B超引導下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉用于腹股溝斜疝修補術(shù)患者的效果

紀浩聰

(惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

腹股溝斜疝是臨床上常見疾病且多見于老年患者，手術(shù)是治療腹股溝斜疝的有效方法。老年患者麻醉風險增加，呼吸、循環(huán)等安全范圍變窄，極易損傷患者的心、肝、腎、腦等臟器功能[1]。傳統(tǒng)采用全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等麻醉方式，術(shù)后麻醉不良事件發(fā)生率較高，增加麻醉與手術(shù)的風險[2]。臨床實踐研究表明，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane，TAPB)對阻斷前腹壁感覺神經(jīng)作用明顯，腹部手術(shù)患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果顯著[3]。本研究旨在探討分析B超引導下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在腹股溝斜疝修補患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2017年8月本院擇期行腹股溝斜疝修補術(shù)患者78例，排除凝血功能障礙、精神異常、免疫系統(tǒng)疾病，嚴重心、肝、腎功能不全，手術(shù)區(qū)域皮膚破損或感染患者，年齡36～74歲，平均年齡(60.89±8.24)歲，體質(zhì)量52～73 kg，平均體質(zhì)量(65.98±8.25)kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組患者年齡37～73歲，平均年齡(60.41±8.09)歲，體質(zhì)量56～73 kg，平均體質(zhì)量(65.21±8.11)kg；對照組患者年齡36～74歲，平均年齡(60.98±8.56)歲，體質(zhì)量52～73 kg，平均體質(zhì)量(66.02±8.13)kg，兩組患者年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉方法遵循患者知情同意的原則，并報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查與備案。

1.2 麻醉方法

患者入室后給予呼吸面罩低流量持續(xù)給氧，靜脈滴注乳酸林格液，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.1 mg/kg，嚴密監(jiān)測患者的脈搏、心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取左側(cè)臥位，L3～4間隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，腰麻針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔若有腦脊液流出，確認穿刺成功，沿頭側(cè)注入0.5%羅哌卡因3 ml(生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca AB，批準文號：H20100105)，硬膜外導管置入頭端，將患者平臥后使麻醉平面維持在T10以下[3-4]，B超引導下腹橫肌平面阻滯： 12 MHz高頻線陣探頭掃描確定腹橫肌平面后，觀察組患者注射0.4%羅哌卡因20 ml，對照組患者注射等量生理鹽水，B超引導下腹橫肌平面阻滯順利完成后10 min開始手術(shù)[4]。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者切皮前、切皮后1 min心率(HR)、血壓(SBP、DBP)及血氧飽和度(SpO2)并進行比較。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度[5]。比較兩組患者術(shù)后不良事件與補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者切皮前后心率、血壓及血氧飽和度比較

切皮前兩組患者心率、血壓及血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，切皮后1 min觀察組患者HR、SBP、DBP較對照組患者顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組患者SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較

術(shù)后2 h兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后4、8、16、24、36 h觀察組患者VAS評分較對照組患者顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良事件與補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組患者圍術(shù)期躁動、嘔吐、惡心、補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率較對照組患者均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者切皮前后心率、血壓及血氧飽和度比較

注：*表示與切皮前比較，P<0.05。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較

表3 兩組術(shù)后不良事件與補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

臨床上腹股溝斜疝手術(shù)操作簡單、方便快捷，因此要求應(yīng)用于腹股溝斜疝修補術(shù)的麻醉方式一方面要保證整個圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，另一方面要降低患者嘔吐、惡心、呼吸抑制等不良事件的發(fā)生，提高麻醉的安全性和患者在手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過程中的舒適度[5]，傳統(tǒng)全身麻醉方法需要使用大劑量的麻醉藥物，代謝慢，術(shù)后蘇醒期間易發(fā)生躁動、嘔吐、惡心等不良事件，因此在臨床上的應(yīng)用受到了限制[6]。

腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal anesthesia，CSEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點，既有腰麻具備的腰骶神經(jīng)阻滯充分，運動神經(jīng)阻滯完全，局麻藥用量小的特點，又有硬膜外麻醉具備的鎮(zhèn)痛肌松良好，能滿足長時間手術(shù)，低血壓程度輕，可留置術(shù)后鎮(zhèn)痛的特點，是下腹部、盆腔手術(shù)的常用麻醉方法[7]。并且整個麻醉手術(shù)過程患者處于清醒的狀態(tài)，若發(fā)生不良事件能夠較早的發(fā)現(xiàn)與識別，利于術(shù)中、術(shù)后的管理[8]。

但是僅采用腰硬聯(lián)合麻醉存在一定的弊端：(1)術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛，老年患者易出現(xiàn)尿潴留，需插導尿管，影響術(shù)后恢復(fù)；(2)若不留置硬膜外鎮(zhèn)痛，患者麻醉平面下降后多出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。腹橫肌平面阻滯是目前臨床上一種新興的麻醉阻滯技術(shù)，2001年由RAfi首次提出，其指出前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層的感覺由神經(jīng)T6～L1發(fā)出與支配，神經(jīng)T6～L1的位置主要在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的筋膜中，因此在腰硬聯(lián)合麻醉的基礎(chǔ)上給予局麻藥阻滯該局部神經(jīng)能夠提高術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[9]。早期TAPB缺乏B超技術(shù)，在臨床實際操作過程中，由于腹壁的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置難以確定，導致阻滯效果欠佳或失敗，血腫、神經(jīng)損傷、膀胱和腸管的損傷等并發(fā)癥時有發(fā)生[10]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是在高頻探頭的作用下，TAPB穿刺阻滯時定位更準確，肌肉及肌間隙、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)清晰可辨，注射后藥物的擴散與分布均清晰可見，阻滯成功率和效果均顯著改善[11]。

本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉后實施TAPB的患者心率、血壓及血氧飽和度等生命體征平穩(wěn)，術(shù)后4、8、16、24、36 h VAS評分顯著降低，且圍術(shù)期躁動、嘔吐、惡心、補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率降低明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上所述，B超引導下腹橫肌平面阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉用于腹股溝斜疝修補術(shù)患者，能夠提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低圍術(shù)期躁動、嘔吐、惡心、補救鎮(zhèn)痛等不良事件的發(fā)生率，提高麻醉的安全性，值得在臨床上推廣使用。

參考文獻：

[1] 張文娟，朱濤，李崎.腹橫肌平面阻滯應(yīng)用綜述[J].四川醫(yī)學，2015，36(9)：1223-1227.

[2] 田雪，安海燕，馮藝.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于腹股溝疝成形術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2013，33(3)：275-278.

[3] 徐啟明.臨床麻醉學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：120.

[4] Eichenberger U，Greher M，Kirchmair L，et al.Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection[J]. Br J Anaesth，2016，97(2)：238-243.

[5] Carney J，McDonnell JG，Ochana A，et al.The Transversus Abdominis Plane Block Provides Effective Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Total Abdominal Hysterectomy[J].Anesth Analg，2014，107(9)：2056-2060.

[6] 劉芮竹，李凱，趙國慶，等.腹橫肌平面阻滯對應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國實驗診斷學，2015，19(10)：1812.

[7] Chiono J，Bernard N，Bringuier S，et al.The Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for anterior iliac crest bone graft postoperative pain relief[J].Reg Anesth Pain Med，2013，35(6)：520-524.

[8] Taylor LJ，Birminghan P，Yerkes E，et al.Children with spinal dysraphism：transversus abdominis plane(TAP)catheters to the rescue[J].Pediatric Anerthesia，2012，20(9)：951-954.

[9] Araco Antonino，Pooney J，Araco F，et al.Transversus abdominis plane block reduces the analgesic requirements after abdominoplasty with flank liposuction[J].Ann Plast Surg，2014，65(4)：385-388.

[10] Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants, children and adolescents：a simple procedural guidance for their performance[J].Pediatr Anesth，2013，19(4)：296-299.

[11] 鄭重，趙秀華，祁富偉.超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAP)在小兒疝氣手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(17)：3915.