國醫(yī)大師張學(xué)文治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥經(jīng)驗(yàn)探析*

嚴(yán)亞鋒，董 斌

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

國醫(yī)大師張學(xué)文教授是全國著名的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家，從醫(yī)60余載，擅長診治各種內(nèi)科疑難頑癥，尤其對胸痹、中風(fēng)、高血壓等心血管系統(tǒng)疑難雜癥診斷精準(zhǔn)，用藥獨(dú)特，療效顯著。本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件(V2.5版)，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法，對張學(xué)文教授近5年治療胸痹氣滯痰阻血瘀證處方進(jìn)行分析，探討國醫(yī)大師張學(xué)文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證的遣方用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2011—2015年張學(xué)文教授在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院和張學(xué)文診所診治患者的電子病例，從中篩選出符合西醫(yī)冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合中醫(yī)氣滯痰阻血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例共103份，其中男58例，女45例；年齡42～65歲，平均(55.29±7.83)歲；平均病程(6.54±2.20)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)冠心病(心絞痛)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。1.2.2 氣滯痰阻血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］主癥：胸脅滿悶，胸痛；次癥：心慌，氣短，或脅肋疼痛；舌象：舌黯苔白，或舌下靜脈迂曲；脈象：脈沉細(xì)或弦澀。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛每周發(fā)作2次以上患者；2)同時(shí)符合中醫(yī)氣滯痰阻血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例；2)資料不全病例。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法 將103份病例錄入中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5版)”，建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用該數(shù)據(jù)庫，采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析方法［3-16］，對103首胸痹氣滯痰阻血瘀證病例處方中單味藥用藥頻次、組合藥出現(xiàn)頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以挖掘張學(xué)文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥規(guī)律和用藥經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證的103首處方中使用頻次在20以上的藥物有26味，使用頻次最高的藥物是丹參，其次是瓜蔞、薤白、砂仁、檀香等，見表1。

表1 藥物使用頻次(頻次≥20)

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 在組方規(guī)律窗口，設(shè)置“支持度”為20，“置信度”為0.6，分析得出藥物組合頻次。將藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，前5位分別是“薤白，瓜蔞”“丹參，瓜蔞”“薤白，丹參”“薤白，丹參，瓜蔞”“砂仁，瓜蔞”，見表2。分析藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，按置信度由高到低排序，結(jié)果見表3。將藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則用網(wǎng)絡(luò)視圖方式展示，其中丹參、瓜蔞、薤白、檀香、砂仁等藥物居于網(wǎng)絡(luò)圖中間，這些藥物均為張老診治胸痹氣滯痰阻血瘀證的最常用中藥，見圖1。

表2 藥物組合頻次(頻次≥70)

表3 藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(前30條)

圖1 藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示(支持度為20，置信度為0.6)

2.3 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析 設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為4，進(jìn)行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)0.026以上的藥對列表，見表4。

表4 藥物間關(guān)聯(lián)度分析

3 討論

胸痹是以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，喘息不得臥為主證的疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心［17］。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛喜悲?！睗h代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱。《金匱要略》將胸痹的病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”。而張學(xué)文教授認(rèn)為胸痹以中老年患者居多，病程一般較長，遷延不愈，患者常伴有情志不暢。認(rèn)為情志不遂，則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣血津液輸布失司，水濕內(nèi)停，瘀血停滯，痰瘀互結(jié)，則成氣滯痰阻血瘀之證［2］。臨床表現(xiàn)為胸脅滿悶，胸痛，心慌，氣短，或脅肋疼痛，舌黯苔白，或舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)或弦澀。張學(xué)文教授認(rèn)為該病診治應(yīng)寬胸理氣，祛痰化瘀［2］。

本研究借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，統(tǒng)計(jì)分析張學(xué)文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證的用藥規(guī)律。頻次統(tǒng)計(jì)分析得出張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證常用的藥物有丹參、瓜蔞、薤白、砂仁、檀香等，這些藥物多具有活血、理氣、化瘀、化痰等功效。其中丹參是應(yīng)用頻次最高的藥物。張學(xué)文教授認(rèn)為“丹參平苦補(bǔ)心血，破宿生新調(diào)經(jīng)脈，女科要藥四物兼，大治腸鳴腹痛切”。他認(rèn)為丹參不僅具有活血化瘀，去瘀生新的作用，同時(shí)兼有補(bǔ)心血的作用，而且丹參的副作用較少，經(jīng)多年使用發(fā)現(xiàn)用量大于30 g時(shí)會(huì)導(dǎo)致大便稀，但張學(xué)文教授將丹參的這一缺點(diǎn)用于便秘的中老年心腦血管患者，將副作用變?yōu)檎饔檬褂茫Ч?。瓜蔞味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有利氣開郁、導(dǎo)痰濁下行而奏寬胸散結(jié)之效，用于痰氣互結(jié)，胸陽不通之胸痹疼痛。薤白味辛、苦，性溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，其辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結(jié)，為治胸痹之要藥。砂仁味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)。其辛散溫通，氣味芬芳，化濕健脾，行氣溫中之效均佳，為醒脾調(diào)胃之要藥。檀香味辛，性溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，其芳香辛行、溫散寒邪，善理脾胃，調(diào)肺氣，利膈寬胸，有行氣止痛，散寒調(diào)中之功效，用于寒凝氣滯之胸痹［18］。其他使用頻次較高藥物亦多具有活血化瘀、行氣止痛、化痰等功效，另有炒酸棗仁、麥冬養(yǎng)心血心陰，桂枝、杜仲益心陽腎陽，山楂化瘀護(hù)胃?？梢姀垖W(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證，在活血化瘀止痛、化痰寬胸散結(jié)治標(biāo)的同時(shí)養(yǎng)心血心陰，補(bǔ)心陽腎陽護(hù)胃以治本，使虛實(shí)錯(cuò)雜之胸痹氣滯痰阻血瘀證迎刃而解［19］。經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥頻次較高的藥物組合有：薤白，瓜蔞；丹參，瓜蔞；薤白，丹參；薤白，丹參，瓜蔞；砂仁，瓜蔞等。關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析結(jié)果也驗(yàn)證了張學(xué)文教授的用藥經(jīng)驗(yàn)，如所得核心組合“薤白，瓜蔞”即為張老最常用組合，其組合源于張仲景《金匱要略》記載的瓜蔞薤白白酒湯。此方具有通陽散結(jié)，行氣祛痰的功效，是治療胸背疼痛、痰多喘悶、氣短不得臥之胸痹的常用方。又如“丹參，砂仁，檀香”組合，即丹參飲，此方是張學(xué)文教授治療胸痹常用方，來源于《時(shí)方歌括》，此方具有活血祛瘀，行氣止痛之功效，為化瘀行氣止痛之良方。張學(xué)文教授認(rèn)為胸痹之證，以氣滯痰阻血瘀證多見，主要表現(xiàn)為胸脅滿悶，胸痛，心慌，氣短，或脅肋疼痛等。張學(xué)文教授師古而不泥古，在瓜蔞薤白白酒湯基礎(chǔ)上自創(chuàng)寬胸通痹湯。寬胸通痹湯由瓜蔞、丹參、桂枝、薤白、降香、三七、麥冬、生山楂、炒酸棗仁、川芎、赤芍等藥組成，此方不僅具有化痰寬胸散結(jié)，活血化瘀止痛治標(biāo)之功效，又有養(yǎng)心血心陰，補(bǔ)心陽腎陽護(hù)胃治本之功效，標(biāo)本兼治，主要用于胸痹氣滯痰阻血瘀證。便秘者加火麻仁、柏子仁；煩躁易怒者加郁金、白芍；脘腹脹悶或疼痛者加延胡索、枳殼［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，理氣藥(薤白、檀香)、活血化瘀藥(丹參、紅花、川芎)、化痰藥(姜半夏、瓜蔞、浙貝母)既是使用頻次較高的藥物，也是藥物組合中常用的配伍藥物。印證了張學(xué)文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證，以寬胸理氣，祛痰化瘀為法，以寬胸通痹湯為基礎(chǔ)方加減，多用理氣、化痰、活血化瘀藥治標(biāo)，再加養(yǎng)心血心陰，補(bǔ)心陽腎陽護(hù)胃藥治本，標(biāo)本兼治，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，效果甚好。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件對張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘研究，發(fā)現(xiàn)張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證的用藥經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律。此研究結(jié)果不僅可為更好地繼承、發(fā)揚(yáng)張學(xué)文教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)提供參考，更重要的是可為中醫(yī)師承人員跟師學(xué)習(xí)提供幫助。但是，此研究僅對張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了初步分析，下一步將借助網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)［20］的研究方法對張學(xué)文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥的作用靶點(diǎn)進(jìn)行深入研究，以期揭示中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制。

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