2014年中國蜱傳腦炎流行病學(xué)特征

王倩瑩 李樊 付士紅 殷啟凱 何英 劉文婧 雷雯雯 陳曉菁 王世文 梁國棟李浩 付麗娟 王環(huán)宇

102206北京,中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所病毒性腦炎室傳染病預(yù)防控制國家重點實驗室(王倩瑩、李樊、付士紅、殷啟凱、何英、劉文婧、雷雯雯、陳曉菁、梁國棟、王環(huán)宇)；102206北京,中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所疾控辦公室(王世文)；102206北京,中國疾病預(yù)防控制中心辦公室(李浩)；150036哈爾濱,黑龍江省醫(yī)院感染內(nèi)科(付麗娟)

蜱傳腦炎(tick-borne encephalitis,TBE)又名森林腦炎,是一種由蜱傳腦炎病毒(tick-borne encephalitis virus,TBEV)引起的人畜共患蟲媒傳染病[1-2]。該疾病主要由攜帶有TBEV的蜱蟲通過叮咬人、畜進行傳播,病毒沿神經(jīng)通路或血行入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng),被感染者會出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴重者會出現(xiàn)死亡,幸存者也多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3-4]。蜱傳腦炎流行的范圍橫跨歐亞大陸,每年,全世界范圍內(nèi)約有10 000～12 000例感染TBE的患者被上報[5],該數(shù)值很有可能被低估,因為僅部分國家將TBE列為法定報告?zhèn)魅静6]。我國自1990年起將TBE從國家法定報告?zhèn)魅静∶麊沃幸瞥?全國僅剩黑龍江省將TBE定為省內(nèi)法定報告乙類傳染病[7]。同時,TBE也是我國法定職業(yè)病名單中由生物因素引起的職業(yè)病之一。

蜱傳腦炎屬于自然疫源性疾病,其分布與傳播媒介蜱蟲的分布密切相關(guān),具有明顯地域性[8-9]。在中國,TBE主要分布于與俄羅斯、朝鮮等蜱傳腦炎流行國家接壤的地區(qū)[10],我國東北部森林地帶被認為是最典型的TBE流行區(qū)[11],包含有大興安嶺、小興安嶺和長白山3個TBE自然疫源地[12]。新疆維吾爾族自治區(qū)的天山北麓及阿爾泰山南麓也被證實為本病的自然疫源地[13-15]；云南西部、西藏林芝地區(qū)則被認為是TBE的疑似自然疫源地[16]。

近年來,歐亞各國包括中國在內(nèi)地區(qū)感染TBE的病例數(shù)開始增多,給歐亞地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了嚴重威脅[17]。我國于2011年出現(xiàn)過一次TBE發(fā)病高峰,此后2012年、2013年的TBE發(fā)病仍成低緩上升趨勢[18]。因此,及時掌握TBE在我國的流行動態(tài)對于防控該疾病的意義重大。本研究通過對2014年全國上報的TBE病例數(shù)進行匯總,結(jié)合時間、空間、人群等方面綜合分析其流行病學(xué)特征以及與TBE發(fā)病相關(guān)的危險因素,以達到為預(yù)防和控制蜱傳腦炎提供依據(jù)、針對目的人群優(yōu)化分配衛(wèi)生資源、為TBE發(fā)病提供早期預(yù)警的目的。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集收集中國疾病預(yù)防控制中心歸檔的2014年“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”中的全國蜱傳腦炎病例信息,信息包括年齡、性別、職業(yè)、居住地國標(biāo)代碼、發(fā)病時間等。

由于目前國際上尚無診斷TBE的統(tǒng)一標(biāo)準,我國TBE的診斷參照由原國家衛(wèi)生部發(fā)布實施的《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準-職業(yè)性森林腦炎診斷標(biāo)準》(GBZ 88-2002),非職業(yè)性TBE也可參照該診斷標(biāo)準執(zhí)行。其中,TBE的臨床診斷主要依據(jù)患者春夏季節(jié)在林區(qū)工作并有蜱蟲叮咬史,出現(xiàn)突然發(fā)熱,典型急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等臨床表現(xiàn)；實驗室診斷則以特異性血清學(xué)檢查(間接免疫熒光技術(shù)檢測急性期單份血清或腦脊液標(biāo)本特異性IgM抗體陽性或通過ELISA、血凝抑制試驗、補體結(jié)合試驗檢測的急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體,恢復(fù)期抗體滴度≥4倍增高)為標(biāo)準[19]。本研究的TBE病例均由全國的醫(yī)療機構(gòu)據(jù)此診斷標(biāo)準確診并上報給中國疾病預(yù)防控制中心,數(shù)據(jù)來源真實可靠。

1.2 研究方法將全國的TBE病例信息分地區(qū)、年齡、性別、年份、月份、職業(yè)等數(shù)據(jù)類型使用Excel分析及GIS展示,應(yīng)用發(fā)病數(shù)、率、構(gòu)成比等指標(biāo)進行TBE發(fā)病水平的趨勢性和三間分布的描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 全國TBE發(fā)病概況及流行特征2014年全國共有9個省共報告病例322例,與2013年報告病例數(shù)相比較上升23.80%,死亡病例1例,年報告發(fā)病率為0.024/10萬。

2014年我國TBE上報病例多集中于我國東北地區(qū),主要分布在吉林省(161例)、內(nèi)蒙古自治區(qū)(83例)和黑龍江省(71例),共占全國上報病例數(shù)的97.80%(315/322),其他6個省份(河南省、云南省、河北省、江蘇省、四川省、廣東省)也有病例上報,但報告發(fā)病數(shù)均小于2例。在所有上報TBE病例的地級市中,病例數(shù)排前三位的地級市依次為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市(77例)、吉林省延邊朝鮮族自治州(71例)和吉林省通化市(44例),這些地級市上報的TBE病例數(shù)分別占所在省份的92.8%、44.0%和27.3%(圖1)。

TBE病例在3～11月份均有上報,其中5～7月份為高發(fā)月份,即春夏兩季,占總發(fā)患者數(shù)的87.30%。6月份發(fā)患者數(shù)最多,為122例。1月份、2月份和12月份未見TBE病例報道。

圖1 2014年全國上報蜱傳腦炎病例分布情況Fig.1 Distribution of tick borne encephalitis cases in China,2014

TBE病例年齡分布于12～77歲,其中20～69歲年齡組的蜱傳腦炎發(fā)病較為集中,40～49歲年齡組為發(fā)病的高峰人群。另外,該年TBE病例有明顯的職業(yè)特點,以農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)人員、林業(yè)工人為主,分別占總發(fā)病數(shù)的49.40%(159/322)、26.40%(85/322)、18.60%(60/322)。全國上報病例中男女性別比為1.6∶1(198/124),值得一提的是,在所有的發(fā)患者群職業(yè)中,家務(wù)及待業(yè)人員是以女性發(fā)病為主的(圖2)。

圖2 2014年我國上報蜱傳腦炎病例的職業(yè)分布及性別比例Fig.2 Occupation distribution and sex ratio of reported tick borne encephalitis cases in China,2014

2.2 TBE病例主要就診醫(yī)院及相關(guān)分析內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院、吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院和黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院是2014年上報TBE病例最多的3家醫(yī)院,共占全國上報病例的68.6%(221/322)。選取該3家醫(yī)院的TBE病例進行分析,其中,內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院的實驗室確診病例所占比例最大,吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院和黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院的病例均為臨床確診病例。白山市江源區(qū)人民醫(yī)院的TBE病例全部為本省病例,內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院和牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院除本省病例外,還分別有25.2%和32%的外省病例(表1)。

表1 中國2014年TBE病例主要上報醫(yī)院、診斷類型及病例來源Tab.1 Main reporting hospitals,diagnostic types and case sources of TBE cases in China,2014

3 討論

2014年,全國共報告TBE病例322例,發(fā)病趨勢與前兩年基本一致,發(fā)病數(shù)較前兩年出現(xiàn)了一個較為緩慢的升高。TBE發(fā)患者數(shù)持續(xù)增加,分析其原因可能有以下幾個方面：1)有關(guān)TBE的宣傳教育還不夠充分,人們對于在TBE高發(fā)季節(jié)之前接種疫苗,進入高危地區(qū)防止被蜱蟲叮咬及叮咬后出現(xiàn)身體癥狀時應(yīng)馬上就醫(yī)等的意識不強,加之近年來人們登山、露營或進入林中攝影、挑戰(zhàn)極限運動、到TBE高發(fā)地方旅游[20]等娛樂項目增加,從而導(dǎo)致易感人群的數(shù)量上升；2)地球氣候變化,溫度、降雨等因素的改變影響了植被的分布,進而影響到了蜱傳腦炎病毒傳播媒介、動物宿主、易感人群的活動時間和范圍,自然疫源地的蜱蟲以及其他動物宿主出現(xiàn)了活動季節(jié)延長、活動區(qū)域擴大等現(xiàn)象；3)臨床醫(yī)生的診斷經(jīng)驗不斷豐富以及醫(yī)院實驗室確診能力提高,出現(xiàn)了更多的TBE病例被及時上報。

從地域分布來看,2014年上報的TBE病例與以往TBE在我國的分布情況基本一致。在我國,TBE主要分布于內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省、吉林省的林區(qū)[21],這些地區(qū)適宜TBE主要傳播宿主蜱的生長和繁殖,同時,類型多樣的植被也為嚙齒動物等TBEV的貯存宿主提供了良好的生存環(huán)境。另外,這些地區(qū)伐木工人和農(nóng)民人口所占比例大,家務(wù)及待業(yè)人員在TBE高發(fā)季節(jié)進入林中采摘山珍或旅游的機會較多,因此,該地區(qū)是我國蜱傳腦炎的高發(fā)流行區(qū)。經(jīng)分析,2014年我國的TBE依然高發(fā)于內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省和吉林省,河南省、云南省、河北省等6個省份偶有病例報道,但這些病例是否是本地確診病例,仍需要進一步查明。

TBE在春夏兩季高發(fā),其發(fā)病季節(jié)與蜱類活動的季節(jié)密切相關(guān)[22-23]。在東北林區(qū),當(dāng)日溫達到0℃時便開始有蜱類活動,此時開始出現(xiàn)TBE偶發(fā)病例；5～8月份是蜱類活動頻繁的季節(jié),也是TBE頻發(fā)的時間,8月份后隨著蜱類的減少TBE病例也明顯減少[12]。同時,春夏兩季是采山珍,踏青登高的季節(jié),戶外活動較多增加了人群與蜱蟲接觸的機會也對人群感染TBE起到了促進作用。

我國蜱傳腦炎的發(fā)患者群中男性發(fā)患者數(shù)高于女性,40～49歲年齡組為發(fā)病的高峰。農(nóng)民、林業(yè)工人和家務(wù)及待業(yè)人員占TBE總發(fā)患者數(shù)的94.40%,這些人群外出活動較多,缺乏自我保護意識和能力,且未接種疫苗,是TBE發(fā)病的高危人群。需要關(guān)注的是,在所有的職業(yè)中,家務(wù)及待業(yè)人員的男女發(fā)病比例是女性高于男性,這可能與該職業(yè)的女性會更多的暴露于草地、林地等環(huán)境中進行采摘或娛樂活動有關(guān)。

通過對上報TBE病例的醫(yī)院進行分析,本研究發(fā)現(xiàn)上報病例數(shù)排前3位的內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院、吉林省白山市江源區(qū)人民醫(yī)院和黑龍江省牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院分別位于我國的3個TBE高發(fā)省份內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省和黑龍江省,其上報病例數(shù)占全國病例數(shù)的67.8%。這個結(jié)果提示我們,如果將這3家醫(yī)院設(shè)為長期進行TBE監(jiān)測的哨點醫(yī)院,可以更加及時、便捷地掌握TBE發(fā)病走勢、患者的就醫(yī)情況及診療效果等,并可聯(lián)合當(dāng)?shù)丶部叵嚓P(guān)部門,有針對性的進行宣傳,從而起到控制和減少我國TBE發(fā)病率的目的。這3家醫(yī)院中,2014年數(shù)據(jù)顯示,僅有內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院開展了TBE實驗室檢測,由于TBE不屬于國家法定報告?zhèn)魅静?國家尚未開展相關(guān)的病例監(jiān)測。因此,我國主要以臨床報告TBE病例為主。但是,更加說明今后應(yīng)大力加強疾控機構(gòu)及相關(guān)醫(yī)院的TBE實驗室診斷能力,提高臨床報告TBE病例的實驗室診斷率。2014年,白山市江源區(qū)人民醫(yī)院的TBE病例全部為黑龍江省病例,內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院和牡丹江市林業(yè)中心醫(yī)院均有外省病例,造成這種現(xiàn)象的原因,一個是患者居住地離就診醫(yī)院更近,因此打破了行政區(qū)域的劃分采用就近原則就醫(yī),另一個原因是該醫(yī)院有關(guān)蜱傳腦炎疾病的醫(yī)療水平吸引患者就醫(yī)。

TBEV作為引起蜱傳腦炎的病原體分為歐洲亞型、西伯利亞亞型和遠東亞型[24],其中毒力最強引起癥狀最為嚴重的是遠東亞型,而我國流行的TBE型別以遠東型為主,另外我國有多個TBE自然疫源區(qū)分布,更應(yīng)加強對蜱傳腦炎的預(yù)防和控制。相關(guān)研究結(jié)果表明,人群中蜱傳腦炎抗體的自然陽性率很低,一旦感染便存在流行風(fēng)險,而且目前尚缺乏針對蜱傳腦炎的治療方法,在春季進入森林區(qū)域前注射疫苗仍是預(yù)防TBE的主要途徑,它可以有效降低TBE的發(fā)病率和死亡率[25-27]。TBE疫苗在我國屬于自愿接種疫苗,而大多數(shù)高風(fēng)險人群未主動接種TBE疫苗,因此,TBE防控重點應(yīng)在于向TBE發(fā)病高危地區(qū)的高風(fēng)險人群科普相關(guān)知識,倡導(dǎo)其注射TBE疫苗[28],增強個人防護意識。

綜上所述,我國的TBE近年來又出現(xiàn)了上升的趨勢,應(yīng)盡早設(shè)立哨點醫(yī)院,建立基于實驗室檢測的TBE監(jiān)測體系,真實掌握我國TBE發(fā)病率、病死率等,為分析其疾病負擔(dān)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù),從而為我國TBE防控策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突無