經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入再通對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變患者左室心肌重塑的影響

楊波，鄧云超,，譚利國(guó)，張蕾，唐俊明，王家寧

慢性完全閉塞（CTO）是指冠狀動(dòng)脈（冠 脈）管腔完全閉塞并且閉塞時(shí)間＞3個(gè)月的冠狀動(dòng)脈病變[1]，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的終末期嚴(yán)重病變形式。據(jù)研究報(bào)道，在接受冠脈造影（CAG）的患者中，冠脈CTO的發(fā)生率在15%～30%[2,3]。冠脈CTO病變患者多有心功能不全、心絞痛癥狀發(fā)作頻繁、生活質(zhì)量低下等特點(diǎn)，本研究旨在發(fā)現(xiàn)冠脈CTO患者PCI再通前后心功能的變化，探討再通治療對(duì)左室心肌重塑的影響，進(jìn)而為冠脈CTO病變的臨床診療選擇提供一定的理論基礎(chǔ)支持。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 納入2015年10月～2017年6月就診于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科的患者，采用經(jīng)橈/股動(dòng)脈途徑行CAG證實(shí)為至少一支主要血管完全閉塞（管腔狹窄100%、TIMI血流0級(jí)），且其病程大于3個(gè)月，即冠狀動(dòng)脈CTO患者，并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）成功血管再通的患者作為研究對(duì)象。3個(gè)月以?xún)?nèi)（包含本次入院）罹患急性心肌梗死患者、PCI未成功再通患者、既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，以及合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者亦被排除。患者均簽署知情同意。

1.2 資料收集 記錄納入患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史等基線資料及靶血管分布、側(cè)枝循環(huán)等病變特點(diǎn)指標(biāo)。同時(shí)記錄在CTOPCI術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血中以下血清學(xué)指標(biāo)：白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（Neu）、淋巴細(xì)胞（Lym）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肝酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Scr）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等；并行經(jīng)胸心臟彩超測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)、心室舒張末期各心腔內(nèi)徑、各瓣膜口流速、室間隔及左室壁厚度等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后隨訪1年，并復(fù)查上述血清學(xué)及心臟彩超指標(biāo)。

表1 CTO-PCI再通前后血清學(xué)變化

表2 CTO-PCI再通前后心臟彩超相關(guān)指標(biāo)的變化

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)連續(xù)性變量采取Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；非正態(tài)分布的資料結(jié)果采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距（median±IQR）表示，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；前后自身對(duì)照采取配對(duì)設(shè)計(jì)檢驗(yàn)；組間比較采取獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；分類(lèi)變量采用百分比表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究初步納入65例再通成功的冠脈CTO患者，術(shù)前術(shù)后均堅(jiān)持口服雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類(lèi)調(diào)脂等藥物。隨訪過(guò)程中有2例因急性心肌梗死、1例因急性出血性腦卒中死亡而停止隨訪，在最終納入的62例CTO患者中男性患者占59.68%，平均年齡（63.63±10.89）歲，平均隨訪時(shí)間為（13.73±4.42）月；而在其中單支血管病變約占75.81%，在三支主要冠脈血管中，約51.61%的患者左前降支（LAD）存在CTO病變，而在右冠狀動(dòng)脈（RCA）這一比例為43.55%，左回旋支（LCX）為33.87%；同時(shí)，存在冠脈CTO病變側(cè)枝循環(huán)的患者約占41.94%。

2.2 血清學(xué)指標(biāo)變化 與再通前相比，患者NT-proBNP、LDL-C、TG、TC水平下降，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而WBC、Neu、Lym、RBC、PLT、ALT、AST、Scr等指標(biāo)再通前后未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.3 心臟彩超相關(guān)指標(biāo)變化 與再通前相比，CTO

PCI患者再通后肺動(dòng)脈瓣口流速（PV）較前明顯增快。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）較前明顯提高；而余舒張末期左心房?jī)?nèi)徑（LA）、舒張期末左心室內(nèi)徑（LVD）、舒張末期右心房?jī)?nèi)徑（RA）、舒張末期右心室內(nèi)徑（RV）、室間隔厚度（ISVD）、左室后壁厚度（LVPWD）、三尖瓣口流速（TV）、主動(dòng)脈瓣口流速AV）等室壁厚壁、心腔大小及部分瓣膜流速等指標(biāo)變化無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

2.4 單支血管病變影響 為探究介入CTO-PCI再通前后CTO單支血管病變與多支血管病變之間的差異，將納入患者分為單支血管（SVD）亞組及多支血管病變（MVD）亞組，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，再通前SVD亞組舒張期末左心室內(nèi)徑（LVD）均值較MVD亞組增大（P=0.042）。而再通1年后亞SVD組NT-pro BNP水平明顯低于亞MVD（P=0.027），而余ISVD、LVPWD、LVEF、FS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3～4）。

2.5 側(cè)枝循環(huán)建立影響 為探究冠脈側(cè)枝循環(huán)（CCC）對(duì)CTO-PCI再通后左室心肌重塑的影響，采用Rentrop評(píng)分進(jìn)行CCC分級(jí)，0級(jí)即冠狀動(dòng)脈造影未出現(xiàn)側(cè)枝血管；1級(jí)為病變遠(yuǎn)端小邊枝血管顯影；2級(jí)為病變血管遠(yuǎn)端大分支部分顯影；3級(jí)為病變血管遠(yuǎn)端大分支完全顯影。0-1級(jí)被歸為無(wú)冠脈側(cè)枝循環(huán)亞組（non-CCC亞組）、2-3級(jí)歸為有冠脈側(cè)枝循環(huán)亞組（CCC亞組）。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)再通前CCC亞組LVD值大于non-CCC亞組（P=0.004）；再通后1年，non-CCC亞組NT-proBNP值明顯低于CCC亞組（P=0.040）（表5～6）。

3 討論

心肌是一個(gè)高度致密化的組織，其間包含了諸如心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等多個(gè)類(lèi)型的細(xì)胞，并有血管和神經(jīng)纖維分布[4]。心肌重塑是一種較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，指由于高血壓、心肌病、心臟瓣膜病等多種病因所致的以心臟舒縮功能、心腔形態(tài)容積及細(xì)胞分子等的變化為特點(diǎn)的一個(gè)心肌損害過(guò)程；若心肌重塑持續(xù)進(jìn)展，會(huì)對(duì)人體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌等多方面產(chǎn)生影響，最終會(huì)導(dǎo)致心功能衰竭、甚至死亡[5-7]。有學(xué)者提出如果能挽救患者20%的潛在受損心肌，則可能延緩乃至避免心力衰竭的發(fā)生[8]。而導(dǎo)致心肌重塑發(fā)生的一個(gè)重要因素就是冠脈血管病變所致心肌細(xì)胞的缺血壞死及纖維化[9]。

表3 CTO-PCI再通前SVD亞組與MVD亞組相關(guān)指標(biāo)的比較

表4 CTO-PCI再通1年后SVD組與MVD組相關(guān)指標(biāo)的比較

表5 CTO-PCI再通前有/無(wú)側(cè)枝循環(huán)CTO患者相關(guān)指標(biāo)的比較

表6 CTO-PCI再通1年后有/無(wú)側(cè)枝循環(huán)CTO患者相關(guān)指標(biāo)的比較

冠脈動(dòng)脈CTO病變患者的心肌組織由于靶血管支配區(qū)域內(nèi)血供差，致使部分心肌細(xì)胞凋亡、心肌收縮力下降，加之心臟前后負(fù)荷影響，閉塞血管支配區(qū)的殘存心肌及其余非閉塞區(qū)心肌適應(yīng)性肥大，病變遠(yuǎn)端血管斑塊形成、管壁重構(gòu)，心肌重塑進(jìn)一步發(fā)展，心功能進(jìn)行性下降，從而導(dǎo)致患者臨床癥狀反復(fù)及加重、生活質(zhì)量下降，全因死亡率上升[10-12]。雖然學(xué)者關(guān)于患者接受CTOPCI的獲益仍存在一定爭(zhēng)議，但是目前大部分研究仍認(rèn)為成功的CTO-PCI可改善心肌細(xì)胞供血、挽救殘存心?。粡亩纳苹颊咝慕g痛癥狀、減少抗心絞痛藥物的應(yīng)用、提高患者的活動(dòng)耐量、改善患者的左室收縮功能、減少心律失常的發(fā)生，并可減少患者日后再接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的概率[13,14]。本研究通過(guò)對(duì)CTO-PCI患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，CTO-PCI術(shù)后1年其BNP水平較術(shù)前明顯下降，而LVEF、FS等左心室收縮指標(biāo)均較前明顯提高，這些進(jìn)一步證明了在CTO-PCI可改善左室心肌重塑、提高心功能。同時(shí)，在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)部分患者接受CTO-PCI后并未明顯減輕癥狀、提高生存質(zhì)量，相關(guān)指標(biāo)也未見(jiàn)明顯改善。因此，為了初步篩選出適宜接受介入再通治療的目標(biāo)人群及適當(dāng)?shù)闹委煵呗灾攸c(diǎn)，我們對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行了關(guān)于CTO病變血管數(shù)目及側(cè)枝循環(huán)存在與否對(duì)CTOPCI術(shù)后心肌重塑影響的進(jìn)一步研究。

據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)告[15-17]， MVD患者通常高齡、多伴心肌梗死、糖尿病、高血壓等合并癥，同時(shí)其再通成功率低，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較SVD患者高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)CTO-PCI后SVD患者BNP水平較MVD明顯降低，左室舒張末期直徑亦較前減小，提示血管再通可明顯改善SVD患者左室心肌重塑進(jìn)展、提高心功能。

由于心肌缺血、冠脈閉塞后血管壁剪切力及病變兩端的壓力改變等，使其周?chē)鷿撛趥?cè)枝循環(huán)血管逐步開(kāi)放改善心肌供血[19]。研究表明[20-22]，側(cè)枝循環(huán)可改善病變靶血管支配區(qū)域內(nèi)、尤其是病變遠(yuǎn)端的心肌供血、減小梗塞面積、挽救殘存心肌、改善患者心室重塑，可減少心血管事件的發(fā)生，提高患者的5年生存率；并且可明顯提高CTO-PCI逆向再通成功率。本研究結(jié)果提示，non-CCC組再通術(shù)后1年BNP水平明顯低于CCC組，而余指標(biāo)未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能由于入組患者病變時(shí)間不長(zhǎng)，尚不能形成有良好的側(cè)枝循環(huán)供血，而此時(shí)病變血管再通恢復(fù)原先血供、血流動(dòng)力學(xué)改變得以糾正，從而使該組患者獲益較大并延緩心肌重塑的發(fā)生。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)CTO-PCI術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CTO-PCI可明顯改善患者左室重塑、提高心功能；并證明部分患者可從CTO再通中取得良好臨床獲益，提高生活質(zhì)量。通過(guò)對(duì)納入人群的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，單支血管病變及無(wú)側(cè)枝循環(huán)CTO患者更能從再通中獲益。然而，本研究納入樣本量較少、入組患者CTO病變的具體形成時(shí)間難以確定、隨訪時(shí)間較短、缺少組織學(xué)證據(jù)等使本研究結(jié)果論證力度有所下降。因此，本研究需逐步納入更多樣本，并通過(guò)影像學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、長(zhǎng)期進(jìn)一步的隨訪及多中心支持等多方面手段對(duì)納入人群進(jìn)行更細(xì)致有力的分析，從而為冠脈CTO臨床研究及個(gè)體化診療提供建議基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

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