量其背伸活動度[3,（4]圖1）。

圖1 第1跖趾關(guān)節(jié)背伸活動度測量方法

1.2.3 美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）趾評分表：術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后3個月及末次隨訪時完善AOFAS。

1.2.4 視覺模擬評分（VAS）：對趾疼痛進(jìn)行評估：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前0.5 h靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素?；颊呔捎米沲撞可窠?jīng)阻滯麻醉，通過阻滯踝后脛神經(jīng)、足背側(cè)腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)達(dá)到滿意麻醉效果。麻醉成功后，患者取仰臥位，部分患者采用Esmarch止血帶技術(shù)止血。行第1跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)切口，縱行切開約5 cm，分離關(guān)節(jié)囊背側(cè)靜脈及趾背側(cè)皮神經(jīng)，牽開后保護(hù)神經(jīng)。顯露第1跖趾關(guān)節(jié)囊，松解背側(cè)和跖側(cè)，“L”形切開關(guān)節(jié)囊并顯露第1跖骨頭，檢查第1跖骨頭軟骨損傷情況及趾近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面軟骨有無破損，確定軟骨面積損傷小于50%。對于合并軟骨損傷處需使用小刮匙清理游離軟骨，并行微骨折處理。

以第1跖骨頭軟骨面背側(cè)邊緣為起始部向近端跖側(cè)斜形截骨，截骨線與足底平面在矢狀面上成角約45°，截骨線的終點位于第1跖骨頭干骺端的近端、骨穿支靜脈的近端，截骨面應(yīng)平整，以便于移位（圖2）。截骨完成后，調(diào)整遠(yuǎn)端骨塊向近端和跖側(cè)移位，如果患者IMA較大，在截骨完成后下沉遠(yuǎn)端骨塊的同時向外側(cè)推動遠(yuǎn)端骨塊，以糾正IMA。如第1跖骨遠(yuǎn)端傾斜角明顯增大，可同時旋轉(zhuǎn)跖骨遠(yuǎn)端進(jìn)行糾正。以2枚克氏針臨時固定，X線透視下檢查關(guān)節(jié)間隙以及匹配度，側(cè)位檢查骨塊下沉程度，并于術(shù)中檢查足底部第2、3跖骨相對于第1跖骨應(yīng)無突出感。檢查第1跖趾關(guān)節(jié)在模擬負(fù)重時的關(guān)節(jié)活動度，以被動背伸跖趾關(guān)節(jié)可達(dá)70°為宜。自近端背側(cè)向遠(yuǎn)端跖側(cè)置入1枚3.0空心螺釘，垂直骨折線固定遠(yuǎn)端骨塊。通常采用1枚全螺紋空心加壓釘可以穩(wěn)定固定遠(yuǎn)端骨塊。固定牢固后，擺鋸切除背側(cè)及內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)，沖洗切口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，修復(fù)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合皮膚，術(shù)后患足加壓包扎。

圖2 以第1跖骨頭軟骨面背側(cè)邊緣為起始部向近端跖側(cè)斜形45°截骨

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)日可穿前足免負(fù)重鞋于室內(nèi)行走，并于術(shù)后2～3 d在指導(dǎo)下主動、被動活動跖趾關(guān)節(jié)；常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，靜脈應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染；據(jù)切口愈合情況，于術(shù)后2周拆除縫線；術(shù)后4周患者無痛時，可穿普通鞋在可耐受的情況下負(fù)重行走。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以配對t檢驗分析并對比術(shù)前與術(shù)后相關(guān)影像學(xué)參數(shù)，應(yīng)用方差分析對比術(shù)前、末次隨訪時的關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及AOFAS趾功能評分，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

13例15足全部獲得隨訪，隨訪時間為10～26個月，平均（16.7±4.7）個月。13例15足均于術(shù)后4周達(dá)到骨性愈合，可無痛下地行走，無一例出現(xiàn)不愈合和畸形愈合。

2.1 術(shù)前、末次隨訪時的關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及功能評分

表 1 術(shù)前、末次隨訪的關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及功能評分（ x± s）

2.2 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料

術(shù)前X線片示4足存在跖骨抬高（側(cè)位IMA為4.8°～8.7°），8足存在第1跖骨過長（MPD為2.2～6.9 mm）。術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)間隙、MPD均較術(shù)前獲得明顯改善（P＜0.001，表2）。典型病例見圖3。

表 2 術(shù)前、術(shù)后患者相關(guān)影像學(xué)結(jié)果（ x±s,mm）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)前存在跖骨抬高的4足中2足存在第2跖骨頭下胼胝，無壓痛（圖3E）；末次隨訪時，2足第2跖骨頭下胼胝消退（圖3F）。13例15足術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛、內(nèi)固定失敗、骨延遲愈合甚至不愈合、跖骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。至末次隨訪時，患者關(guān)節(jié)功能好，無僵硬分期增加，無需二次手術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。有2足趾遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮膚感覺麻木；1足因內(nèi)固定尾端刺激于術(shù)后8個月行內(nèi)固定取出術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 僵硬的定義和病理解剖

Davies-Colley首次發(fā)現(xiàn)并描述為趾（跖趾）屈曲畸形；隨后，Cotterill報道了類似的病例，并正式將其命名為僵硬。僵硬是除外翻外，累及第1跖趾關(guān)節(jié)的第二常見疾病[5]。

目前僵硬的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其可能的病因包括：創(chuàng)傷，骨軟骨損傷，炎性關(guān)節(jié)病如痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及血清學(xué)陰性的關(guān)節(jié)炎等[6]。與其他關(guān)節(jié)炎類似，生物力學(xué)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常在僵硬的病程中也發(fā)揮著重要作用。Lambrinudi報道1例通過糾正內(nèi)側(cè)序列抬高成功治療僵硬的病案，并提出第1跖骨抬高導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)背伸受限的假說。此外外翻、旋前畸形、第1跖列松弛也可能是導(dǎo)致僵硬的原因[7]。

僵硬的影像學(xué)檢查?？梢姷?跖趾關(guān)節(jié)的非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化、增生，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；在較晚期的病變中，還可見跖骨遠(yuǎn)端囊性改變，近節(jié)趾骨基底骨贅形成，籽骨增大。Coughlin和Shurnas[8]綜合評價第1跖趾關(guān)節(jié)活動度、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀，并將僵硬分為0～4期（表3）。

本研究13例15足中僵硬1期1足，2期10足，3期4足。影像學(xué)分析術(shù)前均存在側(cè)位IMA增大，說明第1跖骨抬高，這與Lambrinudi報道的結(jié)果類似，但當(dāng)時未能采取有效的截骨方式來改變IMA。從解剖結(jié)構(gòu)上看，為達(dá)到第1跖骨下沉，截骨可以選擇近端截骨、骨干截骨或是遠(yuǎn)端截骨。從下沉量來看，側(cè)位IMA抬高1.3°～8.7°，平均3.5°±2.0°，完全可以通過遠(yuǎn)端截骨完成，而不需要進(jìn)行近端截骨。遠(yuǎn)端截骨的截骨操作與關(guān)節(jié)的清理可以通過一個切口完成，且軟組織切口相對小，對關(guān)節(jié)血運的影響小。

本研究中MPD測量結(jié)果所示，13例15足患者的術(shù)前第1跖骨較第2跖骨長2.5 mm，術(shù)后比第2跖骨短0.2 mm，表明手術(shù)截骨改變了第1跖骨的長度僵硬患者存在第1跖骨過長，應(yīng)針對跖骨過長進(jìn)行手術(shù)處理，以改變第1跖骨相對抬高、過長的位置。

圖3 典型病例

自Lambrinudi提出第1跖骨抬高的假說之后，Horton等[9]及Bryant等[10]相繼證實僵硬患者的側(cè)位IMA增大，并支持第1跖骨抬高理論。但也有多位學(xué)者認(rèn)為第1跖骨抬高是第1跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)展的繼發(fā)表現(xiàn)，甚至代償機(jī)制。Meyer等[11]對120例患者的隨機(jī)對照研究顯示僵硬與第1跖骨抬高不存在明顯相關(guān)性；另一項對180例患足X線片第1跖骨高度橫斷面研究也得出類似的結(jié)論[12]。此外，第1跖骨過長同樣可能是僵硬的病因之一，其通過限制第1跖骨跖屈，并增加跖趾關(guān)節(jié)間壓力促進(jìn)僵硬的發(fā)生發(fā)展[13]。Munuera等[14]的研究中雖然存在僵硬患者第1跖骨過長的趨勢，但與對照組相比不存在統(tǒng)計學(xué)差異，而Zgonis等[15]的報道顯示僵硬患者第1跖骨長度較對照組短縮。

既往研究均未對僵硬的發(fā)生機(jī)制得出一致結(jié)論，但無可否認(rèn)第1跖骨過長、抬高在其病程發(fā)展中的作用。本研究中8足存在第1跖骨過長，另有2足跖骨長度正常的患者合并明顯的第1跖骨抬高。上述骨性結(jié)構(gòu)的異常，也部分解釋了近年來單純行關(guān)節(jié)清理、骨贅切除效果不理想的原因，目前研究顯示僵硬的治療以第1跖骨的截骨效果更為確切。

3.2 僵硬的手術(shù)治療

3.2.1 術(shù)式的選擇：當(dāng)保守治療無效，趾活動受限、疼痛明顯影響患者日?；顒訒r，手術(shù)是治療僵硬的可靠方式。手術(shù)治療的目的主要是矯正其潛在畸形，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，緩解疼痛，改善功能。對于有明顯癥狀的僵硬，手術(shù)治療可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，延緩甚至避免關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。

表 3 Coughlin和Shurnas僵硬分期系統(tǒng)

表 3 Coughlin和Shurnas僵硬分期系統(tǒng)

分期0 1 2 3 4背伸角度40°～60°或丟失10%～20%正?；顒佣?0°～40°或丟失20%～50%正?；顒佣扔跋駥W(xué)表現(xiàn)正常背側(cè)骨贅形成為主要表現(xiàn)，伴輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄，周圍骨質(zhì)硬化，跖骨頭輕度變平10°～30°或丟失50%～75%正?；顒佣缺硞?cè)、外側(cè)甚至內(nèi)側(cè)骨贅增生明顯，跖骨頭變平；側(cè)位X線片可見背側(cè)關(guān)節(jié)面受累＜1/4，輕中度關(guān)節(jié)間隙狹窄、硬化，籽骨常無明顯異常改變背側(cè)、外側(cè)甚至內(nèi)側(cè)骨贅增生明顯，跖骨頭變平；側(cè)位X線片可見背側(cè)關(guān)節(jié)面受累＞1/4，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，甚至關(guān)節(jié)周圍不規(guī)則囊性改變，籽骨增大同3期臨床表現(xiàn)無疼痛；查體見關(guān)節(jié)僵硬及活動度丟失偶有輕度疼痛、僵硬；查體見關(guān)節(jié)背伸和（或）跖屈時可誘發(fā)疼痛持續(xù)中重度疼痛、僵硬；查體見關(guān)節(jié)背伸和（或）跖屈時可誘發(fā)疼痛≤10°或丟失75%～100%正常活動度，伴明顯的跖趾關(guān)節(jié)跖屈受限（通?！?0°）同3期持續(xù)中重度疼痛、僵硬；查體見除中立位外的關(guān)節(jié)活動疼痛持續(xù)中重度疼痛、僵硬；查體見中立位時關(guān)節(jié)活動疼痛

近期一項對僵硬手術(shù)治療選擇的循證分析研究中，缺乏Ⅰ級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[16]。既往研究對僵硬的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚存爭議，1～3期僵硬治療以關(guān)節(jié)唇成形術(shù)最為流行，但成功率只有60%，術(shù)后并發(fā)癥較多，癥狀反復(fù)，可能進(jìn)展為4期而需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換、間置物關(guān)節(jié)成形等手術(shù)。近年來，采用截骨術(shù)治療僵硬的報道開始增多，現(xiàn)已報道的手術(shù)截骨方式包括Watermann-Green截骨、Youngswick截骨、第1跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨、第1跖骨近端截骨以及改良的Lapidus手術(shù)[17]。前兩種術(shù)式截骨以短縮第1跖骨為主要目的，均存在不同程度遠(yuǎn)端跖骨頭下沉不足的問題；而近端手術(shù)（包括近端截骨及l(fā)apidus手術(shù)）操作難度較高，可造成第1跖骨過度跖屈，引發(fā)第1跖骨頭下壓力過高，另外由于近端切口位置限制，也不便于處理跖趾關(guān)節(jié)骨贅和探查軟骨損傷[18]。

3.2.2 第1跖骨遠(yuǎn)端斜行截骨下沉短縮的原理：本研究考慮到僵硬患者第1跖骨過長、抬高和關(guān)節(jié)活動受限，采用了Malebra等[19]報道的第1跖骨遠(yuǎn)端斜行截骨術(shù)。術(shù)中截骨線沿關(guān)節(jié)面背側(cè)邊緣，向跖側(cè)進(jìn)入跖骨頭的血管以近端截骨，截骨后移動遠(yuǎn)端骨塊向跖側(cè)、近端移位。但Malebra等[19]報道中未提出移位的量與關(guān)節(jié)術(shù)中改善度為多少合適。本研究認(rèn)為，為充分下沉并短縮第1跖骨，截骨線與骨干軸線呈45°較為理想，可達(dá)到既短縮第1跖骨又不會增加外側(cè)負(fù)重的目的。移位的量應(yīng)根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)被動背伸的角度并考慮到術(shù)后丟失，以跖趾關(guān)節(jié)背伸達(dá)到90°較為理想。第1跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨術(shù)可在三平面短縮下沉第1跖骨，以達(dá)到關(guān)節(jié)減壓、緩解疼痛的目的。

本研究回顧性分析第1跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨術(shù)治療僵硬患者的術(shù)前、術(shù)后疼痛程度，關(guān)節(jié)活動度及前足功能恢復(fù)情況，探討該術(shù)式治療僵硬的療效，為臨床治療僵硬的術(shù)式選擇提供參考。本研究認(rèn)為僵硬是第1跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的原發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其原因與第1跖骨的解剖位置異常有關(guān)。根據(jù)X線片表現(xiàn)，術(shù)后改善了第1跖骨的異常解剖位置，使其恢復(fù)了正常的解剖應(yīng)力。術(shù)后患者的關(guān)節(jié)間隙增加，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)有改善。術(shù)后1年隨訪時，關(guān)節(jié)活動度好，疼痛明顯減輕，無患者再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)背伸受限?？梢?，第1跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨術(shù)下沉和短縮第1跖骨很好地解決了第1跖趾關(guān)節(jié)僵硬的情況，改善了關(guān)節(jié)功能，并未造成足部第1跖趾關(guān)節(jié)功能受損。但本研究還是一個短期的隨訪，需要進(jìn)一步隨訪了解遠(yuǎn)端截骨下沉的中、長期效果。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

Waizy等[20]對60例（1期20例，2期35例，3期5例）Moberg截骨聯(lián)合骨贅切除的長達(dá)96個月的術(shù)后隨訪分析顯示，無患者需要進(jìn)行再次翻修手術(shù)。Roukis[21]報道關(guān)節(jié)周圍截骨二次手術(shù)的主要原因包括：跖骨痛，內(nèi)固定取出，關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。Cho等[22]對中晚期僵硬行Watermann截骨療效的研究發(fā)現(xiàn)，9.5%的患者需進(jìn)一步行關(guān)節(jié)融合術(shù)，4.8%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

本研究對13例15足行第1跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨術(shù)后平均隨訪（16.7±4.7）個月未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，且術(shù)前2例存在第1跖列抬高合并第2跖骨頭下胼胝的患者，術(shù)后胼胝消退，這是由于術(shù)中短縮第1跖骨的同時進(jìn)行了足夠的下沉，有效預(yù)防了術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

Cho等[22]對3期36例、4期6例僵硬患者進(jìn)行3年以上隨訪，4期患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)概率高達(dá)50%。本研究中2期10足（66.7%）、3期4足（26.7%），患者術(shù)后臨床功能及相關(guān)影像學(xué)結(jié)果均獲得明顯改善，不存在因關(guān)節(jié)炎進(jìn)展再次手術(shù)甚至行關(guān)節(jié)融合術(shù)等。術(shù)前充分評估趾功能以及術(shù)中探查軟骨損傷程度十分重要，跖趾關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限、軟骨損傷面積＞50%是截骨手術(shù)的危險因素[8]。對于晚期僵硬患者，由于術(shù)前患者長期活動受限，合并嚴(yán)重的跖趾及跖籽關(guān)節(jié)炎，跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)可為患者帶來確切、滿意的療效[23]。

本研究中無患者出現(xiàn)術(shù)后跖骨痛，與其他報道相比具有明顯的優(yōu)勢。根據(jù)手術(shù)操作的特點，術(shù)中對跖骨截骨后下沉程度的判斷、術(shù)中跖趾關(guān)節(jié)活動度的檢查以及截骨后糾正IMA的平移，都對減少跖骨痛發(fā)生有重要影響。本研究尚存在以下不足：未與其他截骨術(shù)式進(jìn)行對比，隨訪時間較短，同時由于入組病例數(shù)量所限，未進(jìn)行僵硬不同分級間遠(yuǎn)端斜形截骨手術(shù)的療效比較。

綜上僵硬的發(fā)病機(jī)制可能存在第1跖骨結(jié)構(gòu)異常。第1跖骨遠(yuǎn)端斜形截骨術(shù)治療僵硬可有效緩解疼痛，改善跖趾關(guān)節(jié)功能，通過減輕關(guān)節(jié)軟骨的負(fù)荷，達(dá)到延緩甚至預(yù)防關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的目的，且較其他術(shù)式，可有效預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。

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