結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移同期微創(chuàng)手術(shù)治療6例報(bào)告

徐 力 譚海東 周文穎 司 爽 孫永亮 劉立國 劉笑雷 黃 笳 楊志英

(中日友好醫(yī)院肝膽外科，北京 100029)

肝臟是結(jié)腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，15%～25%的患者在初次確診結(jié)腸癌的同時(shí)即發(fā)現(xiàn)伴有肝臟轉(zhuǎn)移[1]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colon cancer with liver metastasis，CLM)也是該類患者最常見的治療失敗及死亡原因。目前認(rèn)為根治性切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶可延長CLM患者總體生存時(shí)間[2，3]，是CLM的最佳治療方案[4，5]。近年來，微創(chuàng)外科理念及技術(shù)不斷發(fā)展，極大影響CLM的手術(shù)治療模式，但同期腹腔鏡處理肝臟及結(jié)腸病灶的報(bào)道尚不多見。我院2014年6月～2017年1月對6例CLM同期行腹腔鏡手術(shù)切除和射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女性2例。年齡40～72歲，平均58.2歲。原發(fā)灶位于乙狀結(jié)腸4例，左、右半結(jié)腸各1例。肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位、累及范圍及是否接受術(shù)前化療情況見表1。3例接受新輔助化療，例1、例3化療方案為folfox+貝伐珠單抗，共4周期，結(jié)束后6周手術(shù)，例5為folfox化療4周期，結(jié)束后4周手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行腸鏡檢查明確病灶位于結(jié)腸，活檢病理確診結(jié)腸癌；經(jīng)腹部超聲、增強(qiáng)CT和(或)核磁檢查明確為肝轉(zhuǎn)移(肝轉(zhuǎn)移定義為結(jié)腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝臟病灶[6])；影像學(xué)評估原發(fā)灶無腹、盆腔浸潤，肝切除后剩余體積不小于原肝50%，無心肺及其他手術(shù)禁忌。

表1 6例一般資料

*Couinaud 分段

1.2 方法

明確診斷后經(jīng)胸部CT、PET-CT除外肝外不可切除轉(zhuǎn)移病灶，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team，MDT)討論明確初始治療方案(包括可切除性評估、新輔助及術(shù)后輔助化療方案制定等)；MDT評估原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶為可切除后行腹腔鏡同期結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移根治手術(shù)。對復(fù)發(fā)患者再次進(jìn)行MDT討論制定進(jìn)一步治療方案。

腹腔鏡肝切除：取頭高腳低位，CO2建立氣腹(氣腹壓力14 mm Hg)。置入觀察鏡后先全面探查腹腔，再次確定可切除性。常規(guī)先行肝臟切除。均行術(shù)中肝臟超聲檢查，參照術(shù)前影像資料明確肝臟轉(zhuǎn)移瘤部位、數(shù)目及與肝內(nèi)管道關(guān)系。依據(jù)腹腔鏡肝切除專家共識[7]，非解剖性肝切除包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除等；解剖性肝切除主要包括肝左外葉切除、肝段切除等。以腹腔鏡肝左外葉為例，具體方法：①CO2建立氣腹后，取臍部作為觀察孔，右側(cè)操作孔取劍突與臍連線中點(diǎn)右側(cè)5～10 cm處，左側(cè)操作孔取劍突與臍連線中點(diǎn)水平與左側(cè)腋前線相交處。②探查了解肝左外葉及病灶位置和解剖關(guān)系，劍突下插入縫肝針，將肝圓韌帶于其根部懸吊于腹壁，將肝抬起(圖1A)。③超聲刀(日本Olympus公司)沿肝鐮狀韌帶左緣切開肝表面實(shí)質(zhì)達(dá)肝左外葉Glisson鞘表面(圖1B)，辨認(rèn)Glisson鞘結(jié)構(gòu)后用Endo-GIA(美國Johnson公司)將其切割閉合離斷。④繼續(xù)切開近第二肝門部肝表面實(shí)質(zhì)，顯露肝左外葉肝靜脈(圖1C)，Endo-GIA切割閉合離斷(圖1D)。⑤沿左膈肌離斷左冠狀韌帶及左三角韌帶。檢查斷面并止血，將門靜脈、膽管及肝靜脈斷端用可吸收夾夾閉以防止?jié)B血。⑥切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，待全部手術(shù)完成后取出，肝斷面留置引流管自左側(cè)穿刺孔引出。RFA(美國柯惠公司)用于直徑<3 cm、位置深在或患者全身、肝臟功能難以耐受肝切除者。腹腔鏡直視及超聲引導(dǎo)下完成，單次射頻時(shí)間12 min。將射頻針插入腫瘤底部，打開集束電極針后鎖定，接射頻治療儀進(jìn)行RFA治療。退針時(shí)針道消融。RFA輸出功率0～200 W(±15%)，射頻頻率480 kHz(±15%)。

結(jié)腸手術(shù)：均在肝切除完成后進(jìn)行。依據(jù)腫瘤部位于下腹增加1～2個(gè)操作孔。腸管及其相應(yīng)的腸系膜和淋巴脂肪組織用超聲刀游離，粗大血管用Hem-o-lok夾(美國Teleflex公司)夾閉離斷。根據(jù)手術(shù)部位利用下腹切口擴(kuò)大至5 cm，將肝臟標(biāo)本及病變腸段取出體外，完成腫瘤與腸段整塊切除。均接受一期消化道重建。具體手術(shù)方式見文獻(xiàn)[8]。

2 結(jié)果

6例均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，除例3中轉(zhuǎn)開腹行右半肝切除，其余肝臟手術(shù)均在腹腔鏡下完成。除例1術(shù)中輸紅細(xì)胞2 U、血漿400 ml外，其余病例圍手術(shù)期未輸血。術(shù)后病理結(jié)直腸癌標(biāo)本遠(yuǎn)、近端切緣均為陰性；肝臟切緣均為陰性，腫瘤距離切緣最小距離1 mm。術(shù)后均無肝功能不全、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥。6例隨訪中位時(shí)間13.5月(6～27個(gè)月)，病例1術(shù)后1年復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡肝臟腫物射頻消融術(shù)，27個(gè)月時(shí)死亡，其他病例無復(fù)發(fā)、死亡(表2)。

3 討論

同時(shí)性CLM的手術(shù)治療可以分為同期和分期2種[9]。既往因傳統(tǒng)開腹同期切除原發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶，切口往往自下而上縱貫整個(gè)腹部，甚至再加橫行“十字”形切口，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，患者也往往難以耐受。近年來，腹腔鏡、射頻消融等微創(chuàng)理念及技術(shù)的應(yīng)用，大大降低同期治療CLM的手術(shù)創(chuàng)傷。與分期手術(shù)相比，同期切除并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)能夠縮短住院時(shí)間，減輕患者對于二次手術(shù)的心理壓力[10]。此外，患者接受同期切除后可以盡早開始術(shù)后治療，避免2次手術(shù)等待期間腫瘤進(jìn)展，甚至錯(cuò)過根治性切除時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，有學(xué)者[11，12]傾向于同期手術(shù)，可以獲得更好療效。

圖1 腹腔鏡肝左外葉切除術(shù) A.肝圓韌帶懸吊，以便充分顯露游離左外葉肝臟；B.超聲刀由淺至深逐步離斷肝實(shí)質(zhì)；C.近第二肝門除顯露肝左靜脈；D. Endo-GIA離斷肝左靜脈

病例手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血量(ml)是否輸血淋巴結(jié)清掃(枚)恢復(fù)排氣時(shí)間(d)隨訪時(shí)間(月)轉(zhuǎn)歸1局部切除+射頻消融4301000430是9527死亡2局部切除+射頻消融300100300無15518無復(fù)發(fā),存活3中轉(zhuǎn)開腹右半肝切除450200450無22616無復(fù)發(fā),存活4左外葉切除+射頻消融250300250無11411無復(fù)發(fā),存活5左外葉切除300300300無1889無復(fù)發(fā),存活6Ⅵ段切除280500280無1666無復(fù)發(fā),存活

術(shù)前MDT準(zhǔn)確評價(jià)CLM的可切除性是能否同期完成R0切除、獲得滿意療效的根本保證，其中肝轉(zhuǎn)移病灶部位、數(shù)量的確定及肝功能評估尤為關(guān)鍵。本組6例術(shù)前均經(jīng)MDT討論，3例初診時(shí)判定肝轉(zhuǎn)移灶潛在可切除。經(jīng)新輔助化療后再次MDT討論認(rèn)為治療效果滿意，滿足手術(shù)干預(yù)指佂。此外，我們認(rèn)為建立術(shù)前超聲、CT、MRI等影像資料與術(shù)中超聲比對體系，對于明確肝轉(zhuǎn)移病灶、避免術(shù)中遺漏尤為重要，全部參與手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)集體術(shù)前閱片，并建議至少1名手術(shù)醫(yī)生參與肝臟轉(zhuǎn)移病灶的術(shù)前超聲檢查。

目前，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已取得和開腹手術(shù)一樣甚至是更好的效果[13]，因此，在實(shí)際工作中如何處理肝臟轉(zhuǎn)移病灶往往決定同期手術(shù)方式[14]。近年來，腹腔鏡肝臟手術(shù)發(fā)展日趨成熟，但在同期治療CLM中的應(yīng)用尚處探索階段，缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[15]，相關(guān)指南及共識中亦未予明確推薦。Inoue等[16]比較腹腔鏡與開腹肝切除治療CLM的短期療效，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及肝功能恢復(fù)方面存在優(yōu)勢。本組病例1、2、4、5、6分別接受腹腔鏡肝切除，全部獲得R0切除的前提下同樣獲得滿意的短期療效。盡管已有回顧性研究及meta分析評價(jià)腹腔鏡肝切除應(yīng)用于CLM同期切除術(shù)后1、3、5年生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)[17,18]，但多數(shù)病例肝轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)較少，缺乏代表性，故其長期療效尚需進(jìn)一步研究。作為一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù)，腹腔鏡肝切除在CLM中的應(yīng)用必須首先嚴(yán)格遵循腫瘤治療原則[6]：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥30%～50%；③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。此外，作為CLM治療的新趨勢，腹腔鏡肝切除的適用范圍需要嚴(yán)格規(guī)范，以確保安全性及微創(chuàng)效果。參照腹腔鏡肝切除治療原發(fā)性肝臟腫瘤，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段，Ⅳa及Ⅷ段表淺者，且病灶累及肝段數(shù)不超過3個(gè)或局限于半肝，腹腔鏡肝切除安全可行；轉(zhuǎn)移灶大小及數(shù)并非是能否行腹腔鏡肝切除的決定因素，但病灶越大、數(shù)目越多，R0切除的前提下確保足夠殘留肝臟體積越困難，加之創(chuàng)面多、手術(shù)時(shí)間長，故一般建議單一病灶直徑小于5 cm、不超過5個(gè)。對于腹腔鏡肝右后葉、右半肝切除，盡管有學(xué)者[19]進(jìn)行了初步嘗試，但因手術(shù)難度較大，目前無論國際或國內(nèi)指南及共識均不在推薦范圍內(nèi)，特別是對于接受術(shù)前化療者，化療藥物往往導(dǎo)致肝臟不同程度的病變，腹腔鏡肝切除尤需謹(jǐn)慎。本組病例3接受含有奧沙利鉑方案的化療，術(shù)中探查可見肝臟呈淤血表現(xiàn)，質(zhì)地脆、極易出血，且肝轉(zhuǎn)移病灶累及右肝3個(gè)肝段，位置深在，故轉(zhuǎn)開腹肝切除。

RFA安全、創(chuàng)傷小、操作簡便，為CLM局部治療提供又一選擇[20]。目前，對RFA的臨床療效報(bào)道不一。歐洲一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照臨床研究表明對于直徑<3 cm的轉(zhuǎn)移灶，RFA治療效果與手術(shù)切除相近[21]，另有研究[22,23]顯示RFA對肝轉(zhuǎn)移癌治療效果欠佳，局部復(fù)發(fā)率高。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對于患者肝轉(zhuǎn)移病灶部位深在、切除困難、肝功能及全身狀況難以耐受手術(shù)切除者，RFA可作為肝切除治療CLM的有效補(bǔ)充，但病灶直徑應(yīng)<3 cm，且遠(yuǎn)離膽管以確保足夠的消融范圍(0.5～1 cm)[24]。病例2、4均已在腔鏡下切除大部分病灶，如繼續(xù)切除位置深在的Ⅷ、Ⅳa段病灶可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故對其進(jìn)行RFA治療(直徑最大3 cm)，隨訪過程尚未見腫瘤復(fù)發(fā)。病例1除Ⅷ段病灶難以腹腔鏡下切除外，既往合并慢性阻塞性肺病，呼吸功能差，有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，更加凸顯出腹腔鏡肝切除聯(lián)合RFA的微創(chuàng)優(yōu)勢。

總之，腹腔鏡和RFA等技術(shù)的應(yīng)用為同期微創(chuàng)治療CLM提供更多選擇，但尚處于探索階段。微創(chuàng)時(shí)代的CLM治療必須以腫瘤治療原則為前提，準(zhǔn)確篩選適應(yīng)證患者，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)策略，以最小的創(chuàng)傷，使CLM患者得到適當(dāng)合理的治療，以求得到最大的獲益。

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