改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)會(huì)陰部撕裂傷的臨床研究

程定 崔樹英 鄭樂 張成書 李艷玲 王香玲 李恒 王俊

[摘要]目的：探討應(yīng)用改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)會(huì)陰部撕裂傷的臨床效果。方法：2012年9月-2016年9月本院收治的9例會(huì)陰部撕裂傷患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組患者5例，采用改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面；對(duì)照組4例患者采用原傷口處引流聯(lián)合VSD技術(shù)。對(duì)兩組患者的換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行記錄，并比較兩組患者術(shù)后治療效果。結(jié)果：研究組患者的換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，且研究組患者的總有效率（100.00%）高于對(duì)照組的（50.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)會(huì)陰部撕裂傷，治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改道引流；VSD技術(shù)；會(huì)陰部撕裂傷；療效

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）03-0024-03

Clinical Study on Diverted Drainage Combined with Vacuum Sealing Drainage Technique to Repair the Laceration of the Perineum

CHENG Ding，CUI Shu-ying，ZHENG Le，ZHANG Cheng-shu，LI Yan-ling，WANG Xiang-ling，

LI Heng，WANG Jun

（Department of Burns and Plastic Surgery，Pingdingshan Traditional Pingmei Shenma Medical Hospital，Pingdingshan 467000，Henan，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of diverted drainage combined with vacuum sealing drainage technique to repair the perineal laceration. Methods A retrospective study was performed in 9 patients with perineal laceration in our hospital from September 2012 to September 2016， 5 patients with perineal laceration in the research group were treated using the combination of diverted drainage to the VSD. 4 patients in the control group were treated using the combination of the drainage of the original wound to the VSD. The time of the dressing change， antibiotic use and the hospitalization of the two groups of patients were recorded， and the curative effect of the two groups after operation was compared. Results The time of dressing change， antibiotic use and hospitalization in the study group were all less than those of the control group， and the total effective rate in the study group （100%） was higher than that of the control group （50%）， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Diverted drainage combined with VSD is an ideal method for the repair of perineal laceration， the effect is remarkable and worth promoting.

Key words： diverted drainage； vacuum sealing drainage（VSD）； perineal laceration； clinical effect

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)程的加快，交通及高空墜落事故時(shí)有發(fā)生，易造成會(huì)陰部撕裂傷，常常伴有恥骨聯(lián)合骨折等合并癥，是急診科、骨科、燒傷整形外科較為常見疾病，部分深達(dá)骨質(zhì)，有較深竇道，創(chuàng)面情況繁雜，不易制動(dòng)，傷口極易污染修復(fù)難度大，是外科醫(yī)師比較棘手的問題。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)目前治療方法較多，通常采用清創(chuàng)縫合方式，部分聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage， VSD）修復(fù)，有較深竇道的創(chuàng)面采用局部皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣等方式填塞，骨折一般在二期修復(fù)，但大多數(shù)創(chuàng)面難以一期愈合，需多次手術(shù)治療，常常經(jīng)久不愈，患者的疾病痛苦程度、換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均較長，目前VSD技術(shù)已在創(chuàng)面修復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用[1-5]。筆者科室對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，采用改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)會(huì)陰部撕裂傷，臨床效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2012年9月-2016年9月本院收治的9例會(huì)陰部撕裂傷患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組5例，男4例，女1例；年齡24～58歲，平均（35.2±1.9） 歲；外傷發(fā)生后時(shí)間（1.8±0.32）d。對(duì)照組4例，均為男性；年齡22～62歲，平均（29.4±1.4） 歲，外傷發(fā)生后時(shí)間（2.2±0.26）d。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對(duì)照組患者采用原傷口引流聯(lián)合VSD技術(shù)進(jìn)行治療（見圖1），研究組患者采用改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)進(jìn)行治療（見圖2），具體步驟如下：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)撕脫傷處用亞甲藍(lán)標(biāo)記，對(duì)污染壞死組織和死骨等進(jìn)行徹底清創(chuàng)，盡可能保留可能存活組織，使其亞急性創(chuàng)面變?yōu)榧毙詣?chuàng)面，形成新鮮創(chuàng)面；②術(shù)中操作：將竇道腔隙盡可能用局部皮瓣或肌瓣填塞，將皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)腔深部放置負(fù)壓引流球，研究組引流管出口需改道放置，不在原傷口處，一般放置在髂前上棘內(nèi)下方，采取無張力性縫合傷口（對(duì)照組引流管出口放置在原傷口處）?？p合傷口處采用剪裁適宜大小VSD吸附海綿后，內(nèi)置硅膠引流管，可將部分VSD裝置海綿深入創(chuàng)腔內(nèi)少部分填塞，然后將VSD海綿與創(chuàng)面周緣正常皮膚組織縫合。以半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面，尤其注意貼膜與海綿外硅膠管交接處的處理，交接處用對(duì)貼方式以防漏氣；③術(shù)后操作：負(fù)壓引流裝置連接中心負(fù)壓，壓力維持0.02～0.04MPa，前48h采用連續(xù)負(fù)壓吸引，48h后采用間斷持續(xù)吸引，注意觀察通暢情況。術(shù)后10～12d拆除VSD裝置，改道后引流液少于3ml可拔除引流管，原傷口引流一般少于10ml拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者的換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行記錄，并對(duì)兩組患者術(shù)后治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為痊愈、有效、無效：創(chuàng)面得到有效控制并消失為痊愈；創(chuàng)面得到有效控制為有效；創(chuàng)面癥狀無好轉(zhuǎn)，繼續(xù)蔓延為無效?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/各組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選擇SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間比較結(jié)果：研究組患者的換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較結(jié)果：研究組患者的總有效率為100.00%高于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

會(huì)陰部撕裂傷一般需手術(shù)修復(fù)才能愈合，但手術(shù)失敗率極高，多數(shù)患者需要二次甚至多次手術(shù)才能治愈。患者有較深竇道，創(chuàng)面情況復(fù)雜，不易制動(dòng)，傷口極易污染、難以包扎、易積血積液、營養(yǎng)較差、局部血運(yùn)不良，是手術(shù)容易失敗的主因。自1935年Seiffert首先提出“回腸流出道”概念以來，回腸流出道術(shù)一直是根治性膀胱切除術(shù)后常用尿流改道術(shù)式。Gore等[6]應(yīng)用根治性膀胱切除術(shù)，16.5%患者行可控性尿流改道皮膚造口術(shù)，瑞典Jahnson等[7]歐洲學(xué)者也做了同樣報(bào)道。目前國內(nèi)有較多學(xué)者報(bào)道改道技術(shù)應(yīng)用于尿流改道，但對(duì)引流改道報(bào)道較少，筆者在臨床發(fā)現(xiàn)改道引流技術(shù)可明顯提高會(huì)陰部傷口手術(shù)成功率和治愈率，通過臨床治療發(fā)現(xiàn)改道引流的優(yōu)勢(shì)如下：①會(huì)陰部撕脫傷不易愈合主因是引流不充分所致，改道引流不易形成新的死腔，積血積液引流充分，可減少引流管留置在原傷口竇道不愈風(fēng)險(xiǎn)；②VSD裝置與改道引流處形成雙引流通道，高低位引流互補(bǔ)，創(chuàng)腔內(nèi)滲液滲血引流更徹底，可促進(jìn)創(chuàng)腔內(nèi)呈漩渦狀血流，增強(qiáng)血液循環(huán)，有利于傷口愈合[8-10]；③改道引流可減少原道引流時(shí)逆行感染的機(jī)會(huì)，雖會(huì)陰部可徹底清創(chuàng)，仍難以避免再污染，感染一般難以控制，改道的新傷口更易愈合；④改道的引流管更易護(hù)理，可徹底消毒，封閉更簡單，會(huì)陰處原通道引流護(hù)理難度大[11]，封閉包扎較難；⑤改道后引流管放置位置在腹股溝上方附近，臥位時(shí)固定方便，患者術(shù)后舒適度相對(duì)較高。

會(huì)陰部撕裂傷因污染較重多合并感染，局部血運(yùn)差，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以提高傷口愈合，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是由德國Ul'm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Fleischmann等[12]首創(chuàng)，治療各種軟組織缺損和感染創(chuàng)面療效肯定[13]，其治療機(jī)制明確[14-16]，已廣泛應(yīng)用于燒傷整形科及骨創(chuàng)科等科室，可清除壞死組織，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，抑制細(xì)菌繁殖。會(huì)陰部手術(shù)后，難以徹底固定術(shù)區(qū)，容易因摩擦力和剪切力導(dǎo)致創(chuàng)腔內(nèi)形成血腫、術(shù)后竇道再次形成。VSD技術(shù)用于會(huì)陰處傷口，通過吸收瘀滯的組織滲液及血液，改建或重建側(cè)支循環(huán)，改善傷口處的缺血、缺氧及內(nèi)皮細(xì)胞損傷后出現(xiàn)的瘀血、壞死等情況。但一期術(shù)后部分患者仍難以愈合[17]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)主要是創(chuàng)腔內(nèi)瘀滯的組織滲液及血液無法充分引流所致，筆者改良了引流方式，采用改道引流。本次研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合不佳，多因創(chuàng)腔內(nèi)滲出明顯，滲液血液混雜物濃度較大，單一VSD裝置無法充分引流，采用改道引流方式可充分引流出創(chuàng)腔內(nèi)分泌物及殘留壞死組織，減少引流管留置在原傷口竇道不愈風(fēng)險(xiǎn)，一期竇道愈合手術(shù)成功率明顯提高。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①徹底清創(chuàng)：會(huì)陰部深部撕裂傷患者，常?？谛〉状螅形廴緣乃澜M織和骨質(zhì)，清創(chuàng)至關(guān)重要，徹底清創(chuàng)至新鮮組織露出，使其亞急性創(chuàng)面變?yōu)榧毙詣?chuàng)面；②縫合技巧：在皮瓣填塞創(chuàng)腔時(shí)，創(chuàng)面閉合時(shí)一定采用無張力縫合；③負(fù)壓引流管放置：放置負(fù)壓引流管不在原切口處，為改道引流切口，也是本研究的重點(diǎn)，VSD硅膠管交接處用對(duì)貼方式避免漏氣；④加強(qiáng)營養(yǎng)及護(hù)理：術(shù)前、術(shù)后均對(duì)患者貧血、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況徹底糾正，為創(chuàng)面愈合打好基礎(chǔ)，術(shù)后注意翻身、扣背，不壓迫術(shù)區(qū)，觀察并記錄引流管通暢情況及引流量。

綜上，采用改道引流聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)會(huì)陰部撕脫傷，研究組患者換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，且治療總有效率（100.00%）明顯高于對(duì)照組（50.00%），臨床效果顯著，既減輕了患者的痛苦及治療費(fèi)用，又減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一期愈合成功率高，值得臨床應(yīng)用，但本次樣本數(shù)有限，可能會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚，需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其優(yōu)勢(shì)所在。

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[收稿日期]2018-01-17 [修回日期]2018-02-02

編輯/朱婉蓉