Cornell乘 積對(duì)心電圖左室高電壓患者的應(yīng)用價(jià)值

王嵐 郭丹杰 朱天剛 牛亞芊芊 郭琳 張?zhí)旌?韓春穎 楊欣 于超 王之龍

北京大學(xué)人民醫(yī)院 1心血管內(nèi)科，3心血管轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，4科研處（北京 100044）；2急性心肌梗死早期預(yù)警和干預(yù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100044）

心電圖左室高電壓指標(biāo)（如Sokolow-Lyon指數(shù)）及Cornell乘積均是反應(yīng)左室肥厚的心電圖指標(biāo)［1-2］。既往認(rèn)為左室高電壓或Cornell乘積異常提示著高血壓左室肥厚的可能，但研究表明，心電圖的電壓指標(biāo)對(duì)于檢測(cè)左室肥厚能力有限，Cornell乘積與左室肥厚僅呈中等程度相關(guān)［3］。心電圖診斷左室肥厚的敏感性較低，對(duì)輕度左室肥厚及中/重度左室肥厚的診斷敏感性僅為7%～35%和30%～60%，對(duì)重度左室肥厚患者的特異性為80%～90%［4］。我國(guó)研究亦顯示，健康體檢人群中左室高電壓的檢出率可高達(dá)14.0%～23.6%［5-6］。上述結(jié)果提示，左室高電壓的存在并不一定只意味著左室肥厚。心電圖左室高電壓及Cornell乘積除了受左室肥厚的影響之外，可能還存在其他可能的影響因素。因此，左室高電壓及Cornell乘積的影響因素，是否還反映其他臨床問題，以及其與其他慢性內(nèi)科疾病之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組 入選我院心電圖室2016年3～9月左室高電壓（SV1+RV5＞ 3.5 mV）患者［1］104例。根據(jù)心電圖測(cè)量的Cornell乘積是否正常分為Cornell乘積正常組及Cornell乘積異常組。收集患者一般情況（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)），合并疾病及超聲心動(dòng)圖結(jié)果。

1.2 研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心電圖 采用GE MAC 5500心電圖機(jī)對(duì)患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖。Cornell乘積=（RaVL+SV3）×QRS時(shí)限。根據(jù)2013年ESH/ESC高血壓指南，Cornell乘積＞ 2 440 mm·ms定義為異常［1］。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖 采用GE Vivid 7超聲心動(dòng)儀，探頭頻率4.0 MHz。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面M型超聲下測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDd）、室間隔厚度及左室后壁厚度。并根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）［7］。左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)分別采用歐洲及中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）左室肥厚歐洲標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2013年ESH/ESC高血壓指南，LVMI男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2定義為左室肥厚［1］。（2）左室肥厚中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南，LVMI男≥125 g/m2；女≥120 g/m2定義為左室肥厚［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比（%）表示。兩組間正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic回歸分析探討Cornell乘積的獨(dú)立影響因素。Cornell乘積與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的線性相關(guān)分析應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，以ROC曲線下面積（ROCAUC）判斷Cornell乘積對(duì)于左室肥厚的診斷價(jià)值與慢性腎臟病的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Cornell乘積的影響因素 共入選104例患者，男68例，女36例，中位數(shù)年齡62（51～70）歲。Cornell乘積正常組78例，異常組26例，其中Cornell乘積異常檢出率為25%。兩組患者一般臨床資料及超聲心動(dòng)圖資料見表1。其中，與Cornell正常組患者比，Cornell異常組患者男性居多，合并慢性腎臟病的比例偏高（均P＜0.05），且超聲心動(dòng)圖中提示左室肥厚的參數(shù)（LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度）均顯著高于Cornell乘積正常組（均P＜0.05）。其余臨床資料（年齡、體質(zhì)指數(shù)、其他合并疾?。﹥山M無差異。

進(jìn)一步，以Cornell乘積是否正常為因變量，以性別、慢性腎臟病、LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，校正上述因素后，兩組患者僅合并慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）比例（OR=4.266，95%CI：1.276～14.257，P=0.018）及 LVMI（OR=1.023，95%CI：1.004～1.043，P=0.016）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。即慢性腎臟病及LVMI是導(dǎo)致Cornell乘積異常的獨(dú)立影響因素。

2.2 Cornell乘積對(duì)超聲心動(dòng)圖參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值 以Cornell乘積與超聲心動(dòng)圖提示左室擴(kuò)大或肥厚的各個(gè)參數(shù)（LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度）行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Cornell乘積與LVMI呈中等程度正相關(guān)關(guān)系（r=0.497，P＜ 0.001）；同時(shí)，Cornell乘積與LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度亦呈統(tǒng)計(jì)學(xué)正相關(guān)（均P＜0.05），但相關(guān)系數(shù)（r）均較弱（表3）。提示Cornell乘積與LVMI呈中等程度正相關(guān)關(guān)系，但不能反映具體心室某一壁的厚度或左室大小。

2.3 Cornell乘積對(duì)左室肥厚的診斷價(jià)值 分別以LVMI的歐洲標(biāo)準(zhǔn)（男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2）及中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（男≥ 125 g/m2；女≥ 120 g/m2）作為超聲心動(dòng)圖左室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討。Cornell乘積及其切點(diǎn)（是否＞2 440 mm·ms）對(duì)兩種左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值見表4。結(jié)果顯示，無論是ROC-AUC還是特異性及敏感性，Cornell乘積對(duì)于以中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)判定的左室肥厚的診斷價(jià)值更高（表4）。

2.4 Cornell乘積與慢性腎臟病的關(guān)聯(lián) 進(jìn)一步探討Cornell乘積及其切點(diǎn)（2 440 mm·ms）與CKD的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，Cornell乘積對(duì)于慢性腎臟病的ROC-AUC 為 0.666（95%CI=0.553～0.799，P=0.017），以2 440 mm·ms為切點(diǎn)時(shí)，Cornell乘積異常對(duì)于慢性腎臟病的ROC-AUC為0.634（95%CI=0.506～0.780，P=0.039）（圖1），敏感性為47.8%，特異性為81.5%。

3 討論

左室高電壓是心電圖的常見現(xiàn)象。長(zhǎng)期以來，心電圖QRS電壓增高被視為心室肥大的重要標(biāo)志。但左室肥厚不是影響心電圖QRS波振幅的唯一因素，心室內(nèi)壓力、大血管阻力、心肌纖維增生情況、心室擴(kuò)張程度、心臟轉(zhuǎn)位及心臟與胸壁的解剖關(guān)系等因素，亦會(huì)影響心電向量。中國(guó)大陸高血壓患者中心電圖左室高電壓檢出率為19.2%～34.3%［4］，而無高血壓病史的體檢人群中左室高電壓檢出率亦可高達(dá)14.0%～23.6%［5-6］。這提示心電圖左室高電壓的患者時(shí)，除了高血壓左室肥厚外，尚需考慮其他影響因素。在左室高電壓及心電向量指標(biāo)中，Cornell乘積是提示左室肥厚的常用心電圖指標(biāo)，結(jié)合了肢體導(dǎo)聯(lián)（aVL）及胸前導(dǎo)聯(lián)（V3）的心電向量。除電壓標(biāo)準(zhǔn)外，Cornell乘積還結(jié)合了時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)。Cornell乘積的影響因素，其對(duì)于左室高電壓患者左室肥厚的預(yù)測(cè)意義及臨床應(yīng)用價(jià)值有待探討。

表1 兩組患者的一般臨床資料及超聲心動(dòng)圖資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data and echocardiographic data between the two groups M（P25 ～ P75）

表2 Cornell乘積的影響因素Tab.2 Influencing factors of Cornell product

表3 Cornell乘積與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of Cornell product and echocardiographic parameters

本研究納入104例心電圖左室高電壓患者，其中Cornell乘積異常的檢出率為25%。單因素分析提示，與Cornell乘積正常的左室高電壓患者相比，Cornell乘積異常的患者男性及合并慢性腎臟病的比例偏高，而超聲心動(dòng)圖中提示左室肥厚的參數(shù)（LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度）亦更加嚴(yán)重（表1）。但進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，校正上述因素后，僅CKD比例（OR=4.266，95%CI：1.276～14.257，P=0.018）及 LVMI（OR=1.023，95%CI：1.004～1.043，P=0.016）是導(dǎo)致Cornell乘積異常的獨(dú)立影響因素（表2）。LVMI是超聲心動(dòng)圖診斷左室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)，左室肥厚是導(dǎo)致Cornell乘積異常的原因已得到普遍認(rèn)可。然而，除了左室肥厚之外，本研究還發(fā)現(xiàn)CKD亦是Cornell乘積異常的影響因素，且其影響不依賴于左室肥厚及高血壓的影響而獨(dú)立存在。CKD對(duì)于心血管的影響已日益受到人們重視。既往研究表明，CKD 3～5期的患者，超聲心動(dòng)圖檢出的左室肥厚發(fā)生率高達(dá)72%～89%［8］。亦有研究顯示，CKD患者Cornell乘積異常的可能是無CKD患者的2.5倍［9］。本研究亦顯示CKD是Cornell乘積的獨(dú)立影響因素，這提示慢性腎臟病患者與左室肥厚及心電向量改變有關(guān)，其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。同時(shí)，還研究了Cornell乘積對(duì)于臨床疾病的提示價(jià)值，結(jié)果同樣現(xiàn)實(shí)，Cornell乘積對(duì)于CKD的ROC-AUC為0.634（95%CI：0.506～0.780，P=0.039），敏感性為 47.8%，特異性為81.5%。該結(jié)論再次驗(yàn)證了Cornell乘積與CKD之間存在關(guān)聯(lián)。

Cornell乘積是心電圖反映左室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)，前文研究亦顯示左室肥厚是Cornell乘積的獨(dú)立影響因素。因此，本研究進(jìn)一步探討了Cornell乘積對(duì)于超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值及對(duì)左室肥厚的診斷價(jià)值。結(jié)果提示，Cornell乘積與左室大?。↙VEDd）及心室各個(gè)室壁厚度（室間隔、左室后壁）的相關(guān)性極弱（r均＜0.350），無臨床意義。提示Cornell乘積雖然是肢導(dǎo)（aVL）及胸導(dǎo)（V3）向量的結(jié)合，但不能反映具體某一室壁的厚度或左室大小。而Cornell乘積與LVMI呈中等程度正相關(guān)關(guān)系（r=0.497，P＜ 0.001）。既往研究［3］結(jié)果顯示Cornell乘積與左室肥厚的相關(guān)系數(shù)r為0.420，本研究的結(jié)果與之接近。提示Cornell乘積的異常程度可從一定程度上反應(yīng)左室肥厚的嚴(yán)重程度，但僅為中等程度正相關(guān)，其原因可能與Cornell指數(shù)對(duì)于不同程度左室肥厚診斷的特異性及敏感性不同有關(guān)［4］。左室肥厚可依據(jù)超聲心動(dòng)圖提示的LVMI診斷，但其標(biāo)準(zhǔn)在歐洲與我國(guó)有所區(qū)別。其中，我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（男≥ 125 g/m2；女≥ 120 g/m2）嚴(yán)于歐洲標(biāo)準(zhǔn)（男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2）。本研究以指南推薦的Cornell乘積的切點(diǎn)（2 440 mm·ms）評(píng)估Cornell異常對(duì)于兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示無論是ROC-AUC或是敏感性及特異性，Cornell乘積對(duì)于中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)判定的左室肥厚診斷價(jià)值更高（表4）。

綜上，筆者研究了Cornell乘積的影響因素及其在左室高電壓人群中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，左室質(zhì)量指數(shù)及慢性腎臟病是Cornell乘積的影響因素。Cornell乘積對(duì)于左室肥厚有一定的診斷價(jià)值，但與心室肥厚的位置關(guān)聯(lián)不大。

圖1 以ROC曲線下面積（ROC-AUC）判斷Cornell乘積對(duì)慢性腎臟病的提示價(jià)值Fig.1 Diagnostic value of Cornell product for chronic kidney disease by using the ROC-AUC

參考文獻(xiàn)

［1］ESH/ESC TASK FORCE FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION.2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension（ESH） and the European Society of Cardiology（ESC）［J］.J Hypertens，2013，31（10）：1925-1938.

［2］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

［3］JINGI A M，NOUBIAP J J，KAMDEM P，et al.Determinants and improvement of electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in a black African population［J］.PLoS One，2014，9（5）：e96783.

［4］孫寧玲，CHEN J W，王繼光，等.亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)［J］.中華高血壓雜志，2016，24（7）：619-627.

［5］徐中華，田時(shí)梅.心電圖在健康體檢中的評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志.2010，19（2）：136-137.

［6］李星，吳欽丹，洪文皓.健康人群心電圖左室高電壓分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2014，36（5）：126-127.

［7］DEVEREUX R B，ALONSO D R，LUTAS E M，et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy：comparison to necropsy finding［J］.Am J Cardiol，1986，57（6）：450-458.

［8］CORDEIRO A C，LINDHOLM B，SOUSA M G，et al.Reliability of electrocardiographic surrogates of left ventricular mass in patients with chronic kidney disease［J］.J Hypertens，2014，32（2）：439-445.

［9］AQARWAL R，LIGHT R P.Determinants and prognostic significance of electrocardiographic left ventricular hypertrophy criteria in chronic kidney disease［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：528-536.