磁共振灌注加權(quán)成像觀察健脾補(bǔ)腎活血方結(jié)合運(yùn)動療法對腦梗死患者缺血區(qū)血液循環(huán)的影響①

張濤軍，劉向哲，馮曉東，丁浩然

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州市450046

腦梗死是致殘率和死亡率均高的臨床常見疾病，多與主要的腦動脈狹窄、閉塞有關(guān)，導(dǎo)致相應(yīng)供血部位腦血流動力學(xué)變化[1]。依據(jù)扶正固本法擬定的健脾補(bǔ)腎活血方在改善腦梗死脾腎兩虛型患者癥狀[2-4]方面已被臨床驗(yàn)證。本研究通過磁共振灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging,PWI)血流動力學(xué)參數(shù)[5]，觀察健脾補(bǔ)腎活血方結(jié)合運(yùn)動療法對腦梗死恢復(fù)期脾腎兩虛型患者缺血區(qū)血液循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2017年5月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科和康復(fù)中心住院的腦梗死恢復(fù)期脾腎兩虛型患者65例，均符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，確診為腦梗死；并符合《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]中醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證由有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主任中醫(yī)師完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～80歲；②首次發(fā)病，病程14 d～6個(gè)月；③單側(cè)肢體偏癱；④能主動配合，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，以及關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、精神病等，影響治療和評估；②病灶位于小腦；③因腦外傷、腫瘤、寄生蟲病等引起的腦梗死；④伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能理解基本指令；⑤近4周內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)或依從性差。

按患者入院順序，釆用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(基礎(chǔ)治療,n=22)、B組(基礎(chǔ)治療+健脾補(bǔ)腎活血方,n=22)和C組(健脾補(bǔ)腎活血方+基礎(chǔ)治療+運(yùn)動療法,n=21)。三組性別、年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核，符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

A組接受基礎(chǔ)治療，B組接受健脾補(bǔ)腎活血方和基礎(chǔ)治療，C組接受健脾補(bǔ)腎活血方、基礎(chǔ)治療和運(yùn)動療法。均連續(xù)治療14 d。

1.2.1 基礎(chǔ)治療

參照“中國急性缺血性腦卒中診治指南”[8]進(jìn)行，保持呼吸道順暢，吸氧，保持生命體征穩(wěn)定，控制體溫、血壓及營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者情況，可給予改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)劑等藥物。對癥處理并發(fā)癥。

1.2.2 健脾補(bǔ)腎活血方

健脾補(bǔ)腎活血方由黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)12 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、丹參15 g、川芎15 g、石菖蒲12 g、甘草3 g組成。由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮，每天1劑，分2袋裝，每袋200 ml。每次1袋，口服或鼻飼管注入。

1.2.3 運(yùn)動療法

參照《運(yùn)動療法技術(shù)學(xué)》[9]運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法進(jìn)行。

表1 各組間基線情況比較

1.3 PWI

患者入組后第1天和第14天，采用Achieva 3.0 T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀(荷蘭飛利浦公司)，行顱腦PWI。掃描前患者肘靜脈置管，掃描時(shí)用Medrad高壓注射器向患者肘靜脈快速團(tuán)注釓噴酸葡甲胺鹽0.2 mmol/kg，速度4.0～4.5 ml/s。PWI圖像經(jīng)Perfusion后處理軟件處理后，獲得腦血流量(cerebral blood flow,CBF)圖。選取前后兩次成像相同層面，應(yīng)用紙片重疊法在梗死核心區(qū)邊緣靠近基底節(jié)區(qū)一側(cè)選取感興趣區(qū)(圖1)，計(jì)算感興趣區(qū)CBF(regional cerebral blood flows,rCBF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，均滿足正態(tài)分布和方差齊性，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

三組治療前rCBF無顯著性差異(P＞0.05)。治療后各組rCBF均較治療前改善(P＜0.05)，B組較A組高(P＜0.05)，C組較B組高(P＜0.05)。見表2。C組1例典型患者治療前后PWI見圖1。

表2 各組治療前后缺血側(cè)rCBF比較〔(ml/(100 g·min)〕

圖1 C組某患者治療前后PWI

3 討論

健脾補(bǔ)腎活血方由鄭紹周教授依據(jù)扶正固本法擬定，臨床應(yīng)用三十余年，行之有效。方中黃芪有補(bǔ)氣作用；黨參、白術(shù)取四君子湯之意，健脾益氣；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，使元?dú)馔ⅲX髓得充；丹參、川芎活血化瘀，與補(bǔ)氣藥相輔相成；少佐石菖蒲開竅化痰，甘草調(diào)和諸藥，在扶正固本的同時(shí)，兼顧活血通絡(luò)開竅，治療腦梗死脾腎兩虛型患者臨床療效顯著[3]。以往研究基于新生血管與內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells,EPCs)的相關(guān)性[10]，觀察到外周血中EPCs變化，提示有腦保護(hù)和循環(huán)改善作用[11-14]。

運(yùn)動療法對腦卒中功能障礙方面的效果已經(jīng)得到認(rèn)可。尹勇等[15]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法能改善腦缺血恒河猴不同腦區(qū)腦血流量；梁超等[16]發(fā)現(xiàn)，電針能有效提高腦缺血再灌注大鼠局部腦血流量，證明運(yùn)動療法能改善腦缺血區(qū)局部循環(huán)。

神經(jīng)元激活后，鄰近血管床血流量和血流容積增加，而需氧量只輕微增加，結(jié)果導(dǎo)致活動區(qū)局部氧合血紅蛋白增加而脫氧血紅蛋白相對減少[17-18]。運(yùn)動療法是對肢體的功能性刺激，可以增加局部腦血流[19]。

PWI是磁共振快速或超快速成像序列的功能成像[20-22]，能觀察腦局部血流動力學(xué)變化，主要參數(shù)包括rCBF、局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、局部平均通過時(shí)間(regional mean transit time,rMTT)和局部達(dá)峰時(shí)間(regional time to peak,rTTP)[23]。其中rCBV和rMTT易受側(cè)支循環(huán)開放和再灌注影響[24]，rTTP又極其敏感，這三個(gè)參數(shù)均難形成正態(tài)分布的數(shù)據(jù)。本研究選取腦梗死恢復(fù)期患者為對象，定位時(shí)避開梗死核心區(qū)，選取相鄰的低灌注區(qū)，通過分析rCBF，觀察組織血供及灌注情況。

美國腦卒中學(xué)會于2003年提出“腦神經(jīng)-血管單元”概念[25]，認(rèn)為腦神經(jīng)活動的基本功能單位是由腦微血管、血管周圍的星形膠質(zhì)細(xì)胞突起、由這些突起所支持的神經(jīng)元和軸突共同組成的“腦神經(jīng)-血管單元”復(fù)合體。腦血管為腦神經(jīng)元維持正常功能活動提供充足能量和穩(wěn)定局部外環(huán)境[26]；人類活動會激活相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)元[27]，進(jìn)而影響相應(yīng)腦區(qū)血流量[28]。健脾補(bǔ)氣活血方側(cè)重于調(diào)動內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)腦血液循環(huán)改善；而運(yùn)動療法側(cè)重于激活腦神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而影響相應(yīng)腦區(qū)血流量，實(shí)現(xiàn)腦血液循環(huán)改善；兩者結(jié)合，更有利于腦神經(jīng)功能和缺血區(qū)血液循環(huán)的的改善[29-30]。

綜上所述，健脾補(bǔ)腎活血方與運(yùn)動療法相結(jié)合能促使神經(jīng)-血管相互影響，相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)腦缺血區(qū)血液循環(huán)的改善，療效更加顯著。

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