3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)對盆底痙攣綜合征的診斷價值

趙亞婧 ，潘曉曄 ，張 軼 ，顧 程 ，張春澤 ，王文紅

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2.天津市人民醫(yī)院影像中心，天津300121；3.天津市人民醫(yī)院肛腸科，天津 300121）

盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）是一種盆底肌的隨意性或反射性異常收縮導(dǎo)致的功能性腸道疾病，患者常出現(xiàn)排便困難、肛門墜脹不適及疼痛等臨床癥狀，是臨床常見的慢性功能性便秘之一[1]。SPFS病因復(fù)雜，既往多通過傳統(tǒng)的直腸排糞造影進(jìn)行輔助診斷，僅能顯示病變腸管的形態(tài)學(xué)變化[2]。3D高分辨率肛門直腸測壓（3Dhigh resolution anorectal manometry，3D-HR ARM）能夠直觀、動態(tài)地顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)與功能異常的關(guān)系，被認(rèn)為是診斷肛門直腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。本研究通過深入分析盆底痙攣綜合征中直腸、肛門的影像表現(xiàn)及其與肛腸動力學(xué)變化的相關(guān)性，探討肛門直腸功能檢查技術(shù)在診斷盆底痙攣綜合征中的應(yīng)用價值，為臨床運(yùn)用3D-HR ARM診斷SPFS提供更可靠、更直觀、更穩(wěn)定、重復(fù)性更好的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集天津市人民醫(yī)院自2014年8月-2015年3月符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的功能性腸病患者并行直腸排糞造影，其中診斷為SPFS的患者35例（SPFS組），男性13例，女性22例，平均年齡（49.49±13.75）歲，SPFS組中22例進(jìn)行3D-HRARM，男性9例，女性 13 例，平均年齡（47.09±14.36）歲；對照組為同期既往無便秘病史的健康志愿者31例，其中男性14例，女性17例，平均年齡（57.42±8.07）歲。

1.2 檢查方法及指標(biāo)

1.2.1 直腸排糞造影 采用PHILPIS-DD數(shù)字化胃腸機(jī)。所有行直腸排糞造影的患者檢查前一天以復(fù)方聚乙二醇(137.15 g/袋)配制成2L的溶液通便，晚餐后1 h開始服用，1.5 h內(nèi)服用完畢。隨后禁食水。囑患者左側(cè)臥于檢查床，將導(dǎo)管插入肛管，于俯臥位將300 mL硫酸鋇混懸液（160%）注入直腸，囑患者以排便式側(cè)位坐于特制便桶，使雙側(cè)股骨重疊，保持上半身直立，隨后攝取患者靜息、提肛（肛門緊閉并上提收緊）、力排（用力排便，肛門打開）不同狀態(tài)下的直腸側(cè)位像及排出鋇劑后的直腸黏膜像，并分別測量肛直角（ARA）、肛上距（DUAC）及力排相恥骨直腸肌切跡。圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析。

1.2.2 3D高分辨率肛門直腸測壓 采用3D高分辨率肛門直腸測壓儀器（ManoScanTM 3D;塞拉利昂科學(xué)儀器，洛杉磯，CA，USA）進(jìn)行肛門直腸動力及感覺功能測量及分析。受試者簽署胃腸動力檢查知情同意書，囑其正常飲食及作息。檢查當(dāng)日正常飲食，檢查前排空大便，無需灌腸及擴(kuò)肛。連接儀器并校準(zhǔn)。所有試驗(yàn)均由擁有5年以上胃腸動力檢測操作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員完成。囑患者左側(cè)臥位，暴露肛門，平靜呼吸。潤滑電極，以右手示指為引導(dǎo)緩慢將電極插入肛門，直至顯示屏所示肛管括約肌壓力帶位于分析框中間位置，固定電極。檢查指標(biāo)包括：直腸動力功能（檢測指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管括約肌功能長度、肛管殘余壓及肛管松弛率）及直腸感覺功能（檢測指標(biāo)包括初始感覺閾值、初始排便閾值及最大耐受閾值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料結(jié)果均以±s表示。使用t檢驗(yàn)比較SPFS組與對照組的測量結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行SPFS組力排相的影像學(xué)表現(xiàn)與肛腸動力學(xué)變化相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 SPFS組排糞造影結(jié)果 在靜息、提肛、力排及黏膜相等不同狀態(tài)下，SPFS組與對照組的肛上距之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SPFS組與對照組的肛直角之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組力排相及黏膜相時的肛直角比靜息相時增大，而SPFS患者力排相及黏膜相時的肛直角分別為（88.63±2.75）°、(88.41±2.75)°，與靜息相時比較均無明顯變化甚至變?。ū?、圖1）。力排相時，SPFS組的恥骨直腸肌切跡的深度與長度分別為（13.06±6.24）mm、（32.20±13.22）mm。

2.2 SPFS組與對照組患者肛管直腸壓力動力功能及感覺功能比較 SPFS組與對照組的肛管直腸壓力動力功能中肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門括約肌功能長度及肛管殘余壓之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SPFS組與對照組的肛管松弛率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SPFS組與對照組的直腸肛管感覺功能中初始感覺閾值、初始排便閾值、最大耐受閾值之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2、圖 2）。

表1 SPFS組與對照組肛直角、肛上距結(jié)果Tab 1 Results for anorectal angle and distance between the anorecal junction and the pubococcygeal line in SPFS group and control group

圖1 SPFS患者排糞造影圖Fig 1 Defecography of SPFS patient

表2 SPFS組與對照組肛管直腸壓力動力功能及感覺功能對比分析Tab 2 Comparativeanalysisofanorectalpressure,dynamicfunctionandsensoryfunctionbetweenSPFSgroupandcontrolgroup

圖2 同一患者3D高分辨率肛門直腸測壓圖Fig 2 The 3D-HR ARM image of a patient

2.3 SPFS組患者力排相的影像學(xué)表現(xiàn)與肛腸動力學(xué)變化的相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)對SPFS組力排相影像學(xué)表現(xiàn)與肛腸動力學(xué)變化行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示力排相時肛直角與肛管靜息壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.521，P=0.013），與初始排便閾值及最大耐受閾值呈正相關(guān)（r=0.551，P=0.008；r=0.483，P=0.023）；肛上距與肛管殘余壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.483，P=0.023），與肛管松弛率呈正相關(guān)（r=0.687，P=0.000），見表3。余數(shù)據(jù)間無明顯相關(guān)性。

表3 SPFS組力排相的影像表現(xiàn)與肛腸動力學(xué)變化的相關(guān)性分析Tab 3 CorrelationanalysisbetweentheimagemanifestationandanorectaldynamicchangesinSPFSgroup

3 討論

隨著膳食結(jié)構(gòu)的改變和生活壓力的增大，便秘患病率逐年上升，極大地影響了人們的生活質(zhì)量。SPFS是一種臨床常見的慢性功能型便秘，即恥骨直腸肌和肛門外括約肌在排便時反常收縮的排空障礙性便秘，屬于肛門肌肉紊亂功能性疾病[5]。明確SPFS患者肛周肌肉異常收縮有利于臨床制定適宜的治療方案。3D-HRARM將傳統(tǒng)的檢測指標(biāo)與三維彩色壓力形態(tài)圖相結(jié)合，進(jìn)一步量化分析便秘的發(fā)生與肛門直腸動力異常之間的關(guān)系，適用性及可靠性明顯提高，對于評價肛門直腸功能變化有重要臨床意義[6]。

3.1 盆底痙攣綜合征的影像學(xué)表現(xiàn) 文獻(xiàn)報道正常排便時，恥骨直腸肌及外括約肌松弛，肛提肌收縮，肛管上移，肛直角變大，肛管擴(kuò)張，且因腹內(nèi)壓的增加致直腸壓力隨之增加，在正壓力差的作用下糞便排出體外[7-8]。本研究中，SPFS患者盆底肌呈持續(xù)性收縮,肛直角減小,力排時肛直角無增大甚至縮小，而肛直角縮小則說明恥骨直腸肌在排便時未松弛而呈異常收縮狀態(tài)，從而阻止糞便從直腸進(jìn)入肛管，典型者在力排相肛直角后緣呈半弧形痙攣壓跡，排便反射因而延遲，導(dǎo)致排便障礙，與文獻(xiàn)報道相一致[9-10]。

3.2 3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)在SPFS診斷中的臨床價值 隨著可視化肛門直腸功能檢測技術(shù)的迅速發(fā)展，高分辨率固態(tài)胃腸道動力檢測設(shè)備已進(jìn)入三維時代，除了可清晰顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)與功能異常的關(guān)系外，還能提供更多關(guān)于肛腸肌肉運(yùn)動功能的完整信息[11]。3D-HR ARM不僅可以量化分析肛門內(nèi)外括約肌各個方向的壓力變化，還可以全方位清晰顯示肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌的收縮、舒張狀態(tài)，極大提高了診斷的準(zhǔn)確度[12-13]。該技術(shù)可獲得更多盆底肌功能的參數(shù)，如肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及肛管松弛率等。肛管靜息壓主要反映肛門內(nèi)括約肌張力，當(dāng)肛門內(nèi)括約肌功能完全抑制時，肛管靜息壓可下降84.6%[14]。肛管最大收縮壓主要反映肛門外括約肌張力，即肛管內(nèi)任意處最大排便壓與大氣壓的壓力差。肛管松弛率主要反映排便時肛管的松弛程度，即肛管松弛壓和肛管靜息壓的比值[15]。這些指標(biāo)的異?？梢粤炕u估SPFS患者在排便時因盆底肌肉異常收縮所致的肛管松弛受限，肛管內(nèi)殘余壓力及肛管靜息壓增加的變化過程。本研究中SPFS組患者的初始感覺閾值、初始排便閾值、最大耐受閾值分別高于相應(yīng)正常對照組，說明SPFS患者直腸感覺功能減弱，直腸壁感受器對引起排便反射所需的容量刺激閾值增高，導(dǎo)致患者長時間不能感知便意，糞便儲存在直腸的時間延長，糞便含水量減少而變干硬，從而引起排便困難。

本研究顯示SPFS組男性和女性患者的肛管最大收縮壓及肛管殘余壓之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組中，男性和女性健康志愿者同樣只有肛管最大收縮壓及肛管殘余壓之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李玉瑋等報道的110例健康志愿者的研究結(jié)果一致[16]。SPFS患者存在性別差異可能與男性與女性盆底結(jié)構(gòu)不同而致排便功能存在部分差異有關(guān)。

3.3 SPFS患者力排相的影像學(xué)表現(xiàn)與肛腸動力學(xué)變化的相關(guān)性分析 本研究顯示SPFS患者力排時肛直角與肛管靜息壓呈負(fù)相關(guān)，與初始排便閾值和最大耐受閾值呈正相關(guān)，其肛上距與肛管殘余壓呈負(fù)相關(guān)，與肛管松弛率呈正相關(guān)。可能由于SPFS組患者的肛直角減小，使直腸處于折疊狀態(tài)，阻礙腸內(nèi)容物的下降，同時SPFS組患者肛門內(nèi)括約肌異常持續(xù)收縮，致肛管靜息壓增大，導(dǎo)致糞便不能進(jìn)入肛管；又因?yàn)镾PFS患者的直腸感覺功能減弱，使引起排便反射所需的直腸容積擴(kuò)張閾值增大，導(dǎo)致長時間不能感知便意，排便反射遲緩，故加重排便障礙。此外頻繁的排便困難，使直腸對糞便的壓力刺激逐漸失去敏感，直腸敏感性下降，刺激直腸的初始排便閾值及最大耐受閾值不斷增大，便秘加重，形成惡性循環(huán)。SPFS組的肛上距越大，肛管松弛率越大，肛管殘余壓越小，其原因尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)，通過定量分析肛管靜息壓、肛管殘余壓、肛管松弛率等指標(biāo)的動態(tài)變化，可客觀評估SPFS患者的直腸壓力功能、感覺功能特點(diǎn)，有助于SPFS的明確診斷，為臨床選擇合理的治療方案提供有力依據(jù)。

[1]Zhao Y F,Ma X Q,Wang R,et al.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipation-predominant irritable bowel syndrome：the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China(SILC)[J].Aliment Pharmacol Ther,2011,34(8)：1020

[2]吳曉偉，李華，趙霞，等.動態(tài)仿真直腸排糞造影對盆底痙攣綜合征的診斷價值研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2017,17(5)：930

[3]林細(xì)州，陳艷，陸小鋒，等.高分辨率肛門直腸測壓與生物反饋治療在出口梗阻型便秘患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015，31(17)：2851

[4]Benezech A,Behr M,Bouvier M,et al.Three-dimensional highresolution anorectalmanometry：does it allow automated analysis of sphincter defects[J].Colorectal Dis,2015,17(10)：202

[5]張波,王凡,陳文平.盆底肌電圖和肛腸壓力測定對盆底痙攣綜合征的診斷價值分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2006,12(6)：358

[6]Halland M,Talley N J.Fecal incontinence：mechanisms and management[J].Current Opinion Gastroenterol,2012,28(1)：57

[7]熊敏,王建民.盆底痙攣綜合征型便秘診斷與治療[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2017,29(8)：1196

[8]嚴(yán)金明,劉冬,張興云,等.排糞造影力排時與提肛時肛直角及其變化診斷盆底失弛緩征的價值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2009,24(12)：1327

[9]陳長青,王高潮,吳建平,等.排便造影動態(tài)觀察盆底形態(tài)對功能性出口梗阻所致便秘的診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(b09)：58

[10]Alnajar M S,Ghanem A F,Alryalat S A,et al.The usefulness of MR defecography in the evaluation of pelvic floor dysfunction：our experience using 3T MRI[J].Abdom Radiol,2017,42(9)：2219

[11]Cheeney G,Remes-Troche J M,Attaluri A,et al.Investigation of anal motor characteristics of the sensorimotor response(SMR)using 3-D anorectal pressure topography[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2011,300(2)：G236

[12]Raja S,Okeke F C,Stein E M,et al.Three-dimensional anorectalmanometry enhances diagnostic gain by detecting sphincter defects and puborectalis pressure[J].Dig Dis Sci,2017,62(12)：3536

[13]Ihnát P,Vávra P,Guňková P,et al.3D high resolution anorectalmanometry in functional anorectal evaluation[J].Rozhledy,2014,93(11)：524

[14]Khaikin M,Bashankaev B,Sands D,et al.The effect of topical anal captopril on resting anal pressure in healthy volunteers：the first human pilot study[J].Tech Coloproctol,2014,18(1)：39

[15]Mion F,Garros A,Brochard C,et al.3D High-definition anorectal manometry：Values obtained in asymptomatic volunteers,fecal incontinence and chronic constipation.Results of a prospective multicenter study(NOMAD)[J].Neurogastroenterol Motil,2017,29(8)：e13049

[16]Li Y,Yang X,Xu C,et al.Normal values and pressure morphology for three-dimensional high-resolution anorectal manometry of asymp tomatic adults：a study in 110 subjects[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(8)：1161