無肝素血液透析在腎炎合并高度出血危險透析患者中的應(yīng)用研究

趙云

【摘要】 目的：研究在腎炎合并高度出血危險透析患者中應(yīng)用無肝素血液透析法的療效。方法：選擇有高度出血危險的腎炎患者48例，隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)血液透析法治療，試驗組采用無肝素血液透析法治療。觀察兩組患者透析時透析器凝血情況和患者透析出血并發(fā)癥的情況，比較兩組患者血液中尿素氮、血鉀、血鈣的生化檢查結(jié)果。結(jié)果：對照組24例患者透析86例次，凝血8例次（9.3%），透析出血癥狀21例次（24.4%）；試驗組24例患者透析94例次，凝血16例次（17.0%），透析出血癥狀7例次（7.4%）。透析治療后兩組患者的血生化檢查比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：無肝素血液透析相比于常規(guī)血液透析，其血液理化治療效果相當，但凝血率升高，若做好透析護理工作可降低腎炎合并高度出血危險透析患者的出血風險，治療更為安全，簡便易行。

【關(guān)鍵詞】 無肝素血液透析； 高度出血危險； 透析器凝血； 血生化檢查

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）08-0050-02

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者的腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，利用半透膜原理，血液與透析液通過擴散、對流進行物質(zhì)交換，體內(nèi)各種有害的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，并將凈化后的血液回輸，達到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[1]。腎炎是腎臟疾病中最常見的一種，因腎小體受到損害出現(xiàn)浮腫、高血壓、蛋白尿等現(xiàn)象[2]，嚴重者導致腎固有組織發(fā)生炎性改變，引發(fā)尿毒癥和腎衰竭，晚期可出現(xiàn)并發(fā)癥和活動性出血[3]。臨床多采用常規(guī)血液透析法治療，但對于有高度出血危險的患者，常規(guī)療法在使用肝素抗凝的同時也增加了出血的風險[4]。在本研究中，通過對48例有高度出血危險腎炎患者的對比研究，分析在腎炎合并高度出血危險透析患者中應(yīng)用無肝素血液透析法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院進行透析治療的48例有高度出血危險的腎炎患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組24例。對照組中男17例，女7例，平均年齡（56.4±16.8）歲，透析86例次；試驗組中男14例，女10例，平均年齡（55.7±18.2）歲，透析94例次。兩組研究對象性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 透析方法

透析器和動靜脈血管路使用前經(jīng)生理鹽水沖洗，注意排空氣體，用含50 mg肝素的生理鹽水500 ml以100 ml/min的流速閉式循環(huán)浸泡1 h，使肝素能夠充分吸附在透析器表面，之后用 的生理鹽水沖洗透析器和血管路以去除多余肝素。透析過程中血流量設(shè)為250～300 ml/min，持續(xù)2～4.5 h。透析結(jié)束時將血流量調(diào)為100～120 ml/min，關(guān)閉血泵，接150 ml生理鹽水回血。

1.3 抗凝方法

對照組采用小劑量肝素作為抗凝劑，透析結(jié)束時根據(jù)肝素的用量注射10～30 mg魚精蛋白用以中和肝素。試驗組患者采用無抗凝劑的方法進行透析治療。透析過程中密切觀察患者生命體征情況，記錄兩組患者透析器和動靜脈血管路的凝血情況及出血并發(fā)癥情況，取適量透析前后的血液檢測其中尿素氮、血鉀、血鈣的含量。

1.4 透析器和血管路凝血情況分級

本研究將患者的凝血情況分為以下四級指標：0級是出現(xiàn)少量凝血纖維或無凝血現(xiàn)象；1級是出現(xiàn)束狀凝血纖維或中度凝血現(xiàn)象；2級是出現(xiàn)半數(shù)以上凝血纖維或重度凝血現(xiàn)象；3級是透析器靜脈血壓明顯升高或需更換透析器[5-7]。

1.5 判斷透析出血并發(fā)癥的標準

判斷的依據(jù)是觀察顯性出血量和出血時間，若在透析過程中發(fā)生出血現(xiàn)象或出血量增加，視為透析出血并發(fā)癥確認。若在透析結(jié)束后24 h內(nèi)發(fā)生出血或出血增加，視為透析出血并發(fā)癥可能。

1.6 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者透析器凝血情況

對照組和試驗組均有不同程度的凝血現(xiàn)象出現(xiàn)，試驗組的凝血率明顯高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組都沒有出現(xiàn)3級凝血情況，見表1。

2.2 患者透析出血并發(fā)癥情況

對照組和試驗組患者均出現(xiàn)透析出血并發(fā)癥，且對照組并發(fā)癥出現(xiàn)率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者透析前后血生化檢查結(jié)果

患者血液中尿素氮和血鉀含量經(jīng)過透析治療明顯下降（P<0.05），而血鈣含量較治療前沒有明顯變化，并且治療前后的血生化檢查結(jié)果兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，是一種常用抗凝劑，在體內(nèi)外均有抗凝血的作用，臨床上主要用于預防和治療血栓性疾病，在腎臟內(nèi)科廣泛應(yīng)用于血液的透析治療。在血液透析治療過程中，通常用魚精蛋白以中和肝素的抗凝作用，使體內(nèi)凝血時間維持在一個合理的范圍內(nèi)，防止透析出血并發(fā)癥的發(fā)生。但每個機體對肝素敏感性的差異很大，尤其是對于腎炎合并高度出血危險透析的患者，常因為肝素的應(yīng)用量大和出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，導致應(yīng)用魚精蛋白后不能恢復滿意的凝血功能，引起透析出血并發(fā)癥的發(fā)生。因此，針對腎炎合并高度出血危險透析患者的凝血功能和出血情況，選擇一種合理的血液透析治療方法，是降低出血危險性、提高存活率的關(guān)鍵因素之一。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)血液透析，無肝素血液透析對腎炎合并高度出血危險透析患者在尿素氮、血鉀、血鈣的血生化檢查方面治療效果相當，無肝素血液透析的凝血率17.0%，在數(shù)據(jù)上高于常規(guī)血液透析的9.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組均沒有出現(xiàn)需要更換透析器的3級凝血情況。無肝素血液透析在透析出血并發(fā)癥方面的發(fā)生率7.4%，明顯低于常規(guī)血液透析的24.4%，因此若加強無肝素血液透析治療過程中的護理工作，將凝血風險降至最低，其療法可以有效降低腎炎合并高度出血危險透析患者的出血風險，此方法更為安全，簡便易行。

雖然無肝素血液透析針對腎炎合并高度出血危險透析患者具有更好的臨床療效，但它稍高的凝血發(fā)生率仍要引起重視，只有做好透析護理工作才能保證無肝素血液透析的順利完成[8-12]。無肝素血液透析治療應(yīng)注意以下幾點：（1）血液透析處于一種非生理性狀態(tài)，患者在此階段會產(chǎn)生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼使其對預后失去信心，因此在透析前心理護理顯得尤為重要，應(yīng)該鼓勵患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并及時向患者本人和家屬充分解釋血液透析的原理及療效，取得患者密切配合。（2）每次透析前要測量患者體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸，保證患者的生命體征平穩(wěn)正常。抽血檢查血鉀、血鈉、血鈣、血尿素氮、凝血酶原活性、血紅蛋白等水平，以了解患者內(nèi)臟器官功能狀態(tài)及貧血、出凝血情況。透析前還應(yīng)注意檢查透析器各部件的運輸是否正常，以保證血液透析能順利進行。（3）透析過程中每隔30～60 min記錄一次患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓，以便及時發(fā)現(xiàn)透析可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如果透析液顏色變紅說明發(fā)生破膜應(yīng)立即停止透析并更換裝置。（4）由于無肝素血液透析易發(fā)生凝血現(xiàn)象，需要間斷進行，沖洗透析器和動靜脈血管路消耗部分有效時間，因此治療過程中應(yīng)根據(jù)實際情況適當延長透析時間。（5）透析后檢測患者的生命體征及出血情況，做好透析后監(jiān)護工作。

綜上所述，對腎炎合并高度出血危險透析患者采用無肝素血液透析能夠有效降低透析出血并發(fā)癥的發(fā)生，只要做好透析護理工作，預防并及時處理凝血現(xiàn)象，可大大提高腎炎合并高度出血危險透析患者的治療效果。

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（收稿日期：2017-06-15）