降鈣素原對(duì)糖尿病酮癥酸中毒感染的預(yù)測(cè)價(jià)值及其水平變化研究

李 佳，姜 鮮，馬紅艷

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降鈣素原對(duì)糖尿病酮癥酸中毒感染的預(yù)測(cè)價(jià)值及其水平變化研究

李 佳，姜 鮮，馬紅艷

目的探討血漿降鈣素原(PCT)對(duì)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，及其在DKA患者中水平的變化和影響因素。方法選取2014-01-01至2015-06-30在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DKA患者100例，根據(jù)有無(wú)感染將其分為DKA感染組和DKA無(wú)感染組，各50例。另選取本院同期住院糖尿病患者30例作為對(duì)照組。分別測(cè)定3組血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、血肌酐(Scr)、血鉀、血鈉、血乳酸、B型腦鈉肽(BNP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)、pH、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平。結(jié)果3組血糖、HbA1c、TG、HDL、LDL、ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血鉀、血乳酸、BNP、hs-TnT、pH、WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中DKA無(wú)感染組WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；DKA感染組WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平高于對(duì)照組和DKA無(wú)感染組(P<0.05)。WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT預(yù)測(cè)DKA發(fā)生感染的受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)下面積分別為0.720〔95%CI(0.617，0.823)〕、0.748〔95%CI(0.652，0.843)〕、0.693〔95%CI(0.588，0.798)〕。DKA無(wú)感染組患者PCT水平與ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、WBC呈正相關(guān)(rs=0.348、0.326、0.559、0.460、0.477、0.605、0.424，P<0.05)，與pH呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.472，P<0.05)。多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，ALT、血淀粉酶、血乳酸是影響DKA無(wú)感染患者PCT水平的因素(P<0.05)。結(jié)論血漿PCT對(duì)DKA感染的診斷價(jià)值有限。即使DKA在無(wú)感染的情況下，血漿PCT水平也明顯升高，與ALT、血淀粉酶、血乳酸水平的升高密切相關(guān)。

糖尿病酮癥酸中毒；降鈣素原；感染

李佳，姜鮮，馬紅艷.降鈣素原對(duì)糖尿病酮癥酸中毒感染的預(yù)測(cè)價(jià)值及其水平變化研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(26)：3165-3169.[www.chinagp.net]

LI J，JIANG X，MA H Y.Value of procalcitonin in prediction of infection of diabetic ketodcidosis patients and the changes of procalcitonin level[J].Chinese General Practice，2016，19(26)：3165-3169.

降鈣素原(PCT)作為一種新的感染炎癥標(biāo)志物被臨床廣泛認(rèn)可，已被推薦用于細(xì)菌感染、膿毒癥診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估[1-2]。但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)、休克等情況下，即使無(wú)感染存在，PCT水平也會(huì)升高，不排除假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)[3-5]。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的急危重癥，DKA容易合并感染，早期準(zhǔn)確地診斷感染是改善預(yù)后的重要因素之一。但DKA患者因應(yīng)激常導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，對(duì)感染的判斷造成困難。DKA發(fā)生時(shí)脫水、低氧等病理生理的急劇變化能否影響血PCT水平，在DKA發(fā)生感染時(shí)，相較外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等常用的指標(biāo)，PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值如何，目前報(bào)道較少。本研究通過(guò)檢測(cè)有或無(wú)感染的DKA患者血漿PCT水平，探討PCT檢測(cè)在DKA診治過(guò)程中的價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014-01-01至2015-06-30在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DKA患者100例，其中男56例，女44例；年齡18～73歲，平均年齡(65.3±10.5)歲。糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿病。DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)制定的2012年版的《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》[7]。根據(jù)有無(wú)感染將患者分為DKA感染組和DKA無(wú)感染組，各50例。DKA感染組男29例，女21例；年齡18～71歲，平均年齡(64.6±11.1)歲。DKA無(wú)感染組男27例，女23例；年齡21～73歲，平均年齡(65.3±12.3)歲。感染評(píng)價(jià)以痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性作為標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)感染組經(jīng)住院期間臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肺部影像學(xué)、腹部B超等動(dòng)態(tài)觀察排除感染。另選取本院同期住院糖尿病患者30例作為對(duì)照組，無(wú)DKA，無(wú)感染依據(jù)，其中男17例，女13例；年齡19～71歲，平均年齡(61.2±9.4)

本文研究背景：

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)發(fā)生時(shí)，由于應(yīng)激等因素，患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)常升高，且患者病情嚴(yán)重，DKA未糾正時(shí)難以外出搬動(dòng)進(jìn)行影像學(xué)檢查等，所以臨床醫(yī)生對(duì)感染判斷較為困難。降鈣素原(PCT)作為細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床，但PCT水平也會(huì)受休克、低氧、應(yīng)激等因素影響而有所升高，而這些因素在DKA時(shí)均可存在。DKA發(fā)生時(shí)PCT水平的變化如何？PCT水平對(duì)DKA感染的診斷價(jià)值如何？如果DKA發(fā)生時(shí)即使沒(méi)有感染PCT水平也會(huì)有變化，那么影響因素是什么？了解這些內(nèi)容，有助于臨床對(duì)DKA發(fā)生時(shí)PCT水平的變化進(jìn)行綜合分析判斷。歲。3組排除標(biāo)準(zhǔn)：其他糖尿病急性并發(fā)癥、自身免疫性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重肝腎功能損害(腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min)、胰腺炎、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。

1.2研究方法患者入院次日空腹12 h后，采集靜脈血液5 ml，四乙酸乙二胺(EDTA)抗凝，以2 000 r/min離心15 min，離心半徑12.4 cm，分離血漿。同時(shí)留取尿標(biāo)本。血糖檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法；糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)采用微柱層析法；總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、血肌酐(Scr)、血鉀、血鈉檢測(cè)采用日立7600-20生化全自動(dòng)分析儀；血乳酸檢測(cè)采用氧化酶法，儀器系日立7600-20生化全自動(dòng)分析儀，英國(guó)朗道試劑盒；B型腦鈉肽(BNP)檢測(cè)采用美國(guó)雅培公司i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法；pH檢測(cè)采用美國(guó)ILGEM3000血?dú)夥治鰞x及配套試劑包；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)檢測(cè)采用Sysmex XE-2100自動(dòng)檢測(cè)儀；PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法。

2　結(jié)果

2.13組臨床指標(biāo)比較3組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、血鈉水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組血糖、HbA1c、TG、HDL、LDL、ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血鉀、血乳酸、BNP、hs-TnT、pH、WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中DKA無(wú)感染組血糖、HDL、ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血乳酸、WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平均高于對(duì)照組，pH低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DKA感染組血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、血酮、Scr、血乳酸水平高于對(duì)照組，HDL、尿淀粉酶水平低于DKA無(wú)感染組，HbA1c、TG、LDL、ALT、AST、BNP、hs-TnT、WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT水平高于對(duì)照組和DKA無(wú)感染組，血鉀、pH低于對(duì)照組和DKA無(wú)感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2ROC曲線(xiàn)分析繪制WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT預(yù)測(cè)DKA發(fā)生感染的ROC曲線(xiàn)(見(jiàn)圖1)，結(jié)果顯示，WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、PCT預(yù)測(cè)DKA發(fā)生感染的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.720〔95%CI(0.617，0.823)〕、0.748〔95%CI(0.652，0.843)〕、0.693〔95%CI(0.588，0.798)〕。

2.3相關(guān)性分析對(duì)DKA無(wú)感染組患者PCT水平與各臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，PCT水平與ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、WBC呈正相關(guān)(rs=0.348、0.326、0.559、0.460、0.477、0.605、0.424，P<0.05)，與pH呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.472，P<0.05)。

表1　3組臨床指標(biāo)比較

注：DKA=糖尿病酮癥酸中毒，BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，Scr=血肌酐，BNP=B型腦鈉肽，hs-TnT=超敏肌鈣蛋白T，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT=降鈣素原；與對(duì)照組比較，aP<0.05；與DKA無(wú)感染組比較，bP<0.05；c為χ2值，d為H值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

注：PCT=降鈣素原，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.4多元線(xiàn)性回歸分析以DKA無(wú)感染患者各臨床指標(biāo)為自變量，以PCT水平為因變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，ALT、血淀粉酶、血乳酸是影響DKA無(wú)感染患者PCT水平的因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2　DKA無(wú)感染患者PCT水平影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

3　討論

DKA是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，感染是DKA的常見(jiàn)誘因或合并癥。對(duì)感染的早期診斷和用藥在DKA的救治中作用重大。但因DKA時(shí)血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)可能升高[7-8]、病情較嚴(yán)重常不易搬動(dòng)進(jìn)行影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查比較困難等原因，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)DKA感染的診斷存在一定難度。PCT作為細(xì)菌感染性膿毒癥的敏感指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床。PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)已明確指出：健康人血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05 μg/L；老年人、慢性疾病患者，以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 μg/L，最高可達(dá)0.10 μg/L，但一般不超過(guò)0.30 μg/L；膿毒癥患者PCT的診斷界值為0.50 μg/L，呼吸道感染PCT>0.25 μg/L即考慮存在需要治療的細(xì)菌感染[9]。但是上述結(jié)論在DKA患者中是否適用，尚不明確。本研究檢測(cè)DKA患者在有或無(wú)感染的情況下血漿PCT以及各臨床指標(biāo)水平，并與無(wú)DKA無(wú)感染的糖尿病患者相比較，以探討PCT對(duì)DKA感染的診斷價(jià)值，并找出其影響因素。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，即使無(wú)感染，多數(shù)DKA患者外周血WBC及中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)會(huì)有所升高，有感染的情況下升高更為顯著[7-8]，本研究結(jié)果與既往研究一致。但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，外周血PCT水平的變化同樣存在這一顯著特點(diǎn)。在感染的DKA患者PCT水平高達(dá)0.74(0.53，1.31)μg/L，但在無(wú)感染的情況下，DKA患者的PCT水平也高達(dá)0.36(0.12，0.96)μg/L，遠(yuǎn)高于無(wú)DKA的糖尿病患者，而且這一數(shù)據(jù)同樣遠(yuǎn)高于PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)所推薦的常見(jiàn)感染診斷界值0.25 μg/L[9]。本研究結(jié)果亦顯示，對(duì)所有DKA患者進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析顯示，PCT ROC曲線(xiàn)下面積僅為0.693，甚至低于WBC、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)的ROC曲線(xiàn)下面積，可見(jiàn)PCT在DKA時(shí)診斷感染的臨床價(jià)值有限。但不排除本研究病例數(shù)較少的局限，在有足夠樣本量的情況下，ROC曲線(xiàn)下面積數(shù)據(jù)是否會(huì)進(jìn)一步上升，以至能找到較為可靠的診斷界值，可以進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

本研究進(jìn)一步對(duì)無(wú)感染的DKA患者分析PCT水平升高的原因，結(jié)果顯示，無(wú)感染的DKA患者PCT水平與ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、血乳酸、WBC呈正相關(guān)，與pH呈負(fù)相關(guān)；進(jìn)一步行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，僅ALT、血淀粉酶、血乳酸進(jìn)入回歸方程，可見(jiàn)在無(wú)感染的DKA患者中PCT水平升高可能與嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭、酸中毒、低氧、器官功能障礙等急劇變化的病理生理機(jī)制有關(guān)。血乳酸是組織低灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)。正常情況下，機(jī)體通過(guò)葡萄糖有氧氧化產(chǎn)生能量，乳酸產(chǎn)量不多，并可以通過(guò)肝臟迅速代謝，血乳酸水平不超過(guò)2 mmol/L。DKA時(shí)血乳酸水平的升高在一定程度上反映了病情的嚴(yán)重程度[10]。血淀粉酶在健康個(gè)體主要來(lái)自胰腺和唾液腺。DKA即使無(wú)胰腺炎存在也可導(dǎo)致血淀粉酶水平升高，主要與唾液淀粉酶釋放增加、腎臟對(duì)淀粉酶的清除下降，神經(jīng)和代謝紊亂導(dǎo)致從胰腺腺泡滲漏至循環(huán)的淀粉酶增加有關(guān)[11]，血淀粉酶水平的升高也是組織灌注不足，器官功能障礙的結(jié)果。由此可見(jiàn)，在組織器官灌注不足，血乳酸、血淀粉酶水平等指標(biāo)明顯升高的情況下，PCT水平也會(huì)相應(yīng)升高，其對(duì)感染的診斷價(jià)值也隨之降低。本研究不足之處在于未對(duì)PCT、血乳酸等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

總之，DKA即使在無(wú)感染的情況下，血漿PCT水平也常明顯升高，PCT水平的升高與ALT、血淀粉酶、血乳酸水平的升高密切相關(guān)，這是組織器官灌注不足、低氧的表現(xiàn)。在DKA發(fā)生時(shí)PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值有限。

作者貢獻(xiàn)：李佳進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬紅艷負(fù)責(zé)臨床病例收集；姜鮮負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Value of Procalcitonin in Prediction of Infection of Diabetic Ketodcidosis Patients and the Changes of Procalcitonin Level

LIJia，JIANGXian，MAHong-yan.DepartmentofEndocrinology，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China

Correspondingauthor：LIJia，DepartmentofEndocrinology，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China；E-mail：lijia0876@126.com

ObjectiveTo explore the value of procalcitonin(PCT)for predicting infection of diabetic ketodcidosis(DKA)patients，and the level and influencing factors of PCT in DKA patients.Methods100 DKA patients who were admitted to Department of Endocrinology in the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from 1 January 2014 to 30 June 2015，were divided into DKA with infection group(50 cases)and DKA without infection group(50 cases).And 30 DM patients were selected as control group.Levels of GLU，HbA1c，TC，TG，HDL，LDL，ALT，AST，hemodiastase，urine amylase，blood ketone，Scr，blood potassium，blood sodium，blood lactic acid，BNP，hs-TnT，pH，WBC，neutrophil rate and PCT of three groups were detected.ResultsThere were significant differences in levels of GLU，HbA1c，TG，HDL，LDL，ALT，AST，hemodlastase，urine amylase，blood ketone，Scr，blood potassium，blood lactic acid，BNP，hs-TnT，pH，WBC，neutrophil rate，and PCT among the three groups(P<0.05).WBC，neutrophil rate and PCT level of patients in DKA without infection group were significantly higher than those in control group(P<0.05).WBC，neutrophil rate and PCT level of patients in DKA with infection group were significantly higher than those in control group and DKA without infection group(P<0.05).WBC，neutrophil rate and PCT level were used to predict infection of DKA patients，the area under the ROC curve was 0.720〔95%CI(0.617，0.823)〕，0.748〔95%CI(0.652，0.843)〕 and 0.693〔95%CI(0.588，0.798)〕 respectively.Among patients in DKA without infection group，the PCT level was positively correlated with levels of ALT，AST，hemodiastase，urine amylase，Scr,blood lactic acid，and WBC(rs=0.348，0.326，0.559，0.460，0.477，0.605，0.424，P<0.05)，and was negatively correlated with pH(rs=-0.472，P<0.05).According to multiple linear regression analysis results，ALT，hemodiastase and serum lactic acid were the independent contributing factors for PCT among DKA patients without infection group.ConclusionThe diagnostic value of PCT for infection is limited in diabetic patients with DKA.Among DKA patients without infection，serum PCT level also shows significant increase，and it is closely related to the increased levels of ALT，hemodiastase and serum lactic acid.

Diabetic ketoacidosis；Procalcitonin；Infection

646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(李佳，馬紅艷)，麻醉科(姜鮮)

李佳，646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：lijia0876@126.com

R 587.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.26.008

2015-12-28；

2016-05-21)