新疆某骨科醫(yī)院手術(shù)患者靜脈血栓栓塞發(fā)生的高危因素探討及預警模式研究

梁玲玲，李璐兵，帕爾哈提·瓦哈甫，吳巧云，閆春燕，張歡，趙亞瓊，王成偉

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊 830002)

靜脈血栓栓塞(vellous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)，其發(fā)生率在急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是常見的第三大血管疾病[1]，是骨科手術(shù)十分常見的并發(fā)癥，其中髖部骨折手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一[2]。然而過度使用抗凝等預防措施會影響患者的傷口愈合，因此對骨科手術(shù)患者提前進行VTE風險判定是十分必要的[3-4]。新疆城區(qū)與農(nóng)牧地區(qū)有著極為不同的生活習慣，隨著生物-環(huán)境-社會醫(yī)學模式的形成，發(fā)現(xiàn)當?shù)靥厣奈ｋU行為模式，并建立適合本地人群的預警模型，可為當?shù)氐募膊≡缙诳刂铺峁﹨⒖假Y料。因此，本研究收集相關(guān)資料，建立了骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生的預警機制，現(xiàn)將研究匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2016年12月在新疆某骨科醫(yī)院住院并行手術(shù)的骨盆髖臼及下肢骨折的356例患者作為研究對象。其中男160例，女196例，其中骨盆骨折98例，髖部骨折147例，股骨干骨折111例。骨科手術(shù)后隨訪2個月，以是否出現(xiàn)VTE分為病例組(出現(xiàn)VTE)176例、對照組(未出現(xiàn)VTE)180例。

1.2 樣本含量 參考病例-對照樣本含量估計公式進行估算。病例組與對照組按1︰1設(shè)置，檢驗水準設(shè)為0.05，檢驗功效設(shè)為0.8。按照預調(diào)查城區(qū)、與農(nóng)牧區(qū)暴露比例P1=0.80，P0=0.50，用如下計算公式計算得到最小樣本量n0=n1=98；考慮到檢驗效能，擴大樣本量至1.5倍，即n0=n1=147例。

1.3 VET診斷標準 主要依照臨床表現(xiàn)進行判定，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，靜脈血栓栓塞可分為PE和DVT，根據(jù)栓塞的部位、栓子的大小、栓塞程度的不同，臨床表現(xiàn)也多種多樣，但都缺乏特異性，從無癥狀到血流動力學改變，甚至發(fā)生猝死。第一種：PE臨床上常見的癥狀有：a)不明原因的呼吸困難、氣促，活動后加重，是PE最常見的癥狀；b)胸痛，可表現(xiàn)為胸膜炎樣胸痛或心絞痛樣胸痛；c)暈厥，部分PE病例以該癥狀為唯一或首發(fā)癥狀；d)咯血，常為小量咯血，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血；e)咳嗽、心悸、煩躁不安、甚至瀕死感等。臨床上不足30%的病例可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，即同時有呼吸困難、胸痛、咯血。第二種：DVT多發(fā)生于下肢，以膝部以上髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等為主，主要表現(xiàn)為：a)患肢腫脹、周徑增粗，大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15 cm、髕骨下緣以下10 cm處，雙側(cè)相差>1 cm即考慮有臨床意義；b)疼痛或者壓痛；c)皮膚色素沉著；d)行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。需注意的是50%以上的下肢DVT患者無自覺癥狀及明顯體征。

納入標準：a)年齡≥18歲；b)骨盆髖臼骨折或下肢骨折，擬接受手術(shù)治療；c)住院時間>48 h；d)愿意配合隨訪；e)知情同意。排除標準：a)骨折時間>2周的陳舊性骨折及手術(shù)前發(fā)生血栓者；b)下肢骨折為足部骨折者；c)因各種原因未行手術(shù)治療者；d)既往有認知障礙或精神疾病史者；e)治療依從性較差者。剔除標準：中途退出的患者。

1.4 研究方法 本研究為病例對照研究，收集兩組患者基線資料、臨床資料、手術(shù)資料，使用單因素分析、多因素分析方法找出影響骨科患者發(fā)生VTE的高危因素(OR值大于1，且95%CI下限大于1，差異有統(tǒng)計學意義)，通過多因素OR值大小建立評分權(quán)重系數(shù)，建立風險預警模型。使用ROC曲線，找出最佳的風險識別點，并驗證此識別點的信度和效度。

1.5 資料收集 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(health information system，HIS)收集患者一般資料：性別、民族、出生日期、身高、體重、居住地、職業(yè)、文化水平、婚姻狀況等；患者臨床資料：既往病史、家族遺傳史、慢性病史、入院日期、出院日期、體格檢查、骨折部位及分型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分(American society for aesthetics，ASA)、麻醉方式、骨折復位方式、骨折固定方式、是否使用止血帶及止血帶阻斷時間、術(shù)中液體出入情況、輸血情況、是否術(shù)中使用止血藥物、以及是否使用預防性抗凝藥物等。

1.6 質(zhì)量控制 本次研究所有數(shù)據(jù)由專人收集，數(shù)據(jù)收集過程中有疑問、具體數(shù)據(jù)不詳時，按缺失數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計時咨詢新疆醫(yī)科大學流行病統(tǒng)計教研室相關(guān)專業(yè)人員進行指導處理。

2 結(jié) 果

2.1 病例對照組風險單因素分析 此次研究結(jié)果顯示，相對于漢族而言，維吾爾族、哈薩克族為骨科術(shù)后VTE發(fā)生的高危因素(OR分別為1.844，3.569)；相對于城區(qū)而言，農(nóng)村居民為骨科手術(shù)后VTE發(fā)生的高危因素(OR=6.083)；相對于小學文化而言，初中、高中、大學及以上文化程度為骨科術(shù)后VTE發(fā)生的保護因素(OR分別為0.774，0.154，0.319)；術(shù)中輸液、輸血為術(shù)后VTE發(fā)生高危因素(OR分別為1.642，3.833)；止血藥物的應用為術(shù)后VTE發(fā)生的高危因素(OR=3.884)；預防性溶栓藥物的應用為骨科術(shù)后VTE發(fā)生的保護因素(OR=0.266)。詳細資料見表1。

2.2 病例組與對照組年齡、身高、體重與BMI對比 本次研究數(shù)據(jù)顯示，病例組的平均年齡、體重、BMI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在身高上差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳細資料見表2。

2.3 病例對照組風險多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以是否發(fā)病作為因變量(Y：0=未發(fā)生VTE，1=發(fā)生VTE)；以民族[X1：0=漢族，1=維哈以及其它少數(shù)民族(取值時考慮新疆各少數(shù)民族在生活習慣上相似)]、居住地(X2：0=城區(qū)，1=農(nóng)村)、文化水平(X3：0=初中及以下；1=高中及以上)、術(shù)中輸液(X4：0=無，1=有)、術(shù)中輸血(X5：0=無，1=有)、止血藥物的應用(X6：0=無，1=有)、預防性抗凝藥物的應用(X7：0=無，1=有)、年齡[X8：0=50歲以下；1=50歲及以上(取值在中位數(shù)取整確定)]、體重[X9：0=58kg以下；1=58 kg及以上(取值在中位數(shù)取整確定)]、BMI[X10：0=20 kg/m2以下；1=20 kg/m2及以上(取值在中位數(shù)取整確定)]作為自變量，進行l(wèi)ogistic二分類回歸分析。

表1 影響骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生的高危因素的單因素分析

此次研究結(jié)果顯示，骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生的高危因素有：居住地為農(nóng)村、術(shù)中有輸血、有止血藥物的應用、BMI大于20 kg/m2(取值在中位數(shù)取整確定)、年齡大于50歲、體重大于58 kg、術(shù)中有輸液者。保護性因素有患者學歷為高中及以上、有預防性溶栓藥物應用。詳細資料見表3。

2.4 預警機制的建立及評分標準 根據(jù)2.3的結(jié)果，對各因素的OR值進行取整作為評分標準，保護因素作危險因素轉(zhuǎn)換。得到如表4的預警機制，該模式共計評分30分。

表2 病例組與對照組年齡、身高、體重與BMI對比

表3 影響骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生的多因素分析

表4 預警機制的建立及評分標準

2.5 ROC曲線 以2.4得到的預警模型判定VTE發(fā)生的ROC曲線，曲線下面積為0.891(95%CI為0.859～0.924)，與零假設(shè)曲線下面積0.5之間差異有統(tǒng)計學意義。提示可以使用預警模型判定VTE發(fā)生與否(見圖1)。進一步查詢ROC曲線的界值表發(fā)現(xiàn)，當風險評估截斷值取16.5時模型預警的敏感度與特異度最高，分別為0.9、0.8(見表5)。

3 討 論

VTE發(fā)生的高危因素一直是臨床上研究的重點，骨科手術(shù)后VTE高發(fā)是骨科預后差的重要因素[5]。為預防VTE發(fā)生，在臨床上常常以預防性應用抗凝藥物，但過度應用會影響患者的康復。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，用臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)部規(guī)律，更好地為臨床服務(wù)[6]。因此本研究通過對新疆某骨科醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)的進一步分析，發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)后患者發(fā)生VTE的高危因素，建立預警模型，再通過數(shù)據(jù)驗證預警機制的有效性，為后期臨床應用提供參考數(shù)據(jù)。

圖1 以預警模型判定VTE發(fā)生的ROC曲線

預警評分截斷取值敏感度特異度敏感度與特異度之和0．01．00．01．001．01．00．01．032．51．00．01．043．51．00．01．044．51．00．11．085．51．00．11．126．51．00．21．197．51．00．21．228．51．00．31．289．51．00．41．3410．51．00．41．3911．51．00．41．4312．51．00．51．4913．50．90．61．5514．50．90．71．6015．50．90．71．6016．50．90．81．6217．50．80．81．6118．50．70．91．5719．50．60．91．5420．50．50．91．4721．50．41．01．4022．50．41．01．3523．50．31．01．3024．50．21．01．2325．50．21．01．1626．50．11．01．1127．50．11．01．0729．00．01．01．0330．00．01．01．00

3.1 發(fā)生VTE的影響因素 本次研究結(jié)果顯示出骨科術(shù)后患者發(fā)生VTE與患者的年齡是否大于50歲、體重是否大于58 kg、BMI是否高于20 kg/m2有關(guān)，此結(jié)果顯示，即年齡越大、體重越高者其發(fā)生VTE的風險越高，由于年齡增加，血管壁的彈性降低，更容易將小血栓發(fā)展為大血栓[7-8]；高體重、高BMI指數(shù)者提示血管粥樣硬化、血液黏度增加，自然增加血栓發(fā)生的概率[9]。過往研究證實[10]，高齡、高體重以及高BMI者更容發(fā)生血栓、腦梗、肺栓塞等疾病。此次研究結(jié)果顯示，居住于農(nóng)村的患者相對于居住于城市的患者而言是骨科術(shù)后發(fā)生VTE的高危因素，此結(jié)果與其它研究結(jié)果不一致[11]。原因主要為，在新疆農(nóng)牧區(qū)，主要以維吾爾族、哈薩克族等少數(shù)民族為主，其生活習慣中常常以肉食為主，因此增加了骨科術(shù)后VTE發(fā)生的風險。此次研究結(jié)果中的低學歷為骨科術(shù)后發(fā)生VTE的高危因素，筆者認為與低學歷、農(nóng)村居民的術(shù)后護理條件差有關(guān)；同時，此次研究的對象整體肥胖的比例并不高，平均BMI在20 kg/m2左右。血栓發(fā)生與否與治療密切相關(guān)，與是否提前預防也相關(guān)，此研究結(jié)果與過往的文獻研究結(jié)果一致[12]。外來輸血、輸液增加栓塞風險的原因是外來物質(zhì)對機體的高凝狀態(tài)有促進作用，同時止血藥物的應用增加了機體的高凝狀態(tài)，因此更容易導致VTE的發(fā)生?？鼓幬锏膽每梢越档蜋C體的高凝狀態(tài)，從而減少機體的血栓形成概率。

3.2 預警模型建立與驗證 通過對高危因素的有效分析，根據(jù)不同的風險級別、風險大小賦予不同的評分權(quán)重，形成一套適合本地區(qū)、本病種的獨特評級體系。該風險預警機制的驗證使用了ROC曲線，根據(jù)是否發(fā)生VTE為判別目標，最終顯示出該預警機制的有效性、高靈敏性、高特異度。此結(jié)果顯示，風險評分高于16.5分的患者，應評為VTE發(fā)生的高危者，及時監(jiān)測血液高凝狀態(tài)、血栓形成狀態(tài)，提前進行藥物及物理預防，減少VTE發(fā)生的概率，將預防前置，達到提高預后的作用。過往也有研究[13-14]將自定的風險模型應用于不同病種的VTE發(fā)生預警，取得較好的效果。

此次研究屬于單中心研究，數(shù)據(jù)的推廣范圍有限。后期可以基于此研究思路，擴大為多中心研究，聯(lián)合調(diào)查，從而驗證模型在當?shù)仡A測的準確性。綜上所述，本次研究對新疆地區(qū)骨科?？漆t(yī)院手術(shù)患者VTE發(fā)生的高危因素進行分析，并利用分析得到的高危因素及水平建立了風險預警機制，發(fā)現(xiàn)處在新疆農(nóng)牧區(qū)、學歷等因素在VTE高危發(fā)生中的不同，建立適合當?shù)靥攸c的預警模型，本次研究建立的風險預警機制可以在本院臨床上加以應用，以減少VTE的發(fā)生概率，提高預后。

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