太極拳對冠心病患者血壓的影響：系統(tǒng)綜述與Meta分析

楊瑩驪，王亞紅，王碩仁，石濮菘，王璨

據(jù)WHO統(tǒng)計，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┠壳叭晕涣腥澜缢劳鲈虻氖孜唬^所有腫瘤死因的總和[1]。《中國心血管病報告2015》[2]指出，目前我國心血管病死亡率同樣占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管疾病，其中冠心病、急性心肌梗死（AMI）的死亡率呈逐年上升態(tài)勢，AMI住院總費用高達133.75億元。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程加速，冠心病防治已日益成為嚴重的公共衛(wèi)生學問題和臨床醫(yī)學重點研究的難題。高血壓是冠心病的主要危險因素之一，為在2025年實現(xiàn)非傳染性疾病尤其是心血管疾病所致的過早死亡（70歲前死亡）減少25%的階段性25×25目標[3]，世界心臟聯(lián)盟現(xiàn)提出把控制高血壓作為工作重點，現(xiàn)有研究證據(jù)已表明，高血壓患者使用三種不同類別降壓藥半劑量將收縮壓下降15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），可使心血管事件相對風險降低45%～60%[4]。

美國國立衛(wèi)生研究院于新世紀提出了“治療性生活方式改變”，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加體力活動、減輕體重等非藥物治療，這使患者更加主動地關(guān)注、促進、維護自己的心血管健康，將以“藥”為中心的理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭恕睘橹行牡睦砟?，這將是未來臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢[5,6]。太極拳是中國傳統(tǒng)健身功法，簡單易行而深受廣大群眾的喜愛，作為傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物療法的代表，其在心血管疾病，尤其是冠心病的防治中的作用也得到越來越多研究團隊的關(guān)注[7-10]，值得深入挖掘。本研究旨在系統(tǒng)評價太極拳對冠心病患者血壓的影響，從降壓的角度探討太極拳干預冠心病的科學循證依據(jù)。

1 資料與方法

本研究已在PROSPERO國際前瞻性系統(tǒng)評價登記注冊平臺上注冊了該系統(tǒng)綜述與Meta分析的方案（No：CRD42017062748，http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）。

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象 患者的年齡、性別、病程、病例來源、地域、種族不限，在原始文獻中需被明確診斷為冠心病。

1.1.2 干預措施 太極拳，原始文獻需對太極拳干預有明確的描述，如太極拳的形式、教授方式、練習頻次等等。

1.1.3 對照措施 不限，可為空白對照（無運動康復），也可為陽性對照（即其他任何形式運動康復：如有氧運動的步行、慢跑、拉伸運動等）。

1.1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標：血壓；次要結(jié)局指標：不良事件。

1.1.5 研究類型 療程超過1個月的臨床研究。因太極拳干預措施的特殊性，且前期試驗性檢索發(fā)現(xiàn)有關(guān)太極拳干預冠心病的嚴格隨機對照試驗較少，為避免漏檢，我們將納入文獻研究類型范圍擴大，隨機對照試驗、非隨機對照試驗，以及隊列研究、病例對照研究均可納入。

1.2 文獻檢索 我們系統(tǒng)檢索了以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、萬方、維普、CBM；以研究對象：冠心病，干預措施：太極拳為檢索詞，采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式，對各數(shù)據(jù)庫自建庫至2017年4月的文獻進行計算機檢索。并對檢索到已發(fā)表的太極拳干預冠心病的系統(tǒng)綜述的相關(guān)參考文獻進行補充手工檢索。PubMed檢索式舉例：(((((((((((Coronary Disease[MeSH Terms])OR Coronary Diseases) OR Disease, Coronary) OR Diseases, Coronary) OR Coronary Heart Disease)OR Coronary Heart Diseases) OR Disease, Coronary Heart) OR Diseases, Coronary Heart) OR Heart Disease, Coronary) OR Heart Diseases, Coronary) OR((((((((((((((Myocardial Infarction[MeSH Terms]) OR Infarction, Myocardial) OR Infarctions, Myocardial)OR Myocardial Infarctions) OR Cardiovascular Stroke) OR Cardiovascular Strokes) OR Stroke,Cardiovascular) OR Strokes, Cardiovascular) OR Heart Attack) OR Heart Attacks) OR Myocardial Infarct)OR Infarct, Myocardial) OR Infarcts, Myocardial) OR Myocardial Infarcts) OR ((((Angina Pectoris[MeSH Terms]) OR Stenocardia) OR Stenocardias) OR Angor Pectoris) OR ((((((((((Myocardial Ischemia[MeSH Terms]) OR Ischemia, Myocardial) OR Ischemias,Myocardial) OR Myocardial Ischemias) OR Ischemic Heart Disease) OR Heart Disease, Ischemic) OR Disease, Ischemic Heart) OR Diseases, Ischemic Heart) OR Heart Diseases, Ischemic) OR Ischemic Heart Diseases)) AND (((((((((((Tai Ji[MeSH Terms])OR Tai Chi Chuan) OR T'ai Chi) OR Taijiquan) OR Taiji) OR Quan, Tai Ji) OR Ji Quan, Tai) OR Tai Ji Quan) OR Chi, Tai) OR Tai Chi) OR Tai-ji)。

1.3 文獻篩選及資料提取 首先，由兩位研究成員獨立對文獻的標題及摘要進行篩選，不符合納入文獻標準的予以排除，如果從文獻的標題和摘要中無法判定是否符合納入標準，則進入進一步篩選。然后，下載文獻全文，進一步篩選。對兩位研究成員的篩選結(jié)果進行比對，如有不同，協(xié)商或請教第三人解決。

由兩名研究成員獨立對納入文獻進行資料提取，資料提取表主要包括以下內(nèi)容：①基本信息（文獻ID、數(shù)據(jù)庫、文獻類型、作者、發(fā)表年份、研究類型）；②方法學特征（Risk of bias量表）；③研究對象（診斷標準、納入標準、排除標準、樣本量、年齡、性別、國籍、病程）；④干預措施（分組數(shù)、干預措施及描述、對照措施及描述）；⑤結(jié)局指標；⑥研究結(jié)果（脫落情況、結(jié)果、結(jié)論）；⑦其他（資金資助、利益沖突、倫理審查、重要引文等），對兩位成員的資料提取進行比對，如有不同，協(xié)商或請教第三人解決。

1.4 方法學質(zhì)量評價 由兩名研究成員獨立對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價。隨機對照試驗采用RevMan軟件（版本5.3.0）Risk of bias（ROB）工具，參照Cochrane手冊中有關(guān)ROB評價標準[11]，從隨機序列產(chǎn)生、隨機方案分配隱藏、對受試者和干預者施盲、對結(jié)局評價者施盲、結(jié)局數(shù)據(jù)不完整、選擇性結(jié)果報告、其他偏倚來源等7方面，對納入的文獻分別做出“低風險”、“不確定”或“高風險”的評價。非隨機對照試驗采用ROBINS-I （Risk Of Bias In Non-randomized Studies - of Interventions）工具[12]，從混雜偏倚、選擇偏倚、干預措施分類偏倚、干預措施執(zhí)行偏倚、缺失數(shù)據(jù)偏倚、結(jié)果測量偏倚、選擇性結(jié)果報告等7方面，對納入文獻分別做出“低風險”、“中等風險”、“高風險”、“極高風險”或“不確定”的評價。對兩位成員的評價進行比對，如有不同，協(xié)商解決。

1.5 資料分析 將納入文獻的結(jié)局指標數(shù)據(jù)錄入RevMan軟件，數(shù)據(jù)為計量資料，以均數(shù)±標準差表示，計算均值差（MD），獲取P值及95%可信區(qū)間（CI），使用完整病例數(shù)據(jù)作為分析數(shù)據(jù)。異質(zhì)性采用I2表示。納入數(shù)據(jù)符合Meta分析條件，予以合并，當I2≤30%且P≥0.10時，采用固定效應模型，當I2＞30%或P＜0.10時采用隨機效應模型。

對于主要結(jié)局指標，Meta分析提示各研究間異質(zhì)性相對較小，且結(jié)果為陰性，同時由于納入文獻的方法學質(zhì)量普遍偏低，因此我們未再進一步做亞組分析以及有關(guān)方法學比較、隨機效應模型與固定效應模型比較的敏感性分析。

由于納入文獻僅6篇，我們未進行漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。我們采用GRADEpro在線軟件對納入研究進行了證據(jù)評價。評價內(nèi)容包括：①偏倚風險；②不一致性（異質(zhì)性）；③間接性；④不精確性；⑤發(fā)表偏倚。并對每一項證據(jù)等級做出“極低”、“低”、“中”或“高”的判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選 計算機共檢索到333篇原始文獻，篩除重復文獻119篇后共有214篇文獻進行了標題及摘要的初篩，排除178篇不符合納入標準的文獻，剩余36篇文獻下載全文后進一步篩選，同時對檢索到已發(fā)表的太極拳干預冠心病的系統(tǒng)綜述的相關(guān)參考文獻進行補充手工檢索，增加2篇原始文獻，再次排除32篇不符合納入標準的文獻，最終納入原始文獻6篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征 最終納入的6篇原始文獻發(fā)表于1996～2015年間，其中4篇隨機對照試驗（RCT）、2篇非隨機對照試驗（N-RCT），研究樣本量總體偏小。患者來自中國及中國臺灣地區(qū)、日本、韓國、英國、巴西，冠心病類型涉及冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后、冠狀動脈支架置入（PCI）術(shù)后、慢性穩(wěn)定性心絞痛（CSA）以及急性心肌梗死（AMI）恢復期，干預措施太極拳以楊氏太極拳為主，多采用專業(yè)教練教授的方式，保證有中低強度的運動量，而對照組措施為空白、拉伸及健步走等有氧運動，結(jié)局指標包括運動后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化，靜息SBP、DBP，峰值SBP、DBP，療程8周～1年不等。納入文獻基本特征見表1。

2.3 方法學質(zhì)量評價 最終納入的隨機對照試驗方法學質(zhì)量相對偏低，因為太極拳作為干預措施無法做到對受試者施盲，且大多數(shù)文獻未提及是否對結(jié)局評價者施盲，同時缺少對隨機序列產(chǎn)生及隱藏的必要描述，因此在隨機化、盲法方面存在偏倚；納入文獻均未提及有研究方案的注冊，因此不能排除檢測偏倚與評價偏倚的風險（表2）。納入的非隨機對照試驗方法學質(zhì)量一般，因其缺少對缺失數(shù)據(jù)處理的必要描述及研究方案注冊信息而存在一定偏倚風險（表3）。

表1 納入文獻特征表

2.4 療效分析

2.4.1 太極拳對運動后即刻血壓的影響 僅有1篇文獻報道了太極拳對運動后即刻血壓的影響[13]。經(jīng)過8周太極拳鍛煉，冠心病患者運動后即刻收縮壓、舒張壓明顯下降，但與有氧運動相比，其降壓作用未顯示出有統(tǒng)計學意義的優(yōu)勢（SBP：MD=-1，95%CI：-3.89～1.89，P=0.50；DBP：MD=1，95%CI：-0.62～2.62，P=0.23）（圖2～3）。

2.4.2 太極拳對靜息血壓的影響

2.4.2.1 靜息收縮壓 將納入的4篇文獻[14-17]進行Meta分析，共158例冠心病患者，其中太極拳組66例。Meta分析結(jié)果提示各文獻間存在一定異質(zhì)性（I2=39%，P=0.18），選用隨機效應模型進行合并，結(jié)果顯示，與對照組相比，經(jīng)太極拳鍛煉后，冠心病患者靜息收縮壓似有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（MD=-3.59，95%CI：-8.70～1.52，P=0.17）（圖4）。

2.4.2.2 靜息舒張壓 僅1篇文獻報道了太極拳對靜息舒張壓的影響[16]。與不運動相比，經(jīng)過6個月太極拳鍛煉，冠心病患者靜息舒張壓明顯下降，且差異有統(tǒng)計學意義（MD=-5.50，95%CI：-10.57～-0.43，P=0.03）（圖5）。

2.4.3 太極拳對運動峰值血壓的影響

表2 隨機對照試驗ROB表

表3 非隨機對照試驗ROB表

圖2 太極拳 vs. 有氧運動對冠心病患者運動后即刻收縮壓的影響

圖3 太極拳 vs. 有氧運動對冠心病患者運動后即刻舒張壓的影響

圖4 太極拳 vs. 對照組對冠心病患者靜息收縮壓的影響

圖5 太極拳 vs. 對照組對冠心病患者靜息舒張壓的影響

2.4.3.1 峰值收縮壓 將納入的2篇文獻[15,18]進行Meta分析，共115例冠心病患者，其中太極拳組53例。Meta分析結(jié)果提示各文獻間有一定的異質(zhì)性（I2=47%，P=0.65），因此我們選用隨機效應模型進行合并，結(jié)果顯示，太極拳鍛煉后冠心病患者的峰值收縮壓較對照組略高，但差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.68，95%CI：-11.10～12.45，P=0.91）（圖6）。

2.4.3.2 峰值舒張壓 僅有1篇文獻報道了太極拳對峰值舒張壓的影響[18]。與拉伸運動相比，經(jīng)過12周太極拳鍛煉，冠心病患者峰值舒張壓相對較高，差異無統(tǒng)計學意義（MD=3，95%CI：-3.28～9.28，P=0.35）（圖7）。

2.5 不良事件 共納入6篇原始文獻，初始招募冠心病患者340例，太極拳組151例；失訪、脫落60例，其中太極拳組23例；完整病例數(shù)據(jù)280例，完成率82.4%，其中太極拳組完成率84.8%。原始文獻均未有出現(xiàn)嚴重心血管事件及并發(fā)癥的報道。僅有1篇文獻[16]提及太極拳組及對照組各有2例、3例患者因再住院、無法完成試驗而退出，但再住院原因與試驗無關(guān)。

圖6 太極拳 vs. 對照組對冠心病患者峰值收縮壓的影響

圖7 太極拳 vs. 對照組對冠心病患者峰值舒張壓的影響

2.6 證據(jù)評價 采用GRADEpro在線軟件對納入Meta分析的研究進行證據(jù)評價。由于太極拳作為干預措施無法做到對受試者施盲；作為連續(xù)變量，每個Meta分析的數(shù)據(jù)集大小均＜400；同時太極拳對運動峰值收縮壓的影響Meta分析中，納入的兩個研究點估計值相差較大，存在一定異質(zhì)性（I2=47%，P=0.65），因此上述療效分析的證據(jù)等級分別為低、極低（表4）。

表4 GRADEpro證據(jù)評級簡表

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié) 越多的臨床觀察結(jié)果表明，非藥物療法能夠有效輔助高血壓患者降壓[19-21]。太極拳起源于中國的傳統(tǒng)健身功法，因動作柔和、舒展、緩慢而深受中老年群體的歡迎[22,23]，而冠心病作為老年慢性病，雖然近年發(fā)病有年輕化趨勢，但中老年人群仍是冠心病的主要群體，提示太極拳在冠心病的防治中大有可為。太極拳已被證實屬于中低強度的有氧運動[24]，而有氧運動能夠通過改善血管內(nèi)皮、抗炎、抗氧化應激等多種途徑降低血壓[25-27]，提示太極拳在降壓方面的潛力。已有針對廣泛人群的系統(tǒng)綜述提示太極拳可能具有降壓作用，是作為藥物降壓之外有效的補充[28]，但對于冠心病這一特殊群體，太極拳是否同樣具有良好而安全的降壓作用尚不明確。

本研究是首個有關(guān)太極拳對冠心病患者血壓影響的系統(tǒng)綜述與薈萃分析，通過整合6個臨床研究，共280例患者的結(jié)果，為太極拳治療冠心病患者的高血壓提供客觀評價。本次系統(tǒng)綜述所納入原始文獻的研究對象均為中老年冠心病患者，分別來自亞洲、歐洲、南美洲的多個國家和地區(qū)，人群具有一定代表性。所有研究均未出現(xiàn)嚴重心血管事件及并發(fā)癥，提示太極拳作為冠心病患者降壓的輔助治療具有良好的安全性。系統(tǒng)分析顯示太極拳能夠降低冠心病患者運動后的即刻血壓，但與有氧運動相比，太極拳的降壓作用未顯示出有統(tǒng)計學意義的優(yōu)勢，這可能與太極拳的有氧運動強度屬于中、低強度，作為“調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心”的健身氣功，太極拳更強調(diào)的是對意念的習練，通過調(diào)暢氣機從而達到整體的陰陽平衡，不僅僅是對氧氣的高效利用有關(guān)[29,30]。僅1篇文獻顯示，與不運動相比，太極拳鍛煉似乎可顯著降低冠心病患者的舒張壓，差異有統(tǒng)計學意義，提示太極拳對于舒張壓的影響也許是今后研究的重點方向；而與對照組相比，太極拳鍛煉后冠心病患者的靜息收縮壓似有下降的趨勢，峰值血壓較對照組略高，差異均無統(tǒng)計學意義，這與納入薈萃分析的研究存在異質(zhì)性，點估計值相差較大有關(guān)，仍需進一步研究。值得一提的是，本研究納入原始文獻分別采用楊氏、吳氏、簡化24氏太極拳等不同套路，雖以專業(yè)教練教授并且保證了每周能有一定的運動量，但不同太極拳套路之間的區(qū)別、不同患者對太極拳掌握程度的不同是否會對研究結(jié)果有影響值得思考，今后的研究如能在統(tǒng)一太極拳套路、統(tǒng)一練習太極拳評價標準的基礎上開展，將使研究結(jié)果更具說服力[31]。

3.2 局限性 納入文獻數(shù)量較少，我們未能進行漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。同時GRADEpro證據(jù)評級顯示研究結(jié)論證據(jù)等級為低、極低，這一方面受限于太極拳這種特殊的干預形式無法實行盲法，另一方面也與原始文獻的樣本量較小、方法學質(zhì)量方面欠嚴謹有關(guān)，尤其在方案提前注冊、RCT的隨機方案生成與隱藏等方面亟待改善。建議今后開展更多大樣本、高質(zhì)量的一次研究，在臨床中積累太極拳干預冠心病的經(jīng)驗，同時為太極拳的進一步推廣提供科學循證依據(jù)。

太極拳應用于冠心病患者相對安全，其可能能夠降低冠心病患者的血壓，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量的研究予以驗證。

參 考 文 獻

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