聯(lián)用心電向量圖檢查和心電圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的效果研討

王學(xué)耕

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102200）

冠心病是臨床上一種較為常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病。WHO將冠心病分為無(wú)癥狀性心肌缺血（又叫隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死五種類型。無(wú)癥狀性心肌缺血是一種較為特殊的冠心病。此類患者存在心肌缺血的客觀證據(jù)（其心電活動(dòng)、左室功能、心肌的血流灌注及代謝可出現(xiàn)異常），但其缺乏與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。在對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)其ST段呈水平型或下斜型壓低，其ST段壓低的幅度≥1 mm，伴有或不伴有T波倒置。這為臨床上診斷無(wú)癥狀性心肌缺血提供了依據(jù)[1]。調(diào)查的結(jié)果顯示，有75%的無(wú)癥狀性心肌缺血患者是在接受心電監(jiān)護(hù)時(shí)被確診的。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀性心肌缺血患者的心電圖表現(xiàn)具有易變性，其心電圖中ST-T段的改變受多方面因素的影響。單純依靠心電圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的特異性較低[2-3]。與之相比，心電向量圖檢查在診斷無(wú)癥狀性心肌缺血方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。心電向量圖中的T向量環(huán)是心肌在復(fù)極化過(guò)程中所有的心電向量，可隨著患者病情的變化而發(fā)生變化。當(dāng)冠心病患者心電向量圖中T向量環(huán)的比值增大，且T向量環(huán)的角度、轉(zhuǎn)位、形態(tài)、夾角出現(xiàn)異常時(shí)，其存在心肌缺血的可能性較大。目前，臨床上關(guān)于聯(lián)用這兩種檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的研究較少。現(xiàn)有的相關(guān)研究的方法都比較簡(jiǎn)單，其可信度一般[5-6]。本次研究以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)進(jìn)行診斷性試驗(yàn)的方法評(píng)估聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的效果，以期為此病的有效診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2014年5月至2016年5月期間北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的94例冠心病患者。在這些患者中，有男性患者64例，女性患者30例；其年齡為53～75歲，平均年齡為（63.53±7.62）歲。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）其合并有左右束支傳導(dǎo)阻滯、早期復(fù)極綜合征、預(yù)激綜合征；2）合并有心肌病、心瓣膜病、心室肥厚、先天性心臟?。?）既往有心臟起搏器植入手術(shù)史、洋地黃類藥物的使用史。

1.2 檢查方法

在這些患者入院后，均對(duì)進(jìn)行心電圖檢查、心電向量圖檢查及冠狀動(dòng)脈造影檢查。具體的檢查方法如下。

1.2.1 進(jìn)行心電圖檢查的方法 使用12導(dǎo)聯(lián)心電檢查儀對(duì)這些患者進(jìn)行心電圖檢查。指導(dǎo)患者取仰臥位，使其露出放置導(dǎo)聯(lián)電極部位的皮膚，對(duì)此處皮膚的表面進(jìn)行消毒。將電極片貼在患者相應(yīng)的體表位置上，在其兩側(cè)鎖骨及肋弓與鎖骨中線的交點(diǎn)處分別放置肢體導(dǎo)聯(lián)電極。連接電極和12導(dǎo)聯(lián)線，啟動(dòng)心電圖儀。仔細(xì)觀察患者心電圖中ST段上抬或下移的情況、是否出現(xiàn)異常的T波、Q波持續(xù)的時(shí)間及振幅。

1.2.2 進(jìn)行心電向量圖檢查的方法 使用北泠Cardio-100型心電工作站和Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)對(duì)這些患者進(jìn)行心電向量圖檢查。指導(dǎo)患者取仰臥位，使其露出放置導(dǎo)聯(lián)電極部位的皮膚，對(duì)此處皮膚的表面進(jìn)行消毒。在患者胸骨第5肋間的水平位置，即前正中線、后正中線、右腋中線、左腋中線、前正中線和左腋中線之間各放置一個(gè)電極，在其左小腿和左頸部分別放置一個(gè)電極。采集患者的正交心電圖資料（時(shí)間為15 s）。對(duì)采集的正交心電圖資料進(jìn)行回放，截取目標(biāo)心搏。在除極向量曲線上劃定P波、QRS波及T波的界限或?qū)挾?，獲得心電向量圖。

1.2.3 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的方法 使用Judkins法對(duì)這些患者進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查。向患者的股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，直至其冠狀動(dòng)脈口。經(jīng)導(dǎo)管為患者注入造影劑。指導(dǎo)患者屏氣，仔細(xì)檢查其冠狀動(dòng)脈的主干和分支。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 用心電圖檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)[7]1）有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)以后的60～80 ms處呈下斜型或水平型壓低，壓低的幅度超過(guò)0.05 mV，和（或）出現(xiàn)低平、倒置、雙相的T波；2）在J點(diǎn)以后的60～80 ms處，肢體導(dǎo)聯(lián)或左胸導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬的幅度超過(guò)0.1 mV，右胸導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬的幅度超過(guò)0.25 mV；3）出現(xiàn)病理性Q波，病理性Q波的時(shí)限超過(guò)0.03 ms?；颊咝碾妶D的表現(xiàn)若符合以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)，即可診斷其進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果為陽(yáng)性，即該患者存在心肌缺血。

1.3.2 用心電向量圖檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)[4]1）T向量環(huán)變圓。T向量環(huán)的長(zhǎng)/寬＜2.5或T向量環(huán)異常拉長(zhǎng)；2）T向量環(huán)短小。T向量環(huán)/QRS向量環(huán)＜1/4；3）QRS-T夾角＞60°；4）T向量環(huán)的轉(zhuǎn)速或轉(zhuǎn)向出現(xiàn)異常；5）T向量環(huán)的方位出現(xiàn)異常；6）QRS向量環(huán)的起始向量出現(xiàn)異常，Q向量環(huán)的初始部分存在背離梗死面的蝕缺。患者心電向量圖的表現(xiàn)若符合以上前五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或單獨(dú)/同時(shí)符合第六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷其進(jìn)行心電向量圖檢查的結(jié)果為陽(yáng)性，即該患者存在心肌缺血。

1.3.3 聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn) 患者進(jìn)行心電圖檢查和心電向量圖檢查的結(jié)果若均為陽(yáng)性，即可診斷其存在心肌缺血。

1.3.4 用冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際上通用的直徑法及血管積分法對(duì)這些患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以對(duì)其病情進(jìn)行診斷。在患者冠狀動(dòng)脈的左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈中，如果至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑的狹窄程度超過(guò)50%，即可診斷其存在心肌缺血。

1.4 觀察指標(biāo)

將這些患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果作為最終的診斷結(jié)果，將其進(jìn)行心電圖檢查和心電向量圖檢查的結(jié)果分為真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性。計(jì)算單用心電圖檢查和心電向量圖檢查及聯(lián)用這兩種檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、誤診率、漏診率及準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)94例冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果

進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果顯示，在這94例冠心病患者中，發(fā)生心肌缺血的患者有68例，未發(fā)生心肌缺血的患者有26例。在發(fā)生心肌缺血的這68例患者中，單支冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有39例，雙支冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有17例，三支冠狀動(dòng)脈狹窄的患者有5例，冠狀動(dòng)脈的左主干狹窄的患者有7例。

2.2 對(duì)這94例患者進(jìn)行心電圖檢查或心電向量圖檢查及心電圖和心電向量圖聯(lián)合檢查結(jié)果的比較

檢查的結(jié)果顯示，與單用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的效果相比，聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及特異性均較高（P＜0.05），聯(lián)用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的誤診率較低（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 對(duì)這94例患者進(jìn)行心電圖檢查或心電向量圖檢查及心電圖和心電向量圖聯(lián)合檢查結(jié)果的比較

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年升高。此病患者的冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)粥樣硬化，使其冠狀動(dòng)脈的管腔變得狹窄或完全阻塞，進(jìn)而使其心肌因缺血、缺氧而壞死。WHO將冠心病分為無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五種類型。無(wú)癥狀性心肌缺血是一類較為特殊的冠心病。無(wú)癥狀性心肌缺血患者缺乏心肌缺血的主觀癥狀（胸痛和胸悶），其病情較為隱匿，不易引起患者的重視而易發(fā)生漏診。對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血患者的病情進(jìn)行早期診斷對(duì)改善其預(yù)后具有重要的臨床意義。心電圖檢查和心電向量圖檢查是臨床上常用的兩種檢查方法[8]。對(duì)冠心病患者進(jìn)行心電圖檢查，可以了解其心電圖中J點(diǎn)后相應(yīng)ST段壓低或抬高的幅度及是否出現(xiàn)T波倒置的情況，進(jìn)而評(píng)估其心肌缺血的發(fā)生情況。但是，ST-T段改變并不完全是由心肌缺血引起的。研究發(fā)現(xiàn)，患者使用洋地黃類藥物進(jìn)行治療、其體位發(fā)生改變、患有低鉀血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷均可使其心電圖中的ST-T段發(fā)生變化[9-10]。心電圖是心電向量在不同平面上的投影，只能顯示心電向量在不同平面的方向和大小，無(wú)法顯示由心肌缺血引起的T向量環(huán)離心支和回心支的轉(zhuǎn)速相同及發(fā)生長(zhǎng)寬比例的變化。與之相比，心電向量圖檢查在診斷無(wú)癥狀性心肌缺血方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11-13]。通過(guò)心電向量圖檢查可以觀察患者心臟的電活動(dòng)“路徑”，明確心電向量T向量環(huán)的變化和QRS-T夾角，以了解其心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化。QRS-T夾角是指QRS波向量與T波向量之間的夾角。該夾角是研究心電向量圖中復(fù)極波的重要指標(biāo)。可影響QRS-T夾角的因素有很多，主要包括生理性因素和病理性因素。生理性因素是指患者的年齡、性別、種族、體型、身高。病理性因素是指患者患有心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血、心功能不全等疾病。研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血的發(fā)生可使心肌的傳導(dǎo)速度減慢，引起心室肌的除極和復(fù)極發(fā)生變化。在對(duì)心肌缺血患者進(jìn)行心電向量圖檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)其心電向量圖中QRS-T的夾角增大。心電向量圖中QRS-T的夾角增大是誘發(fā)心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，聯(lián)用心電向量圖檢查和心電圖檢查診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的效果較為理想。

參考文獻(xiàn)

[1]黃偉,楊明施,肖雪輝,等.心電圖ST-T缺血性改變與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2015,40(7):760-763.

[2]史松,王艷紅,易金玲.動(dòng)態(tài)心電圖在老年冠心病患者心肌缺血和心律失常診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(8):1866-1867.

[3]賈筠,蘇曉萍.心電圖和超聲心動(dòng)圖及心電向量圖對(duì)老年心肌梗死的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(1):111-112.

[4]蔣智善.心電向量臨床應(yīng)用及研究新進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2016,25(2):132-137.

[5]崔海玲.心電圖聯(lián)合心電向量檢查對(duì)冠心病心肌缺血的診斷價(jià)值研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(22):2666-2668.

[6]盧華安,周曉慧,王韻喃,等.心電圖與心向量聯(lián)合與單獨(dú)心電圖檢查對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2014,21(1):3-4.

[7]盧喜烈,楊庭樹(shù).心電圖診斷學(xué)分類[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:18-25.

[8]Xu F,Zhou ZM,Li SQ.The value of myocardial ischemia in patients with coronary heart disease in patients with painless[J].Journal of Cardiac and Pulmonary Vascular Disease,2013,32(4):456-458.

[9]牛盧芳,盧喜烈.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血診斷價(jià)值的進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(1):73-74.

[10]石亞君,牛盧芳,吳傳勇,等.心肌缺血總負(fù)荷對(duì)可疑冠心病病人的診斷價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(8):814-816.

[11]孟祥睿,王紅宇.立體心電向量圖T環(huán)復(fù)極參數(shù)在心肌缺血診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(9):15-17.

[12]Lingman M,Hartford M,Karlsson T,et al.Transient repolarization alterations dominate the initial phase of an acute anterior in farction-a vectorcardiography study[J].J Electrocardiol,2014,47(4):478-485.

[13]Dehnavi AR,Farahabadi I,Rabbani H,et al.Detection and classific ation of cardiac ischemia using vectorcardio-gram signal via neural network[J].J Res Med Sci,2011,16(2):136-142.