鏡像療法對(duì)腦卒中偏癱下肢功能的影響①

黎偉雄，龍耀斌

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530021

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)[1]，最常見的功能障礙是偏癱，由于足內(nèi)翻跖屈、膝過伸、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌張力異常等，影響下肢功能恢復(fù)[2]。改善下肢功能，提高患者步行能力，一直是腦卒中后康復(fù)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[3-5]。

功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)應(yīng)用一定強(qiáng)度低頻脈沖電流，刺激失去神經(jīng)控制的肌肉，使肌肉收縮，以恢復(fù)或改善障礙肢體功能[6]。電刺激小腿腓神經(jīng)能誘發(fā)踝背伸，矯正步態(tài)，作為一種外周刺激治療得到廣泛應(yīng)用[7]。鏡像療法[8-9]是指患者在觀察、想象、模仿學(xué)習(xí)的過程中，激活相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以及腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，有利于腦功能重組[10]。本研究觀察鏡像療法結(jié)合FES對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年5月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療腦卒中偏癱患者60例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次單側(cè)發(fā)病，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，生命體征穩(wěn)定1周后；②神志清楚，單側(cè)肢體功能障礙，偏癱下肢Brunnstrom分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，肌張力改良Asworth量表分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，坐位自動(dòng)平衡或他動(dòng)平衡；③無明顯視力、聽力及記憶障礙，能夠理解并遵循簡單的口頭指令；④對(duì)低頻電刺激敏感，可誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背伸。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的患側(cè)下肢疼痛；②并發(fā)認(rèn)知功能障礙、視覺障礙或影響康復(fù)訓(xùn)練的嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③外周神經(jīng)損傷致足下垂；④足下垂伴關(guān)節(jié)攣縮畸形；⑤不能耐受低頻電刺激或?qū)ζ溥^敏；⑥擬電刺激的局部有破潰、濕疹及瘢痕。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入；②未按規(guī)定完成治療。

由Excel 2003軟件生成隨機(jī)數(shù)表，將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，無剔除。兩組患者年齡、性別、發(fā)病情況無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，60例患者均簽署書面知情同意。

1.2 方法

所有患者每天常規(guī)行Bobath法訓(xùn)練30 min，每周5次，共8周。

治療組接受下肢鏡像療法，告知患者，在鏡子中看到健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，想象患側(cè)下肢同步自主活動(dòng)，同時(shí)予以患側(cè)下肢FES，要求雙下肢盡量做出相同的動(dòng)作；對(duì)照組用白布覆蓋鏡子，進(jìn)行與治療組健側(cè)下肢同樣的運(yùn)動(dòng)，患側(cè)下肢僅接受FES，不需要想象模仿健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)。

1.2.1 下肢鏡像療法

患者通過觀察鏡子中健側(cè)下肢髖、膝和踝關(guān)節(jié)共同運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)患側(cè)下肢產(chǎn)生相同運(yùn)動(dòng)?；颊甙胱换虬肱P位，鏡子(1.2×1 m)安在底座上，放在兩下肢之間，正面朝向健側(cè)下肢，背面朝向患側(cè)下肢。告知患者注意觀察鏡子中健側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)在鏡子中看到健肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，想象患側(cè)下肢同步自主活動(dòng)，兩下肢盡量做相同的動(dòng)作。治療前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，患者不能獨(dú)立完成時(shí)，由治療師輔助完成。

治療時(shí)雙下肢盡量依次主動(dòng)完成以下6個(gè)動(dòng)作：半坐位下腳趾屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸；半臥位下膝關(guān)節(jié)屈曲，膝帶動(dòng)足前后、左右運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸展抬膝。要求盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，每個(gè)動(dòng)作5 min，無間隔，每天共30 min，每周5次，共8周。

1.2.2 下肢FES

采用P2-9632多功能電療綜合治療儀(廣州市凡科醫(yī)療設(shè)備有限公司)，由刺激器、步態(tài)檢測(cè)鞋墊、電極片、充電器等組成，一個(gè)微智能傳感器，由一對(duì)表面電極(直徑50 mm)、一個(gè)刺激器和一個(gè)腳踏開關(guān)組成。腳踏開關(guān)貼在患者患側(cè)前腳掌底部，前腳掌離開地面時(shí)，開關(guān)接通，啟動(dòng)FES；表面電極置于患側(cè)脛前肌內(nèi)外側(cè)頭、腓腸肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭及中間頭及腘繩肌肌肉收縮最明顯處。

步行周期3～5 s，電流強(qiáng)度從小漸增，直至患足出現(xiàn)明顯踝關(guān)節(jié)背伸等動(dòng)作，以患者耐受為度。每次30 min，每天1次，每周5次，共8周。

1.3 評(píng)估方法

由專人在治療前、治療8周后，采用Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-lower limbs,FMA-L)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和Holden步行功能分級(jí)，對(duì)兩組患者各評(píng)定1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA-L、BBS評(píng)分和Holden分級(jí)均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA-L、BBS評(píng)分和Holden分級(jí)顯著改善(P＜0.001)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后FMA-L評(píng)分比較

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

表4 兩組治療前后Holden分級(jí)比較(n)

3 討論

70%腦卒中患者會(huì)遺留不同程度并發(fā)癥，其中足下垂是腦卒中下肢最常見的癥狀[2]。小腿前肌群及外側(cè)肌群激活不充分、足背伸肌群肌力減弱、小腿三頭肌痙攣是主要原因[12]，嚴(yán)重影響患者日常生活。

FES是腦血管病和脊髓損傷等疾病所引起的肢體癱瘓有效的康復(fù)治療方法，主要通過誘發(fā)肌肉活動(dòng)、提高肌肉功能，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。在應(yīng)用功能任務(wù)性運(yùn)動(dòng)和FES后，肌肉強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)范圍和功能運(yùn)動(dòng)都比單獨(dú)應(yīng)用功能任務(wù)性運(yùn)動(dòng)時(shí)改善更明顯[13]；與只接受步態(tài)訓(xùn)練的患者相比，接受步態(tài)訓(xùn)練和FES的患者步行能力改善情況更明顯[14-15]。行走時(shí)將FES應(yīng)用于腦卒中患者脛骨前肌，可通過刺激偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)與感覺信息輸入，進(jìn)而刺激皮質(zhì)感覺區(qū)，興奮相關(guān)神經(jīng)通路和突觸，有利于腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)[16]。將FES與其他康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，有高效省時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，是近年FES應(yīng)用的新思路。

鏡像療法是近年興起的康復(fù)治療技術(shù)，因其簡單、操作方便，受到康復(fù)醫(yī)師和患者青睞。鏡像療法通過視覺反饋，激活鏡像神經(jīng)元，帶動(dòng)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，抑制或延緩癱瘓肢體的習(xí)得性廢用[17]，影響中樞感覺和運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)電活動(dòng)，促進(jìn)腦功能重組。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)由不同腦區(qū)的鏡像神經(jīng)元組成的，該系統(tǒng)提供的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”能將動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行統(tǒng)一起來[8]，可提高皮質(zhì)脊髓束興奮性，有利于患肢改善運(yùn)動(dòng)功能[18]。

本研究顯示，與單獨(dú)FES相比，F(xiàn)ES與鏡像療法結(jié)合對(duì)提高患者下肢功能更有效。與傳統(tǒng)鏡像治療相比，鏡像治療與FES相結(jié)合，腦卒中患者手部運(yùn)動(dòng)功能有所提高，患手的靈活程度、自主移動(dòng)和移動(dòng)速度都有所提高[19-20]；患者踝關(guān)節(jié)背屈和步行速度改善[21]；對(duì)改善步態(tài)更有效[6]。

腦卒中發(fā)生后，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍具有部分可塑性和代償性，有一定的重建功能，這是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。鏡像治療和FES分別刺激視覺網(wǎng)絡(luò)和感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，使患者兩側(cè)大腦半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被激活，皮質(zhì)間抑制減弱，從而重組患者的神經(jīng)功能[22-24]。這與目前研究手功能康復(fù)的“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)原理相同：鏡像治療主要刺激中樞、FES外周干預(yù)，中樞干預(yù)調(diào)控外周干預(yù)，外周干預(yù)又加強(qiáng)中樞干預(yù)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)意圖的有效輸出[25]。

本研究的局限為沒有通過隨訪證實(shí)其持久性。未來研究將鏡像療法、FES與其他干預(yù)措施的效果進(jìn)行比較。還需對(duì)不同時(shí)期、不同程度患者做進(jìn)一步細(xì)致研究。

綜上所述，在FES治療的基礎(chǔ)上加用鏡像療法，能更加有效地促進(jìn)腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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