IABP輔助治療重癥急性冠脈綜合征患者近期死亡的危險(xiǎn)因素分析

吳國(guó)良，延榮強(qiáng)，劉剛，楊璐，王海洋，耿強(qiáng)，任永強(qiáng)，

范樹信2，張俊義2，王正忠2，于忠祥2 ，池一凡3

冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）是全球最主要的致 死原因[1]，急性冠脈綜合征（ACS）是最常見的CAD，心肌再灌注治療方法主要有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、保守藥物治療等。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）是ACS、心源性休克、心臟手術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥的輔助治療手段之一[2-5]，能夠保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有助于術(shù)者完成血運(yùn)重建，改善患者預(yù)后[6]。雖然治療方法在不斷改進(jìn)，但ACS患者的死亡率依然很高，死亡率從45%～70%不等[7-9]。本研究分析了239例IABP輔助重癥ACS患者的影響因素，可為IABP輔助ACS患者死亡的研究提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究入組從2014年10月～2017年5月于青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院心臟中心行IABP的重癥ACS患者239例。根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[10]，239例患者均滿足以下入組標(biāo)準(zhǔn)：①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥）；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置（LVAD）的過渡治療。排除在治療過程中因患者或患者家屬要求放棄進(jìn)行IABP輔助、合并嚴(yán)重肝腎疾病的患者。患者平均年齡67.1±9.8歲，其中男性169例（70.7%）；ST段抬高型心肌梗死患者136例（56.9%），非ST段抬高型心肌梗死患者41例（17.2%），不穩(wěn)定型心絞痛患者62例（25.9%）；心源性休克患者55例（23.0%）；行PCI治療患者78例（32.6%）、行CABG治療患者占138例（57.7%）、行藥物治療患者14例（5.9%）、行PCI后CABG治療患者9例（3.8%）；行急診PCI治療患者89例（37.2%）。

1.2 相關(guān)定義及分組情況 根據(jù)30 d生存情況，將239例患者分為30 d存活組及30 d死亡組。國(guó)內(nèi)外對(duì)高?；颊卟]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們根據(jù)我們中心的臨床經(jīng)驗(yàn)確定高危指征：不伴血流動(dòng)力學(xué)改變，但年齡≥70歲，合并2種以上心腦血管疾病，瘦小女性體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜18.5，7～30 d內(nèi)心肌梗死。符合上述條件2種以上為高?；颊?，這些患者行預(yù)置入IABP治療。心源性休克定義為IABP之前的收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），或需要升壓藥物維持血壓，或具有灌注不足臨床表現(xiàn)（如冷肢，少尿，精神狀態(tài)改變等）[1]。從IABP置入開始連續(xù)30 d進(jìn)行患者的隨訪，主要隨訪患者的死亡情況，本研究失訪率為0，平均隨訪時(shí)間21 d，全因死亡41例（17.2%）。

1.3 治療方法 239例患者根據(jù)病情分別給予PCI、CABG、PCI后CABG、單純藥物保守治療（抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療）。IABP使用方法：在嚴(yán)格無菌操作下，在左或右股動(dòng)脈穿刺入路，以心電觸發(fā)模式1:1起搏（合并房顫者應(yīng)用壓力觸發(fā)模式），調(diào)整心電圖及動(dòng)脈壓力圖形適中，患者病情趨于穩(wěn)定后，反搏頻率按1:1、1:2、1:4比率逐漸撤離反搏儀。在體內(nèi)時(shí)間，終止搏動(dòng)不少于30 min，IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：胸痛消失、心電圖ST段恢復(fù)、無心力衰竭、無惡性心律失常、停用降壓藥；心率＜110 次/min，平均動(dòng)脈壓＞70 mmHg，尿量＞30 ml/h，逐步減少反搏比率一段時(shí)間后血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定，病情無反復(fù)將拔除IABP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS 22.0來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，組間比較采用Student’s T檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行分析比較；分類變量采用百分比來表示，用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)來進(jìn)行分析比較。用單因素二元logistic回歸分析，來分析影響30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素，篩選P＜0.05的的變量，然后以這些因素為自變量，30 d生存情況為因變量進(jìn)行非條件多因素二元logistic回歸分析。最后的結(jié)果用優(yōu)勢(shì)比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）來表示。OR＞1表示該因素為危險(xiǎn)因素，OR＜1表示該因素為保護(hù)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30 d存活組與30 d死亡組基線資料比較 30 d存活組患者198例，女性51例（25.8），年齡66.2±9.6歲，30 d死亡組患者41例，女性19例（46.3），年齡71.2±9.8歲，與30 d存活組相比，30 d死亡組女性、ST段抬高型心梗、心源性休克、單純藥物保守治療患者所占比例更高，心率更快（P均＜0.05），不穩(wěn)定心絞痛患者、行CABG治療、預(yù)置入IABP患者所占比例較低（P均＜0.05）（表1）。

2.2 IABP輔助重癥ACS患者30 d生存情況單因素二元logistic回歸分析 單因素二元logistic回歸分析顯示，預(yù)置入IABP（OR=0.20，95%CI：0.091～0.469，P＜0.001）、行PCI治療（OR=0.35，95%CI：0.17～0.30，P=0.003 ）、CABG治療（OR=0.35，95%CI：0.17～0.30，P=0.003）、收縮壓（OR=0.98，95%CI：0.96～0.99，P=0.001）、舒張壓（OR=0.97，95%CI：0.94～0.99，P=0.018）是IABP輔助重癥ACS患者30 d死亡的保護(hù)因素。年齡（OR=1.06，95%CI：1.01～1.10，P=0.040）、女性（OR=2.50，95%CI：1.20～5.00，P=0.010）、心源性休克（OR=0.20，95%CI：0.091～0.469，P＜0.001）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（OR=5.60，95%CI：1.70～19.80，P=0.005）是IABP輔助重癥ACS患者30 d死亡的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3 IABP輔助重癥ACS患者30 d生存情況多因素二元logistic回歸分析 篩選P＜0.05的影響因素進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析顯示，PCI（OR=0.28，95%CI：0.08～0.94，P=0.039 ）是IABP輔助重癥ACS患者30 d死亡的保護(hù)因素，女性（OR=2.45，95%CI：1.01～5.92，P=0.047）、心源性休克（OR=7.86，95%CI：2.83～21.81，P＜0.001）是IABP輔助重癥ACS患者30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表1 30 d存活組與30 d死亡組基線資料比較

3 討論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)IABP輔助重癥ACS患者短期生存的影響因素研究較少，我們分析了年齡、性別、危險(xiǎn)因素、再灌注治療策略及預(yù)置入IABP等多種因素對(duì)重癥ACS患者30 d死亡的影響，為評(píng)估30 d生存情況提供數(shù)據(jù)支持。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，血壓、STEMI、預(yù)置入IABP、CABG與患者30 d死亡相關(guān)，但由于樣本量較少，沒有得出陽性結(jié)果。本研究結(jié)果提示女性（OR=2.45，95%CI：1.01～5.92，P=0.047）、心源性休克（OR=7.86，95%CI：2.83～21.81，P＜0.001）是患者30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性增加30 d死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可能與女性的發(fā)病年齡較大有關(guān)[11]。我們還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于IABP輔助高危ACS患者，PCI（OR=0.28，95%CI：0.08～0.94，P=0.039）是患者30 d死亡的保護(hù)因素。Cheng等[12]對(duì)因急性心肌梗死導(dǎo)致心源性休克接受IABP治療的300例患者的研究顯示：年齡（OR=1.04，95%CI：1.01～1.07），PCI（OR=0.1，95%CI：0.1～0.3），以及左心功能衰竭的病史（OR=2.5，95%CI：1.5～5.5）是短期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，本研究與Cheng等的研究基本一致。

為了減少行高危再灌注治療患者的不良并發(fā)癥，對(duì)非ST段抬高型心梗及非心源性休克患者預(yù)置入IABP一直以來備受爭(zhēng)議，Metz等[13]所做的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究得出的結(jié)論是，術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏并不能降低高?；颊咝g(shù)后30 d內(nèi)死亡率，且在心臟指數(shù)、術(shù)后低心排、兒茶酚胺藥用量、急性腎衰等方面無優(yōu)勢(shì)。但Rampersad等[14]的研究示：術(shù)前應(yīng)用IABP，可顯著降低術(shù)后死亡率，降低重要心腦血管事件包括中風(fēng)、心梗、再次搭橋的發(fā)生率。本研究提示P-IABP對(duì)30 d死亡的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不支持對(duì)高?；颊哳A(yù)置入IABP輔助再灌注治療，多項(xiàng)研究所得的結(jié)果各不相同，我們認(rèn)為有以下原因，首先沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來界定“高?；颊摺保琈etz[13]用的是EuroScore≥8分來確定高危患者，而Rampersad PP[14]以LVEF＜0.4，左主干狹窄＞0.7，不穩(wěn)定型心絞痛，近期心肌梗死，以前有過心肌再血管化治療的冠心病患者，然后就是患者術(shù)后的護(hù)理也是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。

表2 IABP輔助重癥ACS患者30 d生存情況單因素二元logistic回歸分析

表3 IABP輔助重癥ACS患者30 d生存情況多因素二元logistic回歸分析

綜上所述，支持在治療過程中，尤其是對(duì)女性患者，應(yīng)積極糾正心源性休克并盡可能選擇PCI治療，不建議對(duì)高危患者行預(yù)置入IABP治療。

臨床工作中，顯然有更多的因素影響IABP輔助重癥ACS患者的30 d生存情況，如IABP并發(fā)癥、肝腎功能、病變血管支數(shù)等，另外，本文未將IABP前后的MACE事件、并發(fā)癥等因素納入模型進(jìn)行綜合分析，所以關(guān)于高危ACS患者進(jìn)行IABP輔助的影響因素仍需大病例、多中心的前瞻性研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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