不同電針方法在人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)的臨床研究

金婷婷,周海,謝文霞

人工流產(chǎn)過程中的疼痛屬于一種急性疼痛,如何在術(shù)中采用有效的措施,從而減輕孕婦的不適感是大家關(guān)注的問題。筆者對人流術(shù)中應(yīng)用針刺麻醉已經(jīng)進行了多年的研究,發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛不僅具有立竿見影的即時效應(yīng),同時在針刺結(jié)束后至少30 min內(nèi)仍具有一定的針刺后續(xù)效應(yīng)[1];并證實三陰交、地機的穴位組合優(yōu)于三陰交與足三里、太沖等的組合[2]。本研究在人工流產(chǎn)術(shù)中分別采用電針與經(jīng)皮穴位電刺激進行干預(yù),觀察并比較其鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例自愿要求施行人工流產(chǎn)術(shù)的患者均為2015年8月至2016年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組、C組和D組,每組30例。4組患者年齡、孕次、產(chǎn)次及停經(jīng)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組一般資料比較(x±s)

1.2 納入標準

①停經(jīng)時間為40～70 d,經(jīng)B超診斷及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測確定為宮內(nèi)妊娠;②年齡為18～40歲;③無手術(shù)禁忌證;④避孕失敗或非意愿妊娠而自愿要求終止妊娠;⑤孕婦因某種疾病或發(fā)現(xiàn)胎兒有先天性遺傳性疾病而不宜繼續(xù)妊娠。

1.3 排除標準

①合并有生殖系統(tǒng)腫瘤或精神病者;②有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者;③長期使用鎮(zhèn)靜安眠或鎮(zhèn)痛藥物者;④術(shù)前因服用藥物或先兆流產(chǎn)等原因?qū)е聦m口已經(jīng)擴大者;⑤術(shù)前有高血壓或心律紊亂等基礎(chǔ)疾病者;⑥生殖道有感染者;⑦粘貼試驗用電極片的皮膚有破損而不能實施有效固定者。

1.4 剔除或脫落標準

①研究過程中出現(xiàn)嚴重的不良事件;②治療過程中出現(xiàn)嚴重的合并癥(如子宮穿孔);③患者依從性差或自行退出試驗。

2 治療方法

2.1 A組

術(shù)前30 min采用電針治療。取雙側(cè)三陰交、地機穴。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,行平補平瀉法,然后同側(cè)穴位分別接電針治療儀,選擇2/100 Hz疏密波,刺激強度以孕婦能耐受為度,留針30 min后即行手術(shù)。手術(shù)過程中繼續(xù)對上述穴位進行電刺激,直至手術(shù)結(jié)束。

2.2 B組

術(shù)前30 min采用經(jīng)皮穴位電刺激治療。取穴同A組。常規(guī)消毒后,采用HANS-100A型韓氏疼痛治療儀行經(jīng)皮穴位電刺激,選擇2/100 Hz疏密波,刺激強度以孕婦能耐受為度,刺激30 min后即行手術(shù)。手術(shù)過程中繼續(xù)對上述穴位進行電刺激,直至手術(shù)結(jié)束。

2.3 C組

術(shù)前30 min采用非經(jīng)非穴電針治療。取雙側(cè)非三陰交穴(內(nèi)踝上3寸,脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣,三陰交旁1 cm)及非地機穴(當(dāng)內(nèi)踝尖與陰陵泉穴的連線向內(nèi)側(cè)前緣1 cm,平地機穴)。針刺操作同A組。手術(shù)過程中繼續(xù)對上述穴位進行電刺激,直至手術(shù)結(jié)束。

2.4 D組

按常規(guī)進行人工流產(chǎn)術(shù),其間不采取任何止痛措施。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血流動力學(xué)指標

4組分別記錄術(shù)前基礎(chǔ)值(T0)、術(shù)中宮內(nèi)吸引時(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)3個時間點的血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)。

3.1.2 疼痛視覺模擬 (VAS)評分

采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡,在卡中心刻有數(shù)字的10 cm長線上有可滑動的游標,兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)?；颊呙鎸o刻度的一面,將游標放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的部位;研究人員面對有刻度的一面,并記錄疼痛程度。4組患者術(shù)中及術(shù)后30 min分別進行評定。

3.1.3 宮頸松弛度

4組術(shù)后分別對宮頸松弛度進行評定。Ⅰ級為6.5號宮頸擴張器能夠順利通過宮頸內(nèi)口;Ⅱ級為5.5號宮頸擴張器能夠順利通過宮頸內(nèi)口;Ⅲ級為5號以上宮頸擴張器不能通過宮頸內(nèi)口,需要擴宮棒擴張宮頸。

3.1.4 人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生情況

4組患者術(shù)后分別對人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生情況進行統(tǒng)計。人工流產(chǎn)綜合征分為4級,①無反應(yīng),無不適癥狀;②輕度,表現(xiàn)為輕微惡心、心慌、頭暈;③中度,表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐;④重度,除上述癥狀外出現(xiàn)脈搏細弱、減慢,HR降至60次/min以下或HR下降超過20次/min,BP降至80/6O mmHg以下或收縮壓下降超過20 mmHg以上。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 4組不同時間點血流動力學(xué)各項指標比較

4組患者不同時間點血流動力學(xué)各項指標(MAP、HR及SPO2)組內(nèi)及組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 4組不同時間血流動力學(xué)各項指標比較(x±s)

3.3.2 4組術(shù)后人流綜合征分級比較

表3 4組術(shù)后人流綜合征分級比較 [例(%)]

經(jīng)秩和檢驗,A組患者術(shù)后人流綜合征分級與C組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);B組術(shù)后人流綜合征分級與C組和D組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組術(shù)后人流綜合征分級與B組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);C組術(shù)后人流綜合征分級與D組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。3.3.3 4組術(shù)中及術(shù)后30 min VAS評分比較

表4 4組術(shù)中及術(shù)后30 min VAS評分比較 (±s,分)

表4 4組術(shù)中及術(shù)后30 min VAS評分比較 (±s,分)

注:與C組比較1)P＜0.05;與D組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后30 min A組 30 4.00±0.661)2) 0.89±0.741)2)B組 30 4.40±0.711)2) 0.93±0.741)2)C組 30 5.37±0.79 1.49±0.83 D組 30 5.68±0.64 1.59±0.88

A組和B組術(shù)中及術(shù)后30 min VAS評分與C組和D組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組術(shù)中及術(shù)后30 min VAS評分與B組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);C組術(shù)中及術(shù)后30 min VAS評分與D組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

3.3.4 4組術(shù)后宮頸松弛度分級比較

經(jīng)秩和檢驗,A組和B組術(shù)后宮頸松弛度分級與C組和D組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組術(shù)后宮頸松弛度分級與B組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);C組術(shù)后宮頸松弛度分級與D組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 4組術(shù)后宮頸松弛度分級比較 [例(%)]

4 討論

人工流產(chǎn)術(shù)是最常用的終止妊娠方法之一,常規(guī)流產(chǎn)操作中,主要問題有以下幾個方面,①患者宮頸口緊,擴宮操作存在難度,尤其是初次妊娠患者更為明顯,需要使用大號吸管時風(fēng)險更大;②吸宮操作時疼痛,患者在恐慌、躁動等情緒的影響下降低了依從性,從而增加了手術(shù)時間;③患者在術(shù)中容易發(fā)生人流綜合征,術(shù)后存在發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險,不利于恢復(fù)和預(yù)后。因此如何緩解人工流產(chǎn)施術(shù)時的疼痛、如何在最短的時間內(nèi)進行擴宮、如何減少人流綜合征,一直是婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題。手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷、宮頸管擴張及子宮肌肉收縮使疼痛信號傳遞增多;損傷組織中組織胺、5-羥色胺(5-HT)、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等致痛物質(zhì)釋放增多。針刺及其相關(guān)技術(shù)作為鎮(zhèn)痛的一種手段,已在臨床廣泛應(yīng)用,針麻鎮(zhèn)痛的有效性及其相關(guān)機制的研究也已有多年的歷史。針灸穴位刺激可以降低血清P物質(zhì)和前列腺素[3-4];楊星月等[5]發(fā)現(xiàn)隔藥灸臍法可升高痛經(jīng)患者血漿中20α-二氫黃體酮、孕烯醇酮、前列腺素E2、γ-氨基丁酸的含量,降低雌酮、前列腺H2的含量;鄧雪等[6]發(fā)現(xiàn)電針大鼠肝俞穴可通過對中樞內(nèi)SP、5-HT表達量的影響而改善抑郁狀態(tài)等。目前臨床上有電針儀和經(jīng)皮穴位電刺激儀兩種針麻設(shè)備,前者經(jīng)過插入皮膚的針灸針施加電刺激,后者將電極置于穴位皮膚表面施加電刺激,筆者前期的研究基本應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激儀進行針麻。有研究表明,手術(shù)前應(yīng)用針刺或電刺激穴位,可以減少麻醉藥物用量,既可以節(jié)約醫(yī)療費用,又可以減少麻醉藥物的不良反應(yīng)[7-10]。針刺不僅在手術(shù)當(dāng)時發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,還可以持續(xù)到手術(shù)后,減少手術(shù)后創(chuàng)口痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸道并發(fā)癥等[11-14],并保護心腦等重要器官功能,加快術(shù)后恢復(fù)[15-18],這與我們前期的研究結(jié)果基本相同,即經(jīng)皮穴位電刺激能明顯降低常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后30 min的疼痛評分,不僅具有很好的鎮(zhèn)痛作用,同時又有較好的鎮(zhèn)靜及預(yù)防人流綜合征的作用,并能有效預(yù)防無痛人流術(shù)后的不良反應(yīng)。在運用刺激時間、腧穴配伍、孕產(chǎn)次數(shù)的4因素3水平的正交分析中發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮穴位預(yù)刺激時間因素對術(shù)中術(shù)后疼痛無影響;孕婦主觀因素可直接影響人流術(shù)中產(chǎn)生產(chǎn)疼痛的程度;初孕無流產(chǎn)史的孕婦疼痛會比有流產(chǎn)史與生育史的孕婦強烈;腧穴配伍和年齡對術(shù)后疼痛有影響,三陰交+地機穴位配伍效果最佳。

非經(jīng)非穴作為研究經(jīng)穴特異性的對照至今沒有明確的定位標準,目前研究中常用非經(jīng)非穴的選擇存在不同意見,一是在經(jīng)穴同水平位置旁開0.5～1 cm處[19];二是在兩條相鄰經(jīng)脈的中點處常用的穴位對照組,是在目標穴位旁開1～2 cm處取1個點進針,認為該點已偏離經(jīng)絡(luò)線,可以作為標準穴位的“無效對照點”[20]。因三陰交是三條陰經(jīng)交匯處,故本研究所取的非三陰交穴位于內(nèi)踝上3寸,脛骨下緣,三陰交旁1 cm,避開了3條陰經(jīng)與就近的穴位;非地機穴取在當(dāng)內(nèi)踝尖與陰陵泉穴的連線并向內(nèi)側(cè)前緣1 cm,平地機穴,也避開了3條陰經(jīng)與就近的穴位。由于經(jīng)皮穴位電刺激儀需要電極片貼于穴位,有一定的直徑,一片電極片的范圍可能會包含2 cm范圍之內(nèi)的多個穴位,故未做經(jīng)皮穴位電刺激的非經(jīng)非穴組對照,只研究電針的非經(jīng)非穴組,這樣可以正確地取在“無效對照點”。

綜上所述,選用三陰交+地機穴位進行電針與經(jīng)皮穴位電刺激、電針非經(jīng)非穴之間的對照研究,是在以前的研究基礎(chǔ)上,使用最佳穴位配伍進行研究。本研究結(jié)果表明,電針與經(jīng)皮穴位電刺激均有較好的鎮(zhèn)痛作用,并有助于宮頸的擴張,且術(shù)后人流綜合征發(fā)生率明顯低于電針非經(jīng)非穴與空白對照,證實了穴位的治療作用,而電針非經(jīng)非穴并無穴位的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

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