糖尿病患者圍手術(shù)期的飲食干預(yù)之術(shù)前篇

文/中日醫(yī)院營養(yǎng)科主治醫(yī)師 石 勱 圖片提供/壹 圖

需要做手術(shù)的糖尿病患者經(jīng)常會有這樣的疑問：“血糖降不下來，我的手術(shù)還能做嗎？”還有朋友會問：“以前沒有糖尿病呀，怎么做了一次手術(shù)，血糖就升高了呢？”

血糖與外科手術(shù)的“因因果果”

人體的血糖水平，與體內(nèi)的胰島素水平及其能否正常發(fā)揮降糖作用緊密相關(guān)。如果需要進(jìn)行外科手術(shù)，那么術(shù)前的禁食、麻醉，術(shù)中的創(chuàng)傷，術(shù)后的疼痛等因素，都會造成拮抗胰島素作用的激素(如胰高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇等)分泌增多，引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗，體內(nèi)糖原分解增多、糖異生作用增強(qiáng)，導(dǎo)致血糖升高。中小型手術(shù)可使血糖升高1毫摩爾/升(mmol/L)左右，大型手術(shù)可使血糖升高2.0～4.5mmol/L，麻醉劑會使血糖升高0.5～2.8mmol/L。由于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各種因素可能導(dǎo)致血糖升高，那么糖尿病患者術(shù)前就需要將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。如果術(shù)前血糖超過控制目標(biāo)，那就需要先控糖，再擇期手術(shù)，否則機(jī)體的高糖環(huán)境給細(xì)菌提供了生長的環(huán)境，會增加術(shù)后感染的風(fēng)險。但是為了防止低血糖的發(fā)生，血糖也不能降得太低，所以術(shù)前血糖控制目標(biāo)要比平時要求更寬一些。目前的糖尿病指南對此沒有明確建議，我們的建議是將糖化血紅蛋白控制在8%以下就可以擇期手術(shù)了。

我們要警惕一些平時不太檢查身體，術(shù)前全面檢查時才發(fā)現(xiàn)的“新診”糖友。有數(shù)據(jù)顯示，之前未診斷，手術(shù)前剛剛發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，接受手術(shù)后，死亡率是非糖尿病患者的18倍、是已確診糖尿病患者的3倍。因此，術(shù)前全面檢查非常必要，如果發(fā)現(xiàn)了血糖升高，先診治糖尿病，符合術(shù)前要求時，再接受手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險，保證患者的安全。

術(shù)前“巧”控糖，飲食來幫忙

小手術(shù)，莫驚慌，講均衡，忌節(jié)食

小型手術(shù)，即無須全麻、手術(shù)時間較短(小于1小時)、術(shù)后不影響進(jìn)食的手術(shù)。糖尿病患者只需做到以下幾點(diǎn)就好。

●餐次：與以往一樣，保證每日三餐，或三餐+必要加餐。切忌減少餐次，以利于血糖平穩(wěn)。

●食物選擇及攝入量：主食作為能量的主要來源(50%～55%)，每日攝入量為200～300克，以生重計(jì)量，最少不低于200克，以便有充分的肝糖原儲備，避免手術(shù)應(yīng)激造成肌肉、蛋白質(zhì)過多分解和酮體生成。每天1斤(500克)新鮮蔬菜，其中半斤綠葉菜，三餐以蔬菜為先，可發(fā)揮“占胃”及“延緩胃排空”的作用，有助于平穩(wěn)血糖。每天需必要的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，如半斤奶、1個蛋、2～3兩瘦肉，也可替換成豆制品。每天的植物油攝入量為20～30克。

大手術(shù)，早評估，重預(yù)防，防“不良”

大型手術(shù)前，一定要配合醫(yī)生完成全面的身體檢查和風(fēng)險評估，包括血糖、電解質(zhì)、腎功能、二氧化碳結(jié)合力、尿酮體、心電圖等項(xiàng)目，以便全面了解糖尿病患者的糖代謝狀況，水電解質(zhì)是否紊亂，有無并發(fā)癥和(或)合并疾病，以及心腎等主要器官的功能狀態(tài)，準(zhǔn)確評估患者對麻醉及手術(shù)的耐受性及風(fēng)險大小，提前做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以確保手術(shù)安全順利。糖尿病患者進(jìn)行大手術(shù)前，如果NRS2002(營養(yǎng)風(fēng)險篩查常用工具)評分 3分(可由營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行評分)，提示營養(yǎng)不良風(fēng)險的存在，故在術(shù)前就應(yīng)開始營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的作用是調(diào)整營養(yǎng)狀況，糾正和預(yù)防“營養(yǎng)不良”，或控制“營養(yǎng)過?！?，配合胰島素或藥物治療，在平穩(wěn)血糖的同時，改善糖友的營養(yǎng)問題。

術(shù)前的營養(yǎng)狀況會直接影響糖友的血糖，因此簡易的營養(yǎng)評估是“個體化”的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。營養(yǎng)評估除了必要的身體測量(身高、體重、體成分等)和生化指標(biāo)(白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等)外，24小時膳食回顧法(或近半年的膳食頻率法)是營養(yǎng)師最常用的方法，可以很快發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況與膳食攝入之間的關(guān)系，找準(zhǔn)營養(yǎng)過剩(BMI≥24)或營養(yǎng)(潛在)不足(BMI＜20.5)糖友存在的問題，通過營養(yǎng)干預(yù)的方法去“?！毖a(bǔ)“缺”。

術(shù)前營養(yǎng)簡易評估及解決方案