硝酸甘油聯(lián)合利多卡因混合液緩解橈動脈痙攣的臨床觀察

郭青榜，馮文華，張釗，張健，李俊峽

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床最為常見的心臟疾病之一，發(fā)病年齡具有年輕化趨勢且發(fā)病率逐年上升，給人們的健康和生活帶來了極大危害[1]。冠狀動脈造影術已成為診斷冠心病的金標準，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為治療冠心病的首選方案。由于橈動脈徑路具有損傷小，恢復快，術后不需下肢制動及出現(xiàn)相關并發(fā)癥少等優(yōu)點，其入路逐漸從經(jīng)股動脈徑路發(fā)展為經(jīng)橈動脈徑路[2]。但因橈動脈血管相對較細，容易痙攣，穿刺不易成功，往往會延長手術時間，增加手術難度，甚至導致手術過程不能順利進行，其發(fā)病率可達4.4%～10.0%[3]。因此，有效的緩解橈動脈痙攣對于冠心病患者行冠狀動脈造影及PCI具有重要意義。硝酸甘油為臨床常用的抗血管平滑肌痙攣藥物。我們采用硝酸甘油2.5 mg和利多卡因1 ml混合液[4]于橈動脈痙攣周圍進行局部皮下注射，在提高橈動脈穿刺成功率、減少術中低血壓發(fā)生率等方面取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 連續(xù)選取南陽市中心醫(yī)院及陸軍總醫(yī)院心內科于2005年7月～2015年7月收治的行冠狀動脈造影或PCI治療前經(jīng)橈動脈穿刺出現(xiàn)痙攣的冠心病患者1476例，其中男性628例，女性848例，年齡50～72歲，平均年齡（61.73±6.43）歲，合并高血壓者416例，合并糖尿病者296例，合并高脂血癥者422例，合并吸煙者482例。排除標準：周圍血管病變；多次PCI術橈動脈閉塞；橈動脈解剖變異；Allen試驗陽性。退出標準：嘗試多次失敗者，因穿刺失敗改為肱動脈或股動脈穿刺點。按照入院的先后順序將患者分為試驗1組（626例），給予硝酸甘油2.5 mg+利多卡因混合液1 ml皮下注射；試驗2組（367例），給予硝酸甘油5 mg+利多卡因混合液1 ml皮下注射；試驗3組（483例），僅采用利多卡因注射液1 ml緩解痙攣。

1.2 研究方法 ①術前準備：所有患者術前均證實橈動脈側枝循環(huán)良好，術前Allen試驗結果均為陰性，排除橈動脈閉塞、解剖變異等患者。術前患者使用右上肢臂托，使右上肢自然伸直，掌心向上，右手腕處墊起使腕關節(jié)處于過伸狀態(tài)，充分暴露橈動脈穿刺部位，一般選擇平第二腕橫紋水平為穿刺點，所有患者術前均常規(guī)進行皮膚消毒。②橈動脈穿刺方法：所有患者穿刺均由同資歷術者完成。術中均采用相同橈動脈穿刺裝置，選擇右手橈骨莖突近心端1 cm處為穿刺點，于橈動脈搏動最強部位進針，若無血液噴出，調整進針角度及深度，繼續(xù)尋找橈動脈搏動最強部位，若仍無血液噴出且無法觸及橈動脈搏動，認為常規(guī)穿刺失敗，出現(xiàn)橈動脈痙攣。③橈動脈痙攣處理方法：試驗1組給予硝酸甘油2.5 mg、利多卡因1 ml混合液于痙攣的橈動脈周圍進行皮下注射，該混合液用注射器抽取純硝酸甘油注射液2.5 mg，再抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理鹽水至5 ml于橈動脈周圍注射；試驗2組給予硝酸甘油5 mg、利多卡因1 ml混合液于痙攣的橈動脈周圍進行注射，該混合液用注射器抽取純硝酸甘油注射液5 mg，再抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理鹽水至5 ml于橈動脈周圍注射；試驗3組僅給予2%的利多卡因注射液1 ml于痙攣的橈動脈周圍進行注射，該混合液僅用注射器抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理鹽水至5 ml于橈動脈周圍注射；以橈動脈恢復搏動，再次穿刺橈動脈后血液噴出，可順利進入穿刺導絲，置入橈動脈鞘管為成功標準。

1.3 不良反應低血壓的定義標準：低血壓是指體循環(huán)動脈壓力低于正常的狀態(tài)。一般認為成年人上肢動脈血壓低于90/60 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa）即為低血壓。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 三組患者的一般情況比較 試驗1組共626例，其中男性248例，女性378例，平均年齡（60.53±4.32）歲。合并高血壓者177例，合并糖尿病者117例，合并高脂血癥者185例，合并吸煙者209例；試驗2組共367例，其中男性152例，女性215例，平均年齡（62.83±7.21）歲。合并高血壓者106例，合并糖尿病者76例，合并高脂血癥者98例，合并吸煙者120例；試驗3組共483例，其中男性206例，女性277例，平均年齡（64.58±5.29）歲。合并高血壓者133例，合并糖尿病者103例，合并高脂血癥者139例，合并吸煙者153例。三組患者的年齡、性別、吸煙及基礎疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組患者橈動脈穿刺成功率比較 試驗1組橈動脈搏動恢復、穿刺成功558例，穿刺成功率92.3%；試驗2組橈動脈搏動恢復、穿刺成功332例，穿刺成功率90.5%；試驗3組橈動脈搏動恢復、穿刺成功157例，穿刺成功率32.5%；試驗1組與試驗2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.085），試驗1組與試驗3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036），試驗2組與試驗3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032），表明硝酸甘油聯(lián)合利多卡因緩解橈動脈痙攣，穿刺成功率明顯高于單用利多卡因，見表2。

表1 三組患者一般情況比較[±s，n（%）]

項目 試驗1組（n=626）試驗2組（n=367）試驗3組（n=483）P值年齡（歲） 60.53±4.32 62.83±7.21 64.58±5.29 0.073男性 248（39.6） 152（41.4） 206（42.6） 0.082高血壓 177（28.2） 106（28.8） 133（27.7） 0.068糖尿病 117（18.7） 76（20.7） 103（21.3） 0.059高脂血癥 185（29.6） 98（26.7） 139（28.7） 0.066吸煙 209（33.3） 120（32.6） 153（31.6） 0.077

表2 三組患者橈動脈穿刺成功率比較

2.3 三組患者術中低血壓發(fā)生率比較 三組患者用藥前后血壓下降程度變化，見表3。試驗1組低血壓24例，發(fā)生率為3.8%，試驗2組低血壓46例，發(fā)生率為12.5%，試驗3組低血壓3例，發(fā)生率為0.6%，三組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。硝酸甘油2.5 mg引發(fā)術中低血壓發(fā)生率明顯低于硝酸甘油5 mg組?？梢?，橈動脈痙攣時，選取利多卡因及硝酸甘油混合注射液，可有效緩解橈動脈痙攣，增加手術成功率，且硝酸甘油2.5 mg時術中低血壓的發(fā)生率低。

表3 藥物注射前后血壓變化情況的比較

表4 三組患者術中低血壓發(fā)生率的比較

3 討論

冠心病是臨床最為常見的心臟疾病之一，不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等發(fā)病率在我國逐年上升[5]，診斷冠心病的手段也越來越先進。目前冠狀動脈造影及介入治療技術已成為診斷、治療冠心病的最主要、最常用的方法。傳統(tǒng)治療冠心病的入路是股動脈，而1989年加拿大Campeau[6]最早報道了經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影術，后因經(jīng)橈動脈徑路行冠狀動脈介入診療具有損傷小，恢復快，易于壓迫止血，出血并發(fā)癥少，術后不需下肢制動可早期下床活動，患者易于接受等諸多優(yōu)越性而被臨床廣泛應用[7]。因此介入診療的最佳措施已逐漸從經(jīng)股動脈徑路發(fā)展為經(jīng)橈動脈徑路。然而橈動脈血管相對較細，穿刺時容易痙攣，不易成功，往往會延長手術時間，增加手術難度，成為決定手術成敗的重要瓶頸之一，也是經(jīng)橈動脈介入治療過程中最常見的并發(fā)癥[8]。因此，有效緩解橈動脈痙攣對于冠心病患者行冠狀動脈造影及PCI治療具有重要意義。橈動脈痙攣發(fā)生機制復雜，目前尚未完全闡明，有相關文獻報道其發(fā)生痙攣的原因總結有以下方面：①橈動脈為肌性動脈，彈性纖維含量高；②血管官腔小，穿刺次數(shù)過多可刺激官腔引發(fā)痙攣；③血管壁上的受體分布為α受體多于β受體，使之對兒茶酚胺敏感性較高[9]；④由于患者術前精神緊張、焦慮等原因引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺釋放增加，直接刺激血管引起橈動脈痙攣[10]。并且橈動脈直徑細小、動脈粥樣硬化、女性、低齡、低體重、糖尿病、第1次穿刺失敗等均是橈動脈痙攣的高發(fā)因素[11]。隨著臨床經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療的廣泛應用，針對橈動脈痙攣的藥物研究也逐步開展，從基礎到臨床嘗試多種對抗痙攣的藥物，硝酸甘油作為一種血管擴張劑，擴張大多數(shù)動脈及靜脈，對緩解橈動脈痙攣有良好療效[12]。皮下注射時它可以直接作用于橈動脈血管，釋放內源性NO，使細胞內Ca+減少引起肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛血管平滑肌，擴張橈動脈血管。同時，因為硝酸甘油半衰期很短，皮下注射硝酸甘油能使藥液逐步發(fā)生效用，能較為持久有效的擴張橈動脈血管[13]，同時頭痛和低血壓的發(fā)生率很低。說明硝酸甘油局部浸潤能快速的解除橈動脈痙攣，快速擴張橈動脈，且局部小劑量用藥對全身循環(huán)影響很小。有許多報道硝酸甘油單一或聯(lián)合其他藥物如利多卡因、法舒地爾[14]、地爾硫卓[15]等藥物預防橈動脈痙攣的發(fā)生。但這些研究均針對手術操作過程中如反復多次進出導管、交換導管次數(shù)過多、操作動作粗魯?shù)仍虺霈F(xiàn)橈動脈痙攣后用藥緩解的療效觀察，而本文旨通過回顧性分析10年內1476例經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術中和（或）PCI術中穿刺時出現(xiàn)橈動脈痙攣的患者，給予硝酸甘油聯(lián)合利多卡因注射液不同劑量緩解橈動脈痙攣的成功率及術中低血壓的發(fā)生率的臨床觀察。本研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油2.5 mg聯(lián)合利多卡因組與硝酸甘油5 mg聯(lián)合利多卡因組橈動脈痙攣緩解成功率遠遠高于單一利多卡因組，可雖前兩者成功率相當，但術中低血壓發(fā)生率隨硝酸甘油劑量減半而明顯減少。

綜上所述，對于經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療術前穿刺過程中發(fā)生橈動脈痙攣，聯(lián)合應用硝酸甘油2.5 mg和利多卡因混合液于橈動脈周圍皮下注射能有效緩解橈動脈痙攣的發(fā)生，恢復橈動脈搏動，減少患者反復橈動脈穿刺的痛苦，提高穿刺置管的時間和成功概率，增加手術成功率，同時避免術中低血壓的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

參 考 文 獻

[1]田婷,趙晟,趙希哲,等. 冠心病患者冠狀動脈病變進展的相關危險因素的研究[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2014(3):274-7.

[2]Bernat I,Abdelaal E,Plourde G,et al. Early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention by radial or femoral approach in patients presenting in acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock[J]. Am Heart J,2013,165:338-43.

[3]何照國,吳敏,張明德,等. 經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療冠心病500例[J]. 實用醫(yī)藥雜志,2012,29(7):592-3.

[4]夏金發(fā),章萍,邵旭武,等. 利多卡因外擦導管預防橈動脈痙攣的臨床分析[J]. 安徽醫(yī)學,2015,36(5):573-5.

[5]王巍巍,黃元升,卓琳,等. 速效救心丸與消心痛治療冠心病心絞痛效果比較的Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2015(3):298-303.

[6]Campeau L,Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16:3-7.

[7]林俊敏. 經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療增加患者舒適性及安全性的臨床研究[J]. 中國醫(yī)藥指南,2012,10(35):94-5.

[8]周玉杰,楊士偉. 經(jīng)橈動脈冠心病介入治療現(xiàn)狀與未來發(fā)展趨勢[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2011,3(2):82-98.

[9]李小龍,董鵬,靳維華,等. 橈動脈痙攣分析及藥物干預試驗[J]. 中國心血管雜志,2012,17(5):336-9.

[10]鐘繼明,李浪,陸永光,等. 經(jīng)橈動脈冠心病介入診療中橈動脈痙攣的發(fā)生及其預測因素[J]. 介入放射學雜志,2011,20(4):265-8.

[11]Chen CW,Lin CL,Lin TK,et al. A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization[J].Cardiology,2006,105:43-7.

[12]沈劉忠,陳緒軍,陳鑫,等.老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者橈動脈抗痙攣藥物選擇的實驗研究[J].中華外科雜志,2010,48(19):1488-91.

[13]吳綱,王和平. 硝酸甘油聯(lián)合利多卡因提高橈動脈穿刺成功率臨床觀察[J]. 淮海醫(yī)藥,2014,32(5):497-98.

[14]郭振峰,孔德玉,張鐵強,等. 法舒地爾在冠狀動脈介入診療中預防橈動脈痙攣的效果評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(24):86-7.

[15]胡文志,楊季明. 聯(lián)合地爾硫卓和硝酸甘油防治橈動脈痙攣的有效性和安全性觀察[J]. 介入放射性雜志,2014,23(6),474-6.