上頜固定—活動(dòng)聯(lián)合咬合重建1例報(bào)告

阮國(guó)憲

[摘要] 目的 探究了固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)牙齒重度磨耗合并牙列缺損的臨床效果。方法 選擇了1例2016年3月于漢中市口腔醫(yī)院就診的上頜牙齒重度磨耗合并牙列缺損的患者。采用了固定-活動(dòng)聯(lián)合咬合重建修復(fù)嚴(yán)重磨耗的牙齒及牙列缺損。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療，分別在1、3、6個(gè)月后復(fù)查，患者面型無(wú)異常，頜面部雙側(cè)肌力基本對(duì)稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失，無(wú)復(fù)發(fā)，口內(nèi)檢查咬合關(guān)系良好，恢復(fù)了面下1/3高度，咀嚼效率術(shù)前（0.51±0.33），術(shù)后3次復(fù)診均值0.84，明顯提高了咀嚼效率。 結(jié)論 該病例中，通過(guò)治療發(fā)現(xiàn)采用固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)牙列缺損合并重度磨耗的患者，恢復(fù)了美觀，提高了生活質(zhì)量，取得較好的效果。固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)的方法在牙齒磨耗合并牙列缺損的患者治療中效果明顯，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 牙齒磨耗；咬合重建；聯(lián)合修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0107-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of tooth abrasion and dentition defect with fixed-removable prostheses denture combined repair. Methods One case of severe abrasion of maxillary teeth combined with dentition defect admitted to the Department of Prosthodontics Hanzhong Stomatological Hospital in March 2016 was chosen as the subject who received the maxillary occlusion reconstruction with fixed-removable prostheses denture combined repair to reconstruct the abrasive teeth and defective dentition. Results After the 1-month， 3-months， 6-months follow-up， the patient had no abnormalities on his face. The maxillofacial bilateral muscle strength was basically symmetrical， and the temporomandibular joints snap disappeared without recurrence. And the intraoral examination showed good occlusion and 1/3 height restored. Before the operation the masticatory efficiency was（0.51±0.33）while after the operation， the average value of the three subsequent visit was 0.84， which meant that the masticatory efficiency has been significantly improved. Conclusion In this case， through treatment， it is found that fixed activity combined repair of dentition defect with tooth abrasion can restore the appearance， improve the quality of life and achieve a better effect. The method of occlusion reconstruction with fixed and removable denture combined repair is very effective in the treatment of tooth abrasion and dentition defect， and it is worth popularizing.

[Key words] Tooth abrasion； Occlusion reconstruction； Combined repair

牙齒磨耗是中老年人最常見(jiàn)的疾病之一，會(huì)導(dǎo)致臨床冠變短，垂直距離降低，面下1/3變短，顳下頜關(guān)節(jié)疾病，咬合關(guān)系不穩(wěn)定，咀嚼效率下降等諸多問(wèn)題，給修復(fù)工作帶來(lái)很大困難。該文主要探究固定-活動(dòng)聯(lián)合咬合重建修復(fù)牙齒重度磨耗及牙列缺損患者的效果，選取1例2016年3月于漢中市口腔醫(yī)院就診的上頜牙齒重度磨耗合并牙列缺損的患者，采用固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，取得較好的效果，患者非常滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女性，52歲。3年前感覺(jué)咀嚼無(wú)力，進(jìn)食障礙，自述雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有彈響，曾于外院就診，行上頜金屬“（牙合）墊”修復(fù)，戴用3月后感覺(jué)無(wú)改善而放棄。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史，胃鏡檢查無(wú)胃液返流情況，既往口腔治療史及烤瓷冠修復(fù)史?？谇粚？茩z查：患者頜面部基本對(duì)稱，開(kāi)口度4.2 cm，開(kāi)口型正常（↓），雙側(cè)咬肌區(qū)肌力基本對(duì)稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)在開(kāi)閉口過(guò)程均有彈響。上頜前牙舌側(cè)及前磨牙（牙合）面重度磨耗，（牙齒磨耗Ⅲ級(jí)），暴露淡黃色牙本質(zhì)，冷熱刺激敏感，探敏感，上頜雙側(cè)磨牙均缺失，右側(cè)下頜磨牙固定橋修復(fù)體，曲面斷層顯示：雙側(cè)髁突形態(tài)基本對(duì)稱，雙側(cè)下頜升支密度基本對(duì)稱。

根據(jù)檢查初步診斷：①上頜牙列重度磨耗（Ⅲ級(jí)）；②顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；③上頜牙列缺損（16，17，26，27缺失）。治療方案為：①上前牙及上頜前磨牙有牙髓癥狀者行根管治療以及全口牙周治療，②利用全冠修復(fù)恢復(fù)前牙舌側(cè)形態(tài)和前磨牙（牙合）面高度，進(jìn)行咬合重建，③上頜磨牙行附著體活動(dòng)義齒修復(fù)（患者拒絕種植修復(fù)）。經(jīng)與患者溝通并知情同意后實(shí)施以上固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)治療方案。

1.2 方法

經(jīng)過(guò)牙體牙髓科和牙周科完善治療后，于修復(fù)科就診，患者取正坐位，通過(guò)前牙放置夾板，后牙放置棉卷的方法隔開(kāi)咬合接觸約20 min，以“去程序化”，讓患者在剛剛能察覺(jué)上下牙列間發(fā)生（牙合）接觸時(shí)停止閉合，獲得在正中位的輕咬，在取得輕咬的（牙合）接觸記錄后再做重咬動(dòng)作，獲得正中位的重咬記錄，再?gòu)恼形怀霭l(fā)做各個(gè)方面（前伸和左右側(cè)方）的接觸滑動(dòng)，并用流動(dòng)性好的硅橡膠材料和阿曼基爾巴赫面弓系統(tǒng)記錄、轉(zhuǎn)移到阿曼全可調(diào)頜架上分析這些正中和非正中運(yùn)動(dòng)中提供（牙合）導(dǎo)的接觸部位，獲取在其當(dāng)前習(xí)慣適應(yīng)的前導(dǎo)條件下的各項(xiàng)髁道參數(shù)。

通過(guò)息止頜位時(shí)垂直距離減去2 mm息止頜間隙的方法，配合發(fā)“ch”“s”音時(shí)前牙近于接觸，下頜高度近似于垂直距離的方法和患者舒適感等手段確認(rèn)（牙合）垂直距離后及抬高咬合約2 mm，利用硅橡膠記錄患者新的垂直距離，在阿曼吉爾巴赫全可調(diào)頜架上制作全牙列接觸的解剖型（牙合）墊，將咬合關(guān)系建立在患者的正中關(guān)系位，要求（牙合）接觸點(diǎn)的窩溝形態(tài)比較寬大，首次治療過(guò)程結(jié)束，電話預(yù)約復(fù)診，復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)右上中切牙冠折，試戴過(guò)渡型解剖（牙合）墊，以建立新的垂直高度及咬合關(guān)系，過(guò)渡型解剖（牙合）墊具有一定的（牙合）面解剖形態(tài)，并參考患者的息止（牙合）間隙和面部外形，能很好的提高患者的咀嚼效率和控制咬合升高的距離， 此時(shí)需要患者每周復(fù)診1次， 以確定患者有無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病相關(guān)癥狀， 并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，直至患者無(wú)不良體征后行固定修復(fù)[1]，全天戴用過(guò)渡型解剖（牙合）墊3個(gè)月后，患者無(wú)明顯不適。

患者復(fù)診時(shí)自述可佩戴（牙合）墊正常進(jìn)食，自覺(jué)咀嚼效率提高，再次用阿曼面弓轉(zhuǎn)移（牙合）墊在口內(nèi)時(shí)的垂直距離和水平頜位關(guān)系，并在全可調(diào)頜架上切削制作上頜樹(shù)脂的“固定式（牙合）墊”[2-3]，試戴，使用3M樹(shù)脂粘結(jié)。

2個(gè)月后，患者感覺(jué)無(wú)明顯不適，能正常咀嚼進(jìn)食。此時(shí)按照分段預(yù)備的原則首先進(jìn)行上頜前牙的牙體預(yù)備，并用硅橡膠記錄咬合關(guān)系，阿曼吉爾巴赫面弓系統(tǒng)轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，按照之前（牙合）墊時(shí)的各項(xiàng)參數(shù)上頜架在上下前牙之間建立“前導(dǎo)”，完成上頜前牙的e-max鑄瓷全冠修復(fù)[4]，在頜架上調(diào)（牙合）后在口內(nèi)進(jìn)一步選磨調(diào)（牙合）至（牙合）接觸關(guān)系滿意后拋光，3M樹(shù)脂粘接劑粘結(jié)。

戴用前牙全瓷冠2周后，患者感覺(jué)美觀、舒適，無(wú)明顯不適及顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，遂約復(fù)診，行上頜雙側(cè)前磨牙的烤瓷冠和雙側(cè)磨牙的附著體義齒。全程使用阿曼面弓頜架系統(tǒng)保持原有頜位關(guān)系的穩(wěn)定和一致性，以達(dá)到預(yù)定的正中及非正中（牙合）接觸關(guān)系。

2 結(jié)果

分別在1月后、3月后、6月后復(fù)診，患者面型無(wú)異常，頜面部雙側(cè)肌力基本對(duì)稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失，無(wú)復(fù)發(fā)，口內(nèi)檢查咬合關(guān)系良好，在正中位的（牙合）接觸，在非正中位發(fā)生接觸的部位，脫離（牙合）接觸的部位以及側(cè)方咬合均無(wú)（牙合）干擾，在緊咬時(shí)，下頜位置與輕咬相比不出現(xiàn)滑動(dòng)，牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯不適感覺(jué)，分別測(cè)試3次復(fù)診咀嚼效率，3次均值0.84，較術(shù)前（0.51±0.33）有明顯提升，患者自述治療后改善了生活質(zhì)量，提高了生活品質(zhì)，然而對(duì)于長(zhǎng)期使用是否會(huì)出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，還需進(jìn)一步隨訪觀察。

3 討論

咬合重建是指所有可以改變存在不正常咬合接觸關(guān)系，以恢復(fù)患者正常咬合功能性的治療方法， 其治療手段包括正畸、修復(fù)、調(diào)（牙合）等，牙列重度磨耗是咬合重建的適應(yīng)癥。其具體來(lái)講包括適當(dāng)?shù)幕謴?fù)垂直距離、建立合理的覆（牙合）覆蓋、合理的頜曲線、牙尖嵌合關(guān)系等，從而使牙列的咬合關(guān)系與顳下頜關(guān)節(jié)及有關(guān)肌肉趨于協(xié)調(diào)，消除因牙齒的咬合異常而導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)紊亂[5]，滿足患者對(duì)牙齒功能形態(tài)美觀諸方面的需求，恢復(fù)正常的生理功能[6-7]。

牙齒磨耗可通過(guò)牙齒的持續(xù)萌出和牙槽骨的生長(zhǎng)來(lái)補(bǔ)償，維持一定的垂直距離不變。但是這一過(guò)程中，合并其他因素如夜磨牙、胃酸反流、口腔不良習(xí)慣等，則使牙齒磨耗嚴(yán)重，牙釉質(zhì)層磨損消失，牙本質(zhì)層暴露，出現(xiàn)牙齒敏感、冷熱刺激不適、咀嚼無(wú)力及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀[8]。因此異常的磨耗造成的垂直距離降低是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要病因，牙齒過(guò)度磨耗導(dǎo)致垂直距離降低、（牙合）關(guān)系改變，顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，引起顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性變化，進(jìn)一步導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生。通過(guò)咬合重建，合理的分布（牙合）力，使單位（牙合）力減少，處于牙周、顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉的耐受閾之內(nèi)，避免產(chǎn)生創(chuàng)傷作用，使（牙合）力的合理傳輸分配在正中關(guān)系（牙合）和非正中（牙合）位關(guān)系上，均勻的分散到牙周支持組織和顳下頜的組織結(jié)構(gòu)中[9-10]，并減少息止頜位時(shí)雙側(cè)咀嚼肌的緊張度，同時(shí)誘導(dǎo)髁突恢復(fù)到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的正常位置上，使關(guān)節(jié)間隙增大以減輕顳下頜關(guān)節(jié)對(duì)于關(guān)節(jié)盤的撞擊，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減輕且可恢復(fù)雙側(cè)咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。

牙列重度磨耗造成咀嚼無(wú)力、食物嵌塞及嚴(yán)重影響美觀，患者通常強(qiáng)烈要求修復(fù)磨損牙列，所以對(duì)于全身狀況可以耐受較長(zhǎng)療程及長(zhǎng)時(shí)間備牙的患者，在完善前期系統(tǒng)性基礎(chǔ)治療的情況下，可行單頜或者雙頜固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，并且可針對(duì)患者的年齡、性別、全身情況、經(jīng)濟(jì)情況、主觀要求進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。本病例通過(guò)前牙的全瓷冠修復(fù)最大限度的恢復(fù)其美觀，再利用附著體來(lái)修復(fù)雙側(cè)磨牙的缺損，恢復(fù)了后牙的功能又保證了美觀，消除了疼痛，術(shù)后復(fù)診3次測(cè)試咀嚼效率，均值0.84，較術(shù)前（0.51±0.33）明顯提高，且恢復(fù)了患者面下1/3高度，患者主觀舒適度提高，效果令人滿意。根據(jù)包丹等人[11]的研究，固定或活動(dòng)修復(fù)進(jìn)行咬合重建后，治療效果優(yōu)良率高達(dá)96.7%，可促使患者正常咀嚼功能最大化恢復(fù)，且美觀也得以改善。

隨著種植義齒修復(fù)技術(shù)的大力發(fā)展，其適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，手術(shù)成功率逐漸提高，在臨床上對(duì)于牙列缺損及牙列缺失合并牙齒重度磨耗的患者，進(jìn)行以修復(fù)為導(dǎo)向的種植聯(lián)合固定-活動(dòng)修復(fù)是當(dāng)前的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)于大部分牙列缺損合并義齒重度磨耗的患者，可以通過(guò)種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定-活動(dòng)修復(fù)完成咬合重建，通過(guò)患者在修復(fù)前進(jìn)行全身狀況、余留牙、顳下頜關(guān)節(jié)、咬合關(guān)系等方面完成全面評(píng)估，以決定是否可以通過(guò)種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定活動(dòng)方式完成咬合重建，且在治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整使患者可以適應(yīng)新的咬合關(guān)系，并密切關(guān)注預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)，最后在患者可接受的最佳咬合關(guān)系上完成重建[12]。種植義齒修復(fù)相比于活動(dòng)義齒或者精密附著體修復(fù)體，在牙齒外形的美觀程度、咀嚼功能的恢復(fù)程度、舒適度方面均有很大的提高，且種植修復(fù)后不良反應(yīng)率低，相對(duì)于活動(dòng)修復(fù)，不影響患者面部美觀及發(fā)音。

綜上所述，建議對(duì)于符合種植聯(lián)合固定-活動(dòng)修復(fù)適應(yīng)癥的患者，通過(guò)系統(tǒng)化的臨床檢查、診斷及修復(fù)設(shè)計(jì)流程，可行上述方法完成咬合重建。在治療過(guò)程中，要求醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行臨床治療路徑，并且在實(shí)施種植及固定-活動(dòng)修復(fù)治療的過(guò)程中，要結(jié)合患者的主觀評(píng)價(jià)、醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，減少醫(yī)生主觀因素對(duì)治療的操作和影響，才能保證咬合重建獲得預(yù)想的功能和效果。

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（收稿日期：2017-11-17）