脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路鋼板螺釘危險(xiǎn)區(qū)解剖研究

張雄，王曉冬，孫大兵，喬曉霞，張潔，王建忠，李聰杰，高文山

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

脛骨骨折約占四肢骨折的3.77%，脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的7.2%[1-2]，交通傷較為常見，并且高能量損傷導(dǎo)致的開放及閉合粉碎骨折常常伴有下肢動脈損傷。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路常用于治療脛骨骨折，術(shù)中鋼板螺釘固定方向與脛前動脈走形方向有交叉(見圖1)，也可能發(fā)生脛前動脈損傷。下肢若同時(shí)發(fā)生兩條以上的動脈損傷，會造成肢體功能障礙、遠(yuǎn)端缺血壞死等嚴(yán)重后果。因此，本文通過新鮮尸體實(shí)驗(yàn)了解脛前動脈的解剖位置，模擬術(shù)中微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)操作，提出脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路鋼板螺釘危險(xiǎn)區(qū)域的概念，以指導(dǎo)術(shù)中操作，避免脛前動脈的醫(yī)源性損傷。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 收集2014年7月至2017年7月期間，在河北大學(xué)附屬醫(yī)院行股骨中下段截肢術(shù)治療的患者標(biāo)本10例。選取的解剖標(biāo)本均為無手術(shù)史、無先天性發(fā)育畸形的完整小腿標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)材料還有鎖定加壓鋼板(3.5 mm脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)14孔鎖定接骨鋼板)、尺、游標(biāo)卡尺等。

1.2 實(shí)驗(yàn)步驟 標(biāo)本平放于實(shí)驗(yàn)臺，模擬脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中MIPPO操作，每具標(biāo)本上取脛骨遠(yuǎn)近端內(nèi)側(cè)兩切口(見圖2)，逐層分離皮下肌肉及軟組織，將脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板插入皮下隧道，通過透視將鋼板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)正中位置(見圖3)。在鋼板最遠(yuǎn)近端兩釘?shù)楞@孔、測深，并選取合適長度螺釘擰入(均選取長螺釘，固定后留有一定長度在對側(cè)的軟組織中)，雙層骨皮質(zhì)固定鋼板兩端。再采用MIPPO技術(shù)依次對每個(gè)釘?shù)肋M(jìn)行鉆孔、測深及固定。

1.3 測量數(shù)據(jù) 以脛骨平臺內(nèi)側(cè)最高點(diǎn)至脛骨內(nèi)踝骨突之間的垂直距離為脛骨長度，通過透視量取每個(gè)小腿標(biāo)本脛骨的長度(測量3次后取平均值)(見圖4)，以此方法統(tǒng)計(jì)出所有標(biāo)本脛骨的長度，計(jì)算出所有標(biāo)本脛骨長度的平均值。再行脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)縱行切口，分離皮膚及皮下組織，于脛骨前肌和踇長伸肌之間進(jìn)入，依次解剖暴露各個(gè)螺釘及脛前動脈(見圖5)。標(biāo)記各個(gè)螺釘，脛骨遠(yuǎn)端第1枚螺釘標(biāo)記為1號，由遠(yuǎn)至近依次排序標(biāo)記，然后用游標(biāo)卡尺分別測出每枚螺釘與脛前動脈的最短距離(均測量3次后取均值，以mm為單位，螺釘和脛前動脈接觸則距離為0 mm)。直接接觸脛前動脈的螺釘為危險(xiǎn)螺釘，并測量危險(xiǎn)螺釘和脛骨內(nèi)踝骨突的距離，計(jì)算出各個(gè)危險(xiǎn)螺釘位于其脛骨長度的百分比位。統(tǒng)計(jì)出所有標(biāo)本的危險(xiǎn)螺釘所在脛骨長度中對應(yīng)的百分比位置。根據(jù)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而劃定一個(gè)區(qū)域，即脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路鋼板螺釘?shù)奈ｋU(xiǎn)區(qū)域。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)所選取的10具標(biāo)本平均年齡為45.2歲(36～58歲)。脛骨的長度平均38.6 cm(30.2～43.8 cm)。每例下肢由脛骨遠(yuǎn)端至近端給每個(gè)螺釘孔標(biāo)序，然后進(jìn)行解剖實(shí)驗(yàn)操作，依次對每個(gè)螺釘進(jìn)行鉆孔、測深、攻絲，選取適當(dāng)長度螺釘，擰入雙皮質(zhì)固定鋼板，最后觀察其每枚螺釘釘尖與脛前動脈之間的關(guān)系。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在鋼板與血管走形方向交叉的位置會損傷脛前動脈(見圖6)，大致位于鋼板的第6至第11孔之間。以第8、9號螺釘損傷脛前動脈的總數(shù)量最多，分別為5枚、6枚，比率分別高達(dá)50%、60%；第6、11號螺釘均分別為2枚、1枚，第7、10號的危險(xiǎn)螺釘總數(shù)則均為3枚。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，危險(xiǎn)螺釘?shù)目倲?shù)為20枚(見表1)。

圖1 脛前動脈與內(nèi)側(cè)鋼板走形方向存在交叉 圖2 模擬術(shù)中MIPPO操作插入鋼板

圖3 透視下置入鋼板至脛骨遠(yuǎn)端正中位置，依次鉆孔擰入螺釘

圖4 通過透視量取下肢長度

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以脛骨內(nèi)踝最遠(yuǎn)端為起點(diǎn)，損傷脛前動脈的螺釘位置為(15.4±3.3)cm，換算成百分比位置即脛骨內(nèi)踝以上(40.0±8.4)%；雙側(cè)99%的可信區(qū)間為(36.6，42.4)%。

表1 各螺釘相對位置及損傷概率

3 討 論

脛前動脈在腘肌下緣從腘動脈發(fā)出，至脛骨平臺外側(cè)下約(46.3±9.0)mm以下穿出骨間膜進(jìn)入前骨筋膜鞘[3]，與腓深神經(jīng)構(gòu)成脛前血管神經(jīng)束，沿趾長伸肌、踇長伸肌與脛骨前肌之間下行，在踝關(guān)節(jié)上40～110 mm越過至脛骨前側(cè)[4]。而脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板螺釘自內(nèi)向外及外后方向鉆孔固定，因此螺釘穿出的方向與脛前動脈走行的方向存在交叉。且有研究表明，在使用鉆頭行雙皮質(zhì)固定鋼板時(shí)，鉆頭至少會透過對側(cè)骨皮質(zhì)2 mm[5]，因此在二者交叉區(qū)域行鉆孔和螺釘固定操作時(shí)有損傷脛前動脈的可能。此外脛骨軟組織覆蓋少，骨折部位血供較差[6-8]，MIPPO技術(shù)對軟組織及骨折血運(yùn)損傷輕微，成為脛骨遠(yuǎn)端骨折主要的療法[9]，一個(gè)2 cm的切口足以對周圍3個(gè)螺釘進(jìn)行操作，具有創(chuàng)傷小，固定可靠以及愈合快等優(yōu)點(diǎn)[10]。但小切口和微創(chuàng)鋼板技術(shù)可能對下肢血管損傷風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。

小腿的血運(yùn)主要由脛前、脛后動脈及其分支提供，臨床中患者脛骨骨折合并下肢動脈損傷常常由于存在明顯的側(cè)支血流而無法確診；下肢動脈內(nèi)膜發(fā)生鈍性閉合損傷時(shí)，導(dǎo)致血管痙攣及血腫形成，在早期往往不會出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血[12]，但隨著血栓形成會使管腔變窄，逐漸堵塞血管，造成遲發(fā)性的的動脈閉塞；合并下肢開放性骨折或軟組織損傷時(shí)，更是容易發(fā)生下肢動脈損傷的漏診漏治[13]。當(dāng)下肢一根動脈供血不暢時(shí)，周圍其它的動脈會生成新的毛細(xì)血管覆蓋受損范圍，因此并不會導(dǎo)致患者遠(yuǎn)端缺血壞死等并發(fā)癥。如術(shù)中再次發(fā)生患肢脛前動脈醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致2根及以上的下肢動脈損傷，則會造成下肢功能障礙、遠(yuǎn)端缺血壞死或大出血而危及生命。

因此本試驗(yàn)通過解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)了解脛前動脈在下肢的走形，分析脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路鋼板螺釘對脛前動脈的影響，為避免脛前動脈的醫(yī)源性損傷提供解剖學(xué)依據(jù)。我們根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出一個(gè)脛骨遠(yuǎn)端鋼板螺釘?shù)奈ｋU(xiǎn)區(qū)，即脛骨內(nèi)踝以上(15.4±3.3)cm。實(shí)驗(yàn)中脛骨的平均長度為38.6 cm，以內(nèi)踝為起點(diǎn)，危險(xiǎn)區(qū)域?qū)?yīng)脛骨長度百分比位在(40.0±8.4)%，雙側(cè)99%可信區(qū)間為(36.6，42.4)%。因此就脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路而言，脛前動脈在經(jīng)皮鉆孔和擰入螺釘時(shí)的損傷集中于脛骨中下段，而其余區(qū)間操作是相對安全的。在手術(shù)過程中，筆者建議在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)使用MIPPO技術(shù)插入鋼板，經(jīng)過透視使其置于脛骨遠(yuǎn)端正中位置，先于鋼板兩端相對安全區(qū)域鉆孔、測深及擰入螺釘，再根據(jù)本文結(jié)果換算出危險(xiǎn)區(qū)域所在，盡量避免對該區(qū)域操作。但術(shù)中可能考慮骨折情況對該區(qū)域進(jìn)行固定，可選擇單皮質(zhì)鉆孔及固定，從而避免穿透對側(cè)皮質(zhì)從而損傷脛前血管神經(jīng)束。術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢遠(yuǎn)端的皮溫、皮色及足背動脈搏動情況以評估下肢血運(yùn)，必要時(shí)需結(jié)合影像學(xué)檢查，CT血管造影檢查已經(jīng)常規(guī)性應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的血管評估[14-15]，具有精確、無創(chuàng)的優(yōu)勢，可作為診斷下肢動脈損傷的首選血管成像方法[16-17]。數(shù)字血管造影更是作為動脈損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在診斷血管損傷的同時(shí)還能進(jìn)行治療[18]。

本文采用標(biāo)本均為截肢標(biāo)本，與臨床骨折長度及力線變化等情況尚有區(qū)別，因此術(shù)前、術(shù)中可先行牽引恢復(fù)力線，再應(yīng)用本文結(jié)果。此外實(shí)驗(yàn)在操作中選取的鋼板為國產(chǎn)公司生產(chǎn)的3.5 mm脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)14孔鎖定接骨鋼板，但目前國產(chǎn)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板品牌較多，實(shí)驗(yàn)未采用多種類型鋼板規(guī)避誤差。

盡管脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)MIPPO入路鉆孔及螺釘植入會對脛前動脈造成損傷，但筆者提出脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板螺釘固定的安全區(qū)及危險(xiǎn)區(qū)，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)操作，減少術(shù)中脛前動脈的醫(yī)源性損傷，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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