Toric人工晶體植入術(shù)矯正中高度規(guī)則角膜散光

曾 志

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院眼科，廣東 梅州 514071)

近年來(lái)隨著眼科手術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于白內(nèi)障的手術(shù)治療已經(jīng)不再以單純的提高患者的視力為目的，而是要盡可能的改善患者視覺(jué)質(zhì)量，因此如何進(jìn)一步完善白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，盡早摘掉眼鏡成為臨床眼科醫(yī)生廣泛關(guān)注的課題[1]。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示角膜散光在0.5～1.0 D時(shí)即會(huì)影響患者的遠(yuǎn)視力，伴隨著年齡的增加角膜散光的發(fā)病率逐漸增加，50% 60歲以上的老人角膜散光>1.0 D，45%以上的白內(nèi)障患者角膜散光>1.0 D，而術(shù)前有30%以上的白內(nèi)障患者角膜散光>1.5 D，因此中高度角膜散光已經(jīng)成為白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的主要影響因素[2]。目前臨床上常用的改善角膜散光的方法有人工晶體置入、準(zhǔn)分子角膜切屑術(shù)、角膜緣松解術(shù)等。Toric人工晶體置入是針對(duì)角膜散光的白內(nèi)障患者設(shè)計(jì)的新型屈光型人工晶狀體，它將矯正散光的柱鏡與人工晶狀體的球鏡相結(jié)合，能使有角膜散光的白內(nèi)障患者在治療白內(nèi)障同時(shí)矯正散光，為有角膜規(guī)則散光的白內(nèi)障患者安裝有矯正散光功能的人工晶狀體，是目前手術(shù)醫(yī)生最佳的選擇[3]。本研究旨在探討Toric人工晶體植入術(shù)矯正中高度規(guī)則角膜散光的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為本院眼科2016年6月—2017年6月收治的28例白內(nèi)障合并中高度規(guī)則角膜散光患者，患眼經(jīng)裂隙燈、臨床眼底、眼部AB超、角膜地形圖、IOL Master測(cè)量眼軸等檢查符合研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：LOS分級(jí)：白內(nèi)障核硬度為Ⅲ級(jí)核，角膜規(guī)則散光大于1.5 D，小于3.0 D；排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、瞳孔變形、視網(wǎng)膜神經(jīng)病變、虹膜變形、翼狀胬肉、眼部手術(shù)史患者?；颊呔鶠閱窝凼中g(shù)，其中男19例，女9例，年齡62～84歲，平均年齡(69.89±8.24)歲，患者均簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前檢查 指標(biāo)包括術(shù)眼UCVA(裸眼視力)、BCVA(最佳矯正視力)、主覺(jué)驗(yàn)光度數(shù)及角膜散光軸位，做眼的生物測(cè)量，做角膜曲率和地形圖檢查，精確判定眼的散光大小和方向，眼的最大屈光力的軸即為散光軸，標(biāo)記清楚0°、90°、180°在手術(shù)中作為軸位參照，并將測(cè)量的所有生物學(xué)結(jié)果輸入到計(jì)算機(jī)，獲取人工晶體的型號(hào)，手術(shù)切口的位置選擇參照角膜散光陡峭軸子午線(xiàn)的位置，結(jié)果顯示：12眼置入SN60T7，占42.86%，8眼置入SN60T6，占28.57%，5眼置入SN60T9，占17.86%，3眼置入SN60T8，占10.71%。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前充分散大瞳孔，常規(guī)表麻(0.4%奧布卡因)、消毒、鋪巾、開(kāi)瞼、做三階梯隧道式3.2 mm透明角膜切口，相隔3個(gè)鐘點(diǎn)做輔助切口，前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊直徑5.0 mm左右，水分離后行白內(nèi)障超聲乳化，清除皮質(zhì)后使用推注器在囊袋內(nèi)植入IOL，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)整IOL位置到預(yù)定軸向20°附近，清除粘彈劑，最終調(diào)整IOL位置并輕壓IOL使其貼附于后囊膜。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后1 d、30 d、90 d常規(guī)檢查，術(shù)后6個(gè)月的檢查項(xiàng)目包括(1)視力變化：Snellen視力表檢查術(shù)眼的UCVA、BCVA；(2)散光變化：角膜地形圖檢查術(shù)眼的角膜散光和殘余散光，主覺(jué)驗(yàn)光檢查術(shù)眼的總體散光；(3)全眼散射光變化：C-quant散射光計(jì)量?jī)x檢測(cè)在最佳矯正視力下且在自然光線(xiàn)下術(shù)眼的主觀(guān)散射光；(4)全眼波前像差；(5)Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性：散瞳后在裂隙燈下觀(guān)察Toric IOL的位置并拍照，根據(jù)照相系統(tǒng)的眼部攝像圖片測(cè)量Toric IOL的實(shí)際位置，并計(jì)算與預(yù)定軸位的差別，得到Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后視力變化比較

術(shù)前裸眼視力為(0. 13±0.05)，術(shù)后6個(gè)月裸眼視力為(0. 75±0.18)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后6個(gè)月矯正視力為(0. 78±0.15)，25例患者裸眼視力0.8以上，占89.29%，26例患者裸眼視力0.6以上，占92.86%。

2.2 術(shù)前、術(shù)后散光變化比較

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月角膜散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月殘余散光、全眼散光較術(shù)前降低，且術(shù)后6個(gè)月全眼散光低于角膜散光，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后散光變化比較

注：*表示與角膜散光比較，P<0.05。

2.3 術(shù)前、術(shù)后全眼散射光和全眼波前像差比較

術(shù)前全眼散射光和在5 mm瞳孔下全眼波前像差分別為(2.35±0.18)、(1.16±0.09)μm，術(shù)后6個(gè)月分別為(1.94±0.20)、(0.82±0.10)μm，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.006，3.245；P=0.028，0.026)，進(jìn)一步觀(guān)察，低階像差為(0.46±0.13)μm，高階像差為(0.35±0.08)μm。

2.4 Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及主觀(guān)遠(yuǎn)用鏡脫鏡率觀(guān)察

術(shù)后6個(gè)月，實(shí)際測(cè)量的軸位與預(yù)定軸位偏差(3.54±1.11)°,93%以上的患者軸位旋轉(zhuǎn)度<4°，所有患者軸位旋轉(zhuǎn)度<7°，26例患者無(wú)需佩戴遠(yuǎn)用鏡，脫鏡率為92.86%。

3 討 論

近年來(lái)隨著社會(huì)壓力的不斷增大，用眼過(guò)度導(dǎo)致我國(guó)白內(nèi)障的發(fā)病率逐年提高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)?；颊卟粌H需要在術(shù)后恢復(fù)視力，更要求提高其視覺(jué)質(zhì)量，中高度角膜散光是影響患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要因素，也是臨床眼科醫(yī)生急需解決的問(wèn)題[4]。一般的矯正散光治療手段穩(wěn)定性和安全性均較差，框架鏡雖然矯正高度散光后能夠有效提高其視覺(jué)質(zhì)量，但是患者佩戴眼鏡后舒適度較差，多數(shù)患者因?yàn)椴贿m感而摘除高度數(shù)的散光眼鏡，依從性差[5]。白內(nèi)障患者在手術(shù)過(guò)程中若不能及時(shí)矯正角膜散光，術(shù)后裸眼的視力恢復(fù)差，需要佩戴高度散光鏡矯正，影響視覺(jué)質(zhì)量，降低手術(shù)的效果，對(duì)患者的工作和生活造成影響[6]。

目前臨床醫(yī)生認(rèn)為T(mén)oric人工晶體置入是各種矯正角膜散光的方法中最穩(wěn)定的，臨床研究顯示白內(nèi)障合并角膜散光的患者在實(shí)施超聲乳化抽吸術(shù)后進(jìn)行Toric人工晶體植入術(shù)，患者的裸眼遠(yuǎn)視力提高，甚至部分患者的裸眼視力可以提高到0.8[7]。本研究顯示，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+Toric IOL植入術(shù)的患者術(shù)后6個(gè)月裸眼視力為(0. 75±0.18)，矯正視力為(0. 78±0.15)，25例患者裸眼視力0.8以上，占89.29%，26例患者裸眼視力0.6以上，占92.86%，進(jìn)一步證實(shí)白內(nèi)障摘除術(shù)后給予Toric IOL置入可提高患者的裸眼視力。本研究還顯示，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月角膜散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月殘余散光、全眼散光較術(shù)前降低，且術(shù)后6個(gè)月全眼散光低于角膜散光，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)白內(nèi)障合并中高度數(shù)角膜散光實(shí)施Toric人工晶體置入術(shù)后有效矯正患者的角膜散光，裸眼遠(yuǎn)視力提高。軸位的穩(wěn)定與角膜散光的矯正效果密切相關(guān)，尤其是高度的角膜散光進(jìn)行Troic人工晶體置入后輕度的旋轉(zhuǎn)就會(huì)導(dǎo)致角膜散光的矯正效果[7]，一般認(rèn)為T(mén)oric IOL的軸位、角膜最大屈光力子午線(xiàn)完全重合時(shí)的矯正效果最佳[8]，本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月，實(shí)際測(cè)量的軸位與預(yù)定軸位偏差(3.54±1.11)°,93%以上的患者軸位旋轉(zhuǎn)度<4°，所有患者軸位旋轉(zhuǎn)度<7°，提示Toric人工晶體置入術(shù)后旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性良好。晶體的穩(wěn)定性主要靠前后囊的融合，晶體材料、晶體光學(xué)部、囊袋大小等均是影響前后囊融合的因素，而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)術(shù)前的手工角膜標(biāo)記具有一定的偏差，與國(guó)外的學(xué)者測(cè)量相差約5°，在手術(shù)時(shí)需要使用導(dǎo)航系統(tǒng)不斷調(diào)整軸位減小標(biāo)記誤差，盡最大可能獲得理想的手術(shù)效果[9-10]。視網(wǎng)膜散射光既是評(píng)價(jià)白內(nèi)障患者眩光光暈和視力差的指標(biāo)，同樣也可以作為白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其是Tortic人工晶體置入術(shù)后晶體性能評(píng)估的重要指標(biāo)，一般的光線(xiàn)透過(guò)晶體時(shí)造成40%以上眼內(nèi)散射，而強(qiáng)烈的光線(xiàn)透過(guò)晶體時(shí)散射更大，伴隨著年齡的增大眼內(nèi)散射光增大，也與軸長(zhǎng)密切相關(guān)[11]。本研究顯示，術(shù)前全眼散射光(2.35±0.18)，術(shù)后6個(gè)月為(1.94±0.20)，全眼散射光顯著下降，且均在正常范圍內(nèi)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示患者的視覺(jué)質(zhì)量有效提高。波前像差是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的重要指標(biāo)，本研究顯示，術(shù)前5 mm瞳孔下全眼波前像差為(1.16±0.09)μm，術(shù)后6個(gè)月為(0.82±0.10)μm，低階像差為(0.46±0.13)μm，高階像差為(0.35±0.08)μm，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與殘余散光術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月變化是一致的，也證實(shí)了患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的提高。

綜上所述，白內(nèi)障合并中高度規(guī)則角膜散光患者在手術(shù)過(guò)程中實(shí)施Troic人工晶體置入可提高患者的視力和視覺(jué)質(zhì)量，同時(shí)晶體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性良好，值得推廣。

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