術中不同體位對腦血流速率及術后認知功能的影響

馬鈴，郭志偉

（1. 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004； 2. 廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361005）

腦血流變化可以反映出大腦思想活動的變化和代謝變化。與靜息狀態(tài)下相比，大腦在有思想活動時腦部血管的血流量增加［1］。光線的頻率與強度、聲音的音色與強度、運動的強度與精細度，這些因素的改變都會影響腦血流的變化［2］。有文獻［3］指出，在全麻狀態(tài)下體位對腦血流速率有一定影響?，F(xiàn)今的臨床醫(yī)學領域微創(chuàng)手術開展的越來越多，患者在術中需要保持各種體位，然而術中體位的改變是否會對腦血流速率產(chǎn)生影響、術中腦血流速率變化對術后認知功能是否會產(chǎn)生影響仍不清楚。本研究主要探討了術中體位變化對腦血流速率及術后認知功能的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院全麻下行腹腔鏡微創(chuàng)手術的患者20例，按術中體位分為2組：頭低位 （頭低30°） 組 （T組） ，頭高位 （頭高30°）組 （R組） ，每組10 例。患者年齡20～50歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，男女不限。手術時長60～80 min。排除標準：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；服用安定劑或抑郁藥；有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)手術史；嚴重的肝腎衰竭；呼吸系統(tǒng)疾?。恍哪X血管疾??；休克病史；糖尿病等內(nèi)分泌疾病；不配合或語言不通；有嚴重的視聽障礙；有阿爾茲海默病、帕金森病、酗酒或藥物依賴者；受教育程度低，不能完成簡易精神狀態(tài)量表 （mini-mental state examination，MMSE） 測試者；術前MMSE評分≤24分；近期使用血管活性藥物；12 h內(nèi)喝過咖啡因飲料。

1.2 方法

術前1 d由測試人員采用MMSE對患者進行精神心理評估并記錄得分，常規(guī)禁食8 h，禁水2 h。入室后開放靜脈通路，連接心電圖、脈搏血氧、心率、無創(chuàng)血壓。使用林格乳液進行補液。麻醉誘導采用枸櫞酸舒芬太尼注射液 0.15～0.3 μ g/kg，福爾利0.15～0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。誘導后10 min，調(diào)節(jié)患者體位，R組患者頭高位30°，T 組患者頭低位30°。麻醉維持：連接Primus 麻醉機 （德國Draeger公司） 行機械控制呼吸，氧氣∶笑氣=1∶1。每組呼吸參數(shù)設置為VT 6～8 mL/kg。2組均為七氟烷1.3%～2.0%+瑞芬太尼 0.5～1 μ g·kg-1·min-1，呼氣末吸入麻醉藥濃度穩(wěn)定在1.2 MAC，腦電雙頻指數(shù)維持在40～55，及時調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg。氣腹壓力均為13 mmHg。

1.3 術中監(jiān)測

采用2.5 MHz的超聲探頭 （Wisonic，CLOVER 60，深圳華聲醫(yī)療技術有限公司） 檢測2組患者在誘導插管后水平位時 （t1） ，體位變化時0 min （t2） 、10 min （t3） 、30 min （t4） 、50 min （t5） ，恢復水平位后 （t6）的左側(cè)大腦中動脈的血流速率。連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧、心率、無創(chuàng)血壓，每5 min記錄1次。根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)輸液量，記錄術中輸液量、出血量、手術時間。術后鎮(zhèn)痛給予尼松30 mg，止吐給予鹽酸雷莫司瓊0.3 mg。術后第1天由同一測試人員采用MMSE再次對患者進行精神心理評估并記錄得分。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)均以±s表示，2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入患者20例，其中R組2例數(shù)據(jù)不合理予以剔除，最終R組納入8例，T組納入10例，分別于術前1 d及術后第1天測定MMSE評分。2組比較，患者的體質(zhì)量、年齡、輸液量、出血量、手術時間無統(tǒng)計學差異 （P ＞ 0.05） ，見表1。

表1 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術時間、術中輸液量、術中出血量的比較Tab.1 Comparison of gender，age，weight，operation time，intraoperative fluid infusion，and amount of hemorrhage between the two groups

2.2 2組患者MMSE評分

術前T組和R組患者MMSE評分分別為28.50±1.18和26.75±2.19，術后分別為26.60±1.58和24.25±2.32。2組患者術后MMSE評分與術前相比明顯降低，且有統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05）；術后T 組與R 組相比MMSE評分明顯增高，且有統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05） 。

2.3 2組患者腦血流速率改變

體位變化初期 （即t1、t2、t3、t4） ，2組間腦血流速率無統(tǒng)計學差異 （P ＞ 0.05）；t5時T組腦血流速率明顯高于R組，且差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜ 0.05）；體位恢復水平位 （t6） 后，2組間腦血流速率無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05） 。t6時刻為水平位腦血流，t5時刻為頭低位或頭高位時的腦血流，以t6時刻腦血流速率為對照，判定t5時刻腦血流變化的情況。R組腦血流速率增加1例，腦血流減少7例；T組腦血流增加8例，腦血流減少2例。χ2檢驗得出頭低位增加腦血流速率且有統(tǒng)計學意義 （P = 0.015） 。見表2。

3 討論

隨著腹腔鏡手術、機器人手術的開展，為了便于手術操作，患者的手術體位通常在術中做不同角度的調(diào)整。體位的變化是否可以引起腦血流的改變，從而引起術后認知功能的改變，目前尚有爭議。本研究結(jié)果表明，頭高體位腦血流速率降低，頭低體位腦血流速率增加，并且頭低位患者術后MMSE評分大于頭高位術后MMSE 評分。

表2 2組患者不同時點的腦血流速率和平均動脈壓Tab.2 Comparison of cerebral blood flow velocity and mean arterial pressure at different time points between the two groups

1982年，AASLID等［4］首次提出并應用腦功能多普勒技術，該技術可連續(xù)無創(chuàng)傷的對大腦動脈血流速率進行檢測。腦部的大血管直徑在各種刺激因素的影響下產(chǎn)生改變。一般情況下，腦部大血管的血流速率變化可以反映出腦灌注的變化，進而可能影響患者術后認知功能。手術刺激大小不同對實驗結(jié)果有一定影響，本研究選擇手術刺激大小相似的術式，即腹腔鏡膽囊切除術、婦科腹腔鏡手術，手術時間在60～80 min。術中血壓也是影響腦血流速率很大的一個因素，本研究排除了心血管疾病的患者，選擇出血量相近的術式，術中血壓維持平穩(wěn)沒有出現(xiàn)大的波動，減小了血壓對腦血流速率的干擾，并且2組t5時血壓無統(tǒng)計學差異。并且本研究術中維持患者呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg之間，減少二氧化碳分壓對腦血流的影響。

YASUMASA等［5］用腦功能多普勒技術來評估體位變化對腦血流的影響，結(jié)果表明，與水平位相比，頭低位6 h內(nèi)腦血流速率有所增加；采用近紅外光譜設備檢測腦氧飽和度和血紅蛋白濃度，當體位從直立位到仰臥位時，腦氧飽和度和血紅蛋白濃度均有所增加，這也間接說明體位的改變對腦血流有一定影響。LOVELL等［6］的實驗探討了麻醉狀態(tài)下和正常狀態(tài)下體位變化與腦血流變化的關系，2組試驗對象分別躺在手術床上，調(diào)節(jié)床角度分別為頭高位6°、12°、18°，頭低位6°、12°、18°，結(jié)果顯示正常的清醒組頭高位18°腦血流降低，頭低位18°腦血流增高，麻醉狀態(tài)下，頭低位時腦血流變化與角度有關，而頭高位時腦血流變化無統(tǒng)計學意義。KAMINE［7］等回顧性研究腹腔鏡輔助下行腦室腹腔分流術患者，結(jié)果顯示腹內(nèi)壓力和體位可以改變顱內(nèi)壓，提示對有顱腦損傷或顱內(nèi)壓已經(jīng)增高的患者應謹慎使用腹腔鏡及其需要的體位改變。而一項關于七氟烷和丙泊酚對機器人輔助的腹腔鏡手術體位的變化對頸靜脈氧飽和度的研究［8］顯示，頭低位對腦血流影響不顯著。上述差異可能與體位改變時長有關。本研究結(jié)果提示，頭低位組較頭高位組體位改變后50 min的腦血流有顯著升高。

早在1976年HAGBERG等［9］通過臨床試驗得出認知功能降低與腦血流量降低有一定比例關系，尤其是灰質(zhì)部分的血流。ROH等［10］在有頸內(nèi)靜脈瓣關閉不全的患者行頭低位腹腔鏡手術發(fā)現(xiàn)，患者術后MMSE評分下降。JO等［11］的研究顯示，頭高位腹腔鏡和平臥位開腹胃癌切除術患者腦氧飽和度和術后5 d認知功能未見明顯差異。本研究提示2組患者術后MMSE評分均下降，但頭低位患者術后MMSE評分高于頭高位患者，提示頭低位手術更利于腦部血流，從而改善早期術后認知功能。

綜上所述，本研究提示手術采取頭低位與頭高位相比，可以改善腦血流，從而減少術后認知功能障礙的發(fā)生。對于頭高位手術建議監(jiān)測腦血流變化，從而減少術后認知功能的惡化。

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