合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障患者手術技巧探討

張睿 宋洪元 孫偉峰 沈旎 崔驍 仲明 沈煒

真性晶狀體囊膜剝脫比較少見，國內(nèi)外報道過的僅數(shù)十例，其發(fā)病機制尚不完全清楚。與該病相關的危險因素主要有熱暴露、紅外線暴露等，經(jīng)常發(fā)生于吹玻璃的工人，也包括眼部炎癥、外傷、老年患者等，仍有大量患者是特發(fā)性的[1-5]。高齡和長期熱暴露等患者也多合并白內(nèi)障，而真性晶狀體囊膜剝脫的患者多存在雙環(huán)征及懸韌帶的異常[6]，這就大大增加了白內(nèi)障手術的風險。其主要的并發(fā)癥包括撕囊時可能發(fā)生偏位以及青光眼等[7-9]。已有大量學者[9-11]進行過該類患者的白內(nèi)障手術治療，大部分患者都可以順利進行。本文報道了7例(12眼)合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障患者，對其術前、術后1周、術后1個月的視力、眼壓等指標進行隨訪分析，旨在對臨床工作提供一些建議。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2014年6月～2016年12月在我科就診的合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障患者7例(12眼)，其中男性4例、女性3例；平均年齡為(81.14±0.90)歲。真性囊膜剝脫主要可通過臨床體征診斷，裂隙燈仔細檢查前囊膜時可發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)板層分離，剝脫早期(1期及2期)尚貼附于前囊膜，中晚期(3期及4期)可查見一端剝離后如卷曲的剝膜漂浮在前房中，根據(jù)這些臨床體征即可診斷[1]。輔助檢查也可協(xié)助診斷，除取前囊膜制成標本后在顯微鏡及透射電子顯微鏡下見到前囊膜出現(xiàn)空泡、裂痕或者典型的板層剝離可以確診外[4]，使用超聲顯微鏡(optical coherence tomography，UBM)[10]及眼前節(jié)光學相關斷層掃描(ultrasound biomicroscopy，OCT)[8]見到其典型病例改變亦為無創(chuàng)且精準的診斷方法。本次所有入組患者列入標準為利用裂隙燈散瞳檢查時發(fā)現(xiàn)晶狀體前囊膜出現(xiàn)板層分離，可觀察到透明卷曲的膜狀物，一側(cè)與晶狀體前囊膜相貼，另一側(cè)游離緣漂浮于前房內(nèi)(圖1)。同時仔細觀察懸韌帶的情況，無明顯懸韌帶松弛、離斷以及表面色素沉著等體征。所有入組患者均完成了房角鏡檢查(未發(fā)現(xiàn)灰白色脫屑樣物質(zhì)，排除剝脫綜合征)；裂隙燈顯微鏡對眼前節(jié)以及眼后節(jié)檢查(未發(fā)現(xiàn)虹膜或晶狀體表面有脫色素物質(zhì)存在，后極部無黃斑水腫等異常改變)；UBM檢查明確發(fā)現(xiàn)漂浮在前房內(nèi)剝脫膜狀物(圖2)。排除因素包括眼部外傷、炎癥(葡萄膜炎等)、眼底疾患(如年齡相關性黃斑變性、眼底出血等)。其中第1例男性患者房角鏡檢查示：右眼顳側(cè)房角前粘連，少量咖啡色色素沉積，其余各象限房角開放，左眼各象限房角均開放，伴少量咖啡色色素沉積。雙眼UBM檢查見圖3。其余患者雙眼UBM檢查未見晶狀體表面及房角處灰白色脫屑樣物質(zhì)沉著及房角粘連關閉等異常。其中第4例女性患者右眼合并有原發(fā)性閉角型青光眼。第1例男性患者為退休汽修工人，有長期烹飪史(熱損傷)，否認眼部外傷、眼部炎癥等病史；另外1例女性患者追問病史發(fā)現(xiàn)其于50年前曾在啤酒廠工作，有高溫蒸汽接觸史20年。其余患者均否認高溫接觸史。7例患者平均年齡超過80歲(81.14±0.90)，考慮真性晶狀體囊膜剝脫的發(fā)生與年齡增長也有關，已經(jīng)有大量文獻報道[5-6,12]。

圖1. 真性晶狀體囊膜剝脫，箭頭所指為漂浮在前房中的剝脫前囊膜，

A為右眼，B為左眼

圖2. 白色箭頭為晶狀體的前囊膜，綠色箭頭為漂浮在前房內(nèi)的剝脫的前囊膜，A為1例男性患者，B、C為另一位女性患者，B為在暗環(huán)境下瞳孔散大時的剝脫囊膜狀態(tài)，C為在亮環(huán)境下瞳孔縮小時的剝脫囊膜狀態(tài)

圖3. 右眼顳側(cè)房角粘連，其余象限房角均開放

1.2 方法 合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障患者共7例(12眼)，將其中漂浮較高并且較薄的剝脫前囊膜患者歸為A組，共3例(6眼)、剝脫范圍較小的4例(6眼)為B組；同時選取4例(6眼)常規(guī)白內(nèi)障患者為C組，平均年齡也均超過80歲，平均(81.25±1.50)歲。3組均排除眼部炎癥、外傷等因素。3組患者入院后常規(guī)進行白內(nèi)障術前檢查，排除手術禁忌證后行手術治療。3組患者均采用聚維酮碘原液消毒術區(qū)皮膚及聚維酮碘稀釋液進行結(jié)膜囊沖洗，麻醉方式為表面麻醉。手術方式為白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術，其中1例女性患者(B組)因合并閉角型青光眼，術中聯(lián)合鞏膜咬切術。術者為一位白內(nèi)障手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師。其中A組患者術中注入少量黏彈劑保護角膜內(nèi)皮后發(fā)現(xiàn)剝脫的囊膜仍然漂浮在前房，采用2次撕囊技術，將漂浮于前房內(nèi)的囊膜撕除后發(fā)現(xiàn)前囊仍完整，再按照常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，超聲乳化晶狀體核后吸除皮質(zhì)，植入PMMA材料的非球面人工晶體，手術順利。B組患者撕囊時先將黏彈劑注入前房，發(fā)現(xiàn)剝脫在前房的囊膜消失，直接采用連續(xù)環(huán)形撕囊技術，其余手術步驟相同，術中、術后無并發(fā)癥。C組手術步驟等同于B組，即注入黏彈劑后常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊，術中、術后無并發(fā)癥。其中第4例女性患者(B組)合并有原發(fā)性閉角型青光眼，入院后予降眼壓藥物治療后，患者眼壓降至正常值范圍。行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入及鞏膜咬切術，術中注入黏彈劑后發(fā)現(xiàn)漂浮的囊膜消失，再常規(guī)手術治療，手術順利。

2 結(jié)果

2.1 所有病例 在術中均未發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛、后囊破裂等并發(fā)癥。術前及術后1 d、1周、1個月的視力(最佳矯正視力LogMar視力)、眼壓(非接觸眼壓)變化情況見表1及表2。

表1 3組患者手術前后最佳矯正視力(LogMar)變化情況

表2 3組患者手術前后眼壓(非接觸眼壓)變化情況(mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 特殊病例 我們對其中第1例男性患者隨訪時間較長，該患者右眼視力在1年后達到0.1(LogMar視力)，人工晶體位置良好(圖4)，左眼剝脫的晶狀體前囊膜較1年前范圍明顯擴大(圖5)。對各組患者術后視力及眼壓情況進行計量資料統(tǒng)計，3組患者采用單因素方差分析，3組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對于合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障患者，術中發(fā)現(xiàn)2次撕囊技術以及注入黏彈劑再進行連續(xù)環(huán)形撕囊。同常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊比較，2種手術方法均較好，差異無統(tǒng)計學意義。術中、術后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

圖4. 術后1年患者眼部情況，人工晶狀體位于囊袋內(nèi)

圖5. A為1年前，B為1年后(剝脫囊膜的范圍有擴大)

3 討論

臨床上真性晶狀體囊膜剝脫較罕見，且不易發(fā)現(xiàn)。與該病相關危險因素主要有熱暴露、紅外線暴露等。長期有熱損傷的患者考慮該類患者虹膜吸收熱量，從而導致晶狀體前囊膜的剝脫，這也很好解釋了為什么晶狀體前囊膜的剝脫更多開始于虹膜的后面而不是直接暴露于熱源的瞳孔中央[8，13]。與剝脫綜合征(假性晶狀體囊膜剝脫)很難鑒別。假性剝脫在裂隙燈下表現(xiàn)為灰白色碎屑物沉積在晶狀體、虹膜隱窩、瞳孔緣、角膜內(nèi)皮、前房角、晶狀體懸韌帶和睫狀體,并且假性剝脫常伴發(fā)青光眼,而真性晶狀體囊膜剝脫多伴白內(nèi)障但少有青光眼。真性晶狀體囊膜剝脫首次區(qū)別于剝脫綜合征是在1953年，被 Dvorak-Theobald[14]報道。也有文獻[15-16]報道了2種疾病合并發(fā)生于同一只眼。一般散瞳檢查可將二者區(qū)分，7例患者術前均發(fā)現(xiàn)存在晶狀體囊膜剝脫，患者擴瞳及房角鏡、UBM檢查均未發(fā)現(xiàn)白色碎屑樣物質(zhì)；這在白內(nèi)障術前發(fā)現(xiàn)尤其重要，若忽視或不能認出有可能在撕囊時引起術中并發(fā)癥，UBM和前節(jié)OCT的使用可以幫助發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫的存在[10]。對于真性晶狀體囊膜剝脫，可以對剝脫的前囊膜進行電鏡或光鏡的觀察，這樣更易明確診斷[1]。但是本次收集的病例并未進行電鏡或光鏡檢查，若能完善會更具有臨床診斷意義。

真性晶狀體囊膜剝脫可合并開角型或閉角型青光眼的發(fā)生[7-10，13，17-18]。其中第1例男性患者術前右眼眼壓偏高(右眼30.6 mmHg)，擴瞳后發(fā)現(xiàn)眼壓恢復正常(右眼18.5 mmHg)，而且白內(nèi)障術后眼壓正常(術后第1天右眼眼壓12.5 mmHg)，考慮該患者眼壓升高主要由瞳孔阻滯引起。該患者術前房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)右眼顳側(cè)房角有粘連(但無白色碎屑樣物質(zhì))。該患者眼壓升高的原因，也可能屬于原發(fā)性前房角關閉(PAC)。瞳孔阻滯被認為是大多數(shù)PAC病例中最為關鍵的發(fā)病機制[19]，這也能很好解釋擴瞳后眼壓可恢復正常。術中黏彈劑較好地分離房角，人工晶狀體厚度較晶狀體薄、前房加深等因素也很好地解決了瞳孔阻滯問題。術后右眼眼壓在正常范圍，1年內(nèi)隨訪期間眼壓一直處于正常范圍。也有報道稱真性晶狀體囊膜剝脫及原發(fā)性閉角型青光眼可以同時發(fā)生[10，20](我們報道的第4例女性患者為此種情況)，但是發(fā)病關系至今尚未闡明[21]；真性晶狀體囊膜剝脫的患者可合并慢性閉角型青光眼，部分患者行白內(nèi)障術前已行虹膜周切激光治療，這也不失為一種術前控制眼壓的辦法[10]。當然，可以同我們報道的第4例女性患者(B組)在行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術的同時行鞏膜咬切術，根據(jù)術后隨訪結(jié)果，也是術后控制眼壓的一種推薦方法。

根據(jù)對第1例男性患者的1年隨訪結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，晶狀體囊膜剝脫的范圍逐漸增大(圖4)。因患者年齡較大，已退休在家，我們考慮剝脫范圍擴大的原因主要和年齡有關。

對于合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障患者，因為前囊膜的異常構(gòu)造、雙環(huán)征的出現(xiàn)，連續(xù)環(huán)形撕囊最為關鍵。而且懸韌帶的情況、囊膜的力量是否能夠承受白內(nèi)障超聲乳化的過程都需要通過手術驗證。真性晶狀體囊膜剝脫患者，其剝脫的囊膜尚未與前囊膜完全分離，術中直接撕囊時，可能會使表層漂浮的囊膜從深層分離，從而向周邊放射狀裂開，影響撕囊的完整性，并且有可能發(fā)生難以處理的術中并發(fā)癥[22]。有些術者采用臺盼藍染色法或吲哚菁綠染色法撕囊，以免發(fā)生并發(fā)癥[23-24]。有報道稱若術者術前發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者存在晶狀體囊膜剝脫，術中精細操作，撕囊時也可以不使用臺盼藍染色，并未出現(xiàn)手術并發(fā)癥[25]。也有報道稱前房內(nèi)注入黏彈劑后飄動的剝脫囊膜消失，連續(xù)環(huán)形撕囊時與常規(guī)白內(nèi)障無異，超聲乳化過程中發(fā)現(xiàn)晶狀體囊膜張力也正常[26]。本次報道的B組患者也采用了此種方式(等同于我們常規(guī)的連續(xù)環(huán)形撕囊步驟即C組)，發(fā)現(xiàn)術中、術后無并發(fā)癥，手術順利。對于A組患者，術者采用的是2次撕囊技術，也曾有文獻[27]報道。該患者前囊膜分成2層，首先用撕囊鑷夾出游離的剝脫囊膜，注意使用此類撕囊手法時，撕除的漂浮于前房的囊膜一定較薄且漂浮較高，撕除后發(fā)現(xiàn)前囊膜仍然完整，然后再常規(guī)行連續(xù)環(huán)形撕囊，此后手術步驟類似一般白內(nèi)障手術。術中發(fā)現(xiàn)懸韌帶情況良好，囊膜張力正常。通過此次手術，我們認為合并真性晶狀體囊膜剝脫的白內(nèi)障手術并不復雜，已有學者進行過一系列該類患者的手術，得出相同的結(jié)論[9-11]。如果剝脫的前囊膜范圍較小且漂浮較低，注入黏彈劑后剝脫的前囊膜消失，可以直接采用連續(xù)環(huán)形撕囊技術；若剝脫的前囊膜較薄且漂浮較高，那就可以采用2次撕囊技術。當然，對于剝脫不明顯，術者不能明確是否存在真性剝脫時，采用臺盼藍染色或吲哚菁綠染色不失為一種好方法[23-24]。此次報道中的2種手術方式安全性均較好，而且相對于臺盼藍或吲哚菁綠染色法簡單，減少了手術步驟。

對于真性晶體囊膜剝脫患者，首先要認識此類疾病，小瞳孔下較難觀察，術者仔細查看前房時方發(fā)現(xiàn)，擴瞳后更易觀察。若欲行白內(nèi)障手術，應詳細檢查眼部情況，特別是前囊膜，采用2次撕囊技術及注入粘彈劑后連續(xù)環(huán)形撕囊技術的手術安全性均較高，可以很好地防止并發(fā)癥的發(fā)生。希望這2種手術方式可以為臨床工作者提供一些建議。

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