參附注射液輔助治療心肌梗死伴心力衰竭臨床療效的Meta分析

朱玉菡，沈曉旭，韓晴晴，趙靜

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要病因以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。槭譡1,2]。隨著近年來我國冠心病和心力衰竭的發(fā)病率和死亡率逐年增高，心肌梗死伴心力衰竭也成為危害國民健康的主要疾病之一。目前臨床治療上主要以西藥治療為主[3]，但中醫(yī)藥在心血管疾病中的療效不容忽視。既往薈萃分析結(jié)果顯示參附注射液可以顯著改善心力衰竭患者的臨床預(yù)后[4]，但參附注射液對心肌梗死伴心力衰竭患者的臨床療效尚不明確。本研究通過檢索國內(nèi)外關(guān)于參附注射液對心肌梗死伴心力衰竭的臨床療效的隨機對照研究，系統(tǒng)評價參附注射液對心肌梗死伴心力衰竭的臨床療效及安全性，為臨床心肌梗死伴心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 心肌梗死伴心力衰竭的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組：參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療；對照組：西醫(yī)常規(guī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床有效率、院內(nèi)死亡率、左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、腦鈉肽（BNP）水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②個案報告、綜述、會議論文、文摘；③資料數(shù)據(jù)錯誤或不全，聯(lián)系作者無果的研究；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2017年8月。檢索采用MeSH主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索。英文檢索詞包括“shenfu injection”、“myocardial infarction”、“heart failure”、“randomized”等；中文檢索詞包括“參附注射液”、“心肌梗死”、“心力衰竭”、“隨機對照”等。例如PubMed 檢索策略：（shenfu injection） AND（myocardial infarction） AND （heart failure）AND （randomized）。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及偏倚風(fēng)險評價 2次獨立篩選文獻(xiàn)后，提取資料并進行納入研究的偏倚風(fēng)險評估。如遇分歧，則討論解決或經(jīng)由第三方面協(xié)助解決。缺乏資料盡量與原作者聯(lián)系并予以補充。進行文獻(xiàn)篩選時先剔除重復(fù)文獻(xiàn)，而后閱讀文題與摘要，排除病例報告、綜述和明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進一步閱讀全文，排除非RCT和數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，最后確定納入的文獻(xiàn)。進行資料提取時采用自制的Excel表格提取，主要提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發(fā)表時間、國家等；②研究設(shè)計類型及質(zhì)量評價的主要因素；③試驗組與對照組患者基本特征，例如患者年齡、納入例數(shù)、干預(yù)措施、隨訪時間等；④結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。納入的隨機對照試驗采用改良Jadad量表進行質(zhì)量評價，總分為7分，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究[5]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）表示；連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及95%CI表示。納入研究的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小，若P＞0.1、I2＜50%，可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如果P≤0.1、I2≥50%，可認(rèn)為多個同類研究具有異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，并進行敏感性分析，除外明顯臨床異質(zhì)性后采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗和漏斗圖表示。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)270篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入25個RCT[6-30]，均為中文文獻(xiàn)，共1823例患者，其中參附注射液治療組931例，對照組892例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 本研究共納入25個隨機對照研究[6-30]，發(fā)表年份為2001～2017年。單個研究樣本量最大128例，最小45例。隨訪時間最短5 d，最長30 d。Jadad評分最低為3分，最高4分，具體見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床有效率 共納入20個RCT，1437例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示：P=0.017，I2=44.7%；采用固定效應(yīng)模型Meta分析示：參附注射液組臨床有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.38，95%CI：1.29～1.47，P＜0.0001）（圖2）。

2.3.2 院內(nèi)死亡率 共納入7個RCT，536例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示：P=0.442，I2=0%；采用固定效應(yīng)模型Meta分析示：參附注射液組院內(nèi)死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.60，95%CI：0.47～0.78，P＜0.0001）（圖3）。

2.3.3 左室射血分?jǐn)?shù) 共納入17個RCT，1141例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示：P＜0.0001，I2=91.6%；采用隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果示：參附注射液組左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=6.91，95%CI：4.89～8.94，P＜0.0001）（圖4）。

表1 納入研究的基本特征（參附注射液治療組/對照組）

圖2 參附注射液治療組與對照組比較的臨床有效率森林圖

圖3 參附注射液治療組與對照組比較的院內(nèi)死亡率森林圖

2.3.4 心輸出量 共納入7個RCT，425例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示：P＜0.0001，I2=93%；采用隨機效應(yīng)模型Meta分析示：參附注射液組心輸出量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.84，95%CI：0.57～1.11，P＜0.0001）（圖5）。

2.3.5 BNP水平 共納入11個RCT，863例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果示：P＜0.0001，I2=99.6%；采用隨機效應(yīng)模型Meta分析示：參附注射液組BNP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=-344.20，95%CI：-435.93～-252.47，P＜0.0001）（圖6）。

2.4 敏感性分析 本篇薈萃分析進行敏感性分析，剔除隨訪時間較短的研究（隨訪時間＜10 d），對剩余研究重新進行Meta分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量并未發(fā)生明顯變化。

2.5 發(fā)表偏倚 采用Egger檢驗對納入研究進行發(fā)表性偏倚檢驗，結(jié)果示臨床有效率納入研究未顯示發(fā)表性偏倚（P＜0.0001），院內(nèi)死亡率納入研究可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.237），左室射血分?jǐn)?shù)納入研究顯示可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.136），心輸出量納入研究顯示可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.868），BNP水平納入研究顯示可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.078），以臨床有效率為例，見圖7。

3 討論

圖4 參附注射液治療組與對照組比較的左室射血分?jǐn)?shù)森林圖

圖5 參附注射液治療組與對照組比較的心輸出量森林圖

既往研究結(jié)果顯示，心肌梗死后約43%的患者會并發(fā)心力衰竭，心力衰竭5年死亡率超過50%[31,32]。因此心肌梗死后心力衰竭已成為心血管領(lǐng)域常見的危重疾病之一。目前臨床上主要采用西藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑以及強心、擴冠、利尿等對癥治療為主。參附注射液是由人參、附子構(gòu)成的中藥注射液，是目前臨床常用的中成藥之一，在心血管疾病中的療效突出，尤其是與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合使用時效果較單純西醫(yī)治療更顯著。

本篇Meta分析共納入25個隨機對照研究，共1823例患者。研究結(jié)果顯示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著提高心肌梗死伴心力衰竭患者的臨床療效，降低死亡率，因此參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效與安全性優(yōu)于單純西醫(yī)治療。此外，本研究結(jié)果顯示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著改善患者心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)及心輸出量。BNP水平是臨床上常用的檢測心力衰竭的較敏感的特異性診斷指標(biāo)，其水平高低與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，研究結(jié)果顯示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療較對照組相比可更顯著降低BNP水平，改善患者心力衰竭癥狀。

圖6 參附注射液治療組與對照組比較的BNP水平森林圖

圖7 基于臨床有效率的漏斗圖（P＜0.0001）

本篇Meta分析仍存在一定的局限性：①缺乏灰色文獻(xiàn)資料，如未發(fā)表的研究資料；②納入的部分文獻(xiàn)未明確提及隨機抽樣的方法及分配隱藏，納入研究均未設(shè)盲，納入研究質(zhì)量偏低，因此仍存在一定的選擇性偏倚和實施偏倚的可能；③本篇薈萃分析納入的研究樣本量較小，且隨訪時間較短，因此還需臨床加大樣本量，延長隨訪時間進一步觀察研究。

參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以顯著提高心肌梗死伴心力衰竭患者的臨床療效，降低死亡率和BNP水平，并能顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)及心輸出量，改善患者心功能。因此參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對心肌梗死伴心力衰竭患者的療效及安全性優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量RCT加以驗證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Ponikowski P,Voors AA,Anker SD,et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure.[J]. Eur Heart J,2016,37(27):2129-200.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[3]Shen L,Jhund PS,Petrie MC,et al. Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure[J]. N Engl J Med,2017,377(1):41-51.

[4]杜浩,戴小華. 參附注射液治療心力衰竭的Meta分析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(11):3643-6.

[5]Jadad AR,Moore RA,Cm’roll D,et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?[J].Control Clin Trials,1996,17(1):l-12.

[6]楊淑琴. 參附注射液對急性心肌梗死合并泵衰竭患者超聲心動圖的影響[J]. 中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(19):56-8.

[7]李澤恩. 不同劑量參附注射液治療急性心肌梗死(ST段上抬型)并發(fā)左心衰的臨床研究[J]. 新中醫(yī),2006,38(6):19-20.

[8]李霞,陳永康. 參附注射液對急性心肌梗死合并心力衰竭患者心功能的改善作用及療效分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(15):3108-11.

[9]張大勇,王永春,邸云峰,等. 參附注射液對急性心肌梗死合并心衰的治療研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(11):2225-7.

[10]郭夢圓. 參附注射液輔助治療ST段抬高型急性心肌梗死并發(fā)急性左心力衰竭的療效觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(33):35-6.

[11]曾月爐. 參附注射液輔助治療急性心肌梗死并心力哀竭54例[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2005,12(1):31-2.

[12]莫成榮,趙克明. 參附注射液輔助治療急性心肌梗死并心力衰竭36例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,22(11):812.

[13]李志民,胡強,毛穎,等. 參附注射液配合常規(guī)療法對老年心肌梗死患者心力衰竭的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(9):996-8.

[14]于麗佳,吳春菊. 參附注射液治療62例心肌梗塞合并心力衰竭療效分析[J]. 中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2012,22(12):5296-7.

[15]孟繁甦. 參附注射液治療急性廣泛前壁心肌梗死合并左心衰的臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥,2014,23(11):2002.

[16]宋芹,張向芬. 參附注射液治療急性心肌梗塞合并心力衰竭48例療效觀察[J]. 濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,24(1):43-4.

[17]郭全,方邦江,陳浩,等. 參附注射液治療急性心肌梗塞后心力衰竭臨床觀察[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,11(12):92-3.

[18]李衛(wèi)東. 參附注射液治療急性心肌梗死并心力衰竭[J]. 吉林中醫(yī)藥,2015,35(9):901-3.

[19]倪建賓. 參附注射液治療急性心肌梗死并心力衰竭的臨床分析[J]. 特別健康,2014,7(7):572.

[20]黎娜,程文立. 參附注射液治療急性心肌梗死合并右心衰的臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志2014,29(10):3061-3.

[21]郭磊,王琦,曹原,等. 參附注射液治療急性心肌梗死后急性左心衰竭30例[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(18):47.

[22]徐志清,華靖,黃瑛,等. 參附注射液治療急性心肌梗死后急性左心衰竭療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2011,18(5):287-9.

[23]徐倩,郭征兵. 參附注射液治療急性心肌梗死后急性左心衰竭中的作用[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2015,13(18):45-6.

[24]張紅霞. 參附注射液治療急性心肌梗死后心力衰竭療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2011,20(5):75.

[25]宗斌,王海波,宗雪峰. 參附注射液治療急性心肌梗死急診PCI術(shù)后伴心力衰竭患者臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(11):3640-2.

[26]曾勇,吳錦波,王志兵,等. 參附注射液治療心肌梗塞合并心力衰竭療效觀察[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(12):70-2.

[27]趙子粼. 參附注射液治療心肌梗死合并心力衰竭患者90例療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,(12):1667-8.

[28]趙進,李彪,趙強,等. 參附聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死并泵衰竭的療效評價[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2011,17(1):4-10.

[29]王翠柳,卿立金. 參附注射液聯(lián)合多巴胺持續(xù)靜注治療急性心肌梗死PCI術(shù)后合并泵功能衰竭臨床觀察[J]. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2017,20(2):7-9.

[30]王文豐,金大鵬,張英,等. 辛伐他汀聯(lián)合參附注射液治療合并糖尿病的急性心肌梗死患者心力衰竭臨床研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2017,44(4):791-3.

[31]李紅軍. 參麥注射液治療急性心肌梗死后心力衰竭療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,17(1):114.

[32]鄧伏雪,王小娟,胡云鳳,等. 急性心肌梗死并發(fā)首次心力衰竭患者在院死亡率及臨床預(yù)后分析[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2015,36(1):135-40.