扶正解毒湯輔助治療膿毒血癥50例近遠(yuǎn)期療效研究

杜曉敏，翟 磊

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 邢臺(tái) 054000）

膿毒血癥為感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，多由嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)及感染引起，進(jìn)一步發(fā)展可引起膿毒性休克、多臟器功能不全綜合征，以免疫異常及過度炎性反應(yīng)為主要病理生理特征，積極探尋其有效的治療方案有重要臨床意義[1]。西醫(yī)給予抗感染、營養(yǎng)支持、烏司他丁等藥物治療膿毒血癥，療效尚可，但治療時(shí)機(jī)常滯后，在患者出現(xiàn)危急重癥后才開始治療，嚴(yán)重影響療效[2-3]。傳統(tǒng)中醫(yī)在未病先防、提高機(jī)體免疫力方面有先天優(yōu)勢(shì)，尤其擅長炎癥損傷、免疫損傷及凝血功能損傷等的治療。中醫(yī)認(rèn)為膿毒血癥多系“本虛標(biāo)實(shí)”之證，其發(fā)病機(jī)制不外乎正虛毒損、絡(luò)脈痹阻，因此扶正、解毒、通絡(luò)為其主要治法，而扶正解毒湯正是標(biāo)本同治、兼顧扶正與祛邪的方劑，目前在結(jié)直腸癌、宮頸癌中已有應(yīng)用，但在膿毒血癥中的應(yīng)用研究較少[4-5]。本研究中分析了扶正解毒湯輔助治療我院收治的膿毒癥患者的近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）》[6]中膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確感染灶、全身炎性反應(yīng)，脈壓差較基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg(1 mmHg＝0．133 kPa)，且有組織灌注不良；中醫(yī)診斷為高熱、氣短乏力、神疲脈虛，疼痛如針刺刀割，次癥為痛處不定，腫塊，出血，伴自汗、懶言，舌脈象，為紫黯或瘀斑，脈沉遲或沉弦，辨證為瘀毒內(nèi)阻、正氣虛衰證；患者知情同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重臟器系統(tǒng)疾患或腫瘤；妊娠與哺乳期婦女或治療過程中主動(dòng)出院、死亡；不同意口服本研究中藥制劑或?qū)λ盟幬镞^敏、無法耐受。

病例選擇與分組：選取我院2014年3月至2017年3月收治的膿毒血癥患者96例，按入院順序編號(hào)隨機(jī)分為研究組（n＝50）和對(duì)照組（n＝46）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。

1．2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)西藥治療，應(yīng)用抗生素、控制感染源、氧療、物理或藥物降溫、治療原發(fā)病、控制血糖、抗凝、糾正機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持，若出現(xiàn)膿毒性休克應(yīng)積極給予液體復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心等搶救治療措施；給予注射用烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份，國藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格為每支5萬U）10萬U，溶于5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每次1～2 h，每日1～3次；靜脈注射肌苷注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022145，規(guī)格為每支 5 mL ∶0．2 g），每次 600 mg，每日 2 次，連續(xù)治療14 d。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予自擬扶正解毒湯（組方為金銀花25 g，黃芪、黨參各20 g，川芎、酒大黃、白術(shù)、麥冬、丹參各15 g，梔子、三七、仙鶴草各10 g，生甘草5 g)，每付煎煮、濃縮為300 mL，口服或經(jīng)鼻胃管飼入，每日2次，早晚各1次，每次150 mL，連續(xù)治療14 d。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效：參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]。療效指數(shù)（n）＝（治療前中醫(yī)癥狀積分-治療后中醫(yī)癥狀積分）／治療前中醫(yī)癥狀積分×100%，n≥90%提示疾病治愈，n為70%～90%提示療效顯著，n為30%～70%提示病情好轉(zhuǎn)，n＜30%提示治療無效。以前三者合計(jì)為總有效。

表1 兩組患者一般資料比較

血清炎性因子水平：取兩組治療前、治療14 d后空腹靜脈血4 mL，離心分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定 C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF- α）、白細(xì)胞介素 6（IL-6），采用比色法測定血乳酸（LAC）水平。

凝血功能：分別于治療前、治療14 d后測定，采集肘靜脈血3 mL，以凝血功能儀測定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）評(píng)估凝血功能。記錄治療后3個(gè)月內(nèi)的不良反應(yīng)。

遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估：采用急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、序貫性器官衰竭評(píng)分（SOFA）表評(píng)估預(yù)后，APACHEⅡ量表包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三部分，理論最高分71分，得分越高病情越嚴(yán)重。SOFA表含12個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～4分，得分越高序貫性器官衰竭越嚴(yán)重，均于治療前、治療后6個(gè)月評(píng)估。

臨床結(jié)局比較：記錄治療后6個(gè)月死亡情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)）。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。治療后3個(gè)月，研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)有肝、腎、心功能損害各2例，惡心嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)肝、腎、心功能損害各3例，惡心嘔吐4例，頭痛頭暈2例。

3 討論

膿毒血癥為臨床常見危重癥，發(fā)病迅速，臨床病死率高。西醫(yī)認(rèn)為，貫穿在膿毒血癥病理生理過程中的主要臨床特征為炎性反應(yīng)，主要炎性因子有CRP，TNF-α，IL-1，IL-6，LAC等，其中 TNF-α為感染及創(chuàng)傷后最早釋放且最關(guān)鍵的促炎因子，其核心作用為在炎性反應(yīng)中激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)IL-1，IL-6等分泌，因此西醫(yī)治療膿毒血癥多從改善炎性因子水平入手，但整體療效較差。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治體系，發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)，取長補(bǔ)短，將中醫(yī)中藥理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法相結(jié)合應(yīng)用于指導(dǎo)臨床膿毒血癥的治療是今后治療膿毒血癥的研究發(fā)展方向[8]。中醫(yī)無“膿毒血癥”這一具體病名，主要依據(jù)《傷寒論》、溫病學(xué)說理論進(jìn)行探索，中醫(yī)有“邪盛謂之毒”的說法，《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！碑?dāng)代名醫(yī)劉清泉教授認(rèn)為膿毒血癥的基本病機(jī)為正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯，正氣不足、毒邪內(nèi)蘊(yùn)為其重要發(fā)病基礎(chǔ)，內(nèi)陷營血為主要病變層次，瘀滯絡(luò)脈是重要病位，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻、瘀阻脈絡(luò)[9]，進(jìn)而誘發(fā)各臟器受邪而損傷，臟腑百骸失于濡養(yǎng)，引發(fā)本病，因而治應(yīng)從扶正解毒通絡(luò)入手[10]。采用自擬扶正解毒化瘀顆粒（由金銀花、敗醬草、魚腥草、川芎、生黃芪、黨參、元參等組方）治療膿毒血癥伴心肌損傷[11]，療效較好，患者炎性反應(yīng)及心肌損傷明顯減輕，心功能顯著改善。但目前扶正解毒湯應(yīng)用于膿毒血癥中的療效較少報(bào)道。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

表3 兩組患者血清炎性因子與LAC水平比較（±s）

表3 兩組患者血清炎性因子與LAC水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，* P＜0．05。下表同。

組別CRP（g／L） TNF- α（ng／L） IL-6（ng／L） LAC（mmol／L）研究組（n＝50）對(duì)照組（n＝46）t值P值治療后0．94 ± 0．12 1．34 ± 0．16 13．928 0．000治療前92．54 ± 10．15 93．16 ± 10．07 0．300 0．765治療后18．59 ± 1．75 22．34 ± 2．69 8．159 0．000**治療前129．84 ± 13．57 128．46 ± 14．26 0．486 0．628治療后63．78 ± 6．87 78．94 ± 8．31 9．772 0．000****治療前118．15 ± 13．15 117．94 ± 14．22 0．075 0．940治療后87．15 ± 9．14 96．22 ± 10．42 4．542 0．000*治療前2．27 ± 0．25 2．30 ± 0．24 0．599 0．551*

表4 兩組患者凝血功能與 D-D水平比較（±s）

表4 兩組患者凝血功能與 D-D水平比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） D-D（ng／L）研究組（n＝50）對(duì)照組（n＝46）t值P值治療前20．16 ± 2．15 20．41 ± 2．07 0．579 0．564治療后16．44 ± 1．72 17．29 ± 1．83 2．346 0．021**治療前48．85 ± 4．97 48．76 ± 5．12 0．087 0．931治療后42．36 ± 4．54 45．88 ± 4．69 3．735 0．000**治療前4．38 ± 0．52 4．35 ± 0．55 0．275 0．784治療后2．53 ± 0．28 3．04 ± 0．31 8．469 0．000*

表5 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估比較（±s，分）

表5 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估比較（±s，分）

組別APACHE-Ⅱ評(píng)分 SOFA評(píng)分研究組（n＝50）對(duì)照組（n＝46）t值P值治療前21．44 ± 2．67 20．98 ± 2．84 0．818 0．415治療后13．55 ± 1．42 16．89 ± 1．73 10．373 0．000**治療前8．14 ± 0．92 8．10 ± 0．96 0．208 0．835治療后4．63 ± 0．57 6．42 ± 0．71 13．672 0．000**

表6 兩組患者不良反應(yīng)和死亡情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，研究組治療有效率高于對(duì)照組，與魏振等[12]的研究結(jié)果相近。方中甘溫之黃芪、甘寒之金銀花為君藥，以益氣扶正、清熱解毒；配以甘平之黨參，補(bǔ)益脾肺，補(bǔ)血生津；臣藥川芎活血行氣止痛，酒大黃活血通經(jīng)、瀉火解毒；輔以白術(shù)補(bǔ)氣健脾、助脾運(yùn)化，以資氣血之生化，丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，梔子瀉火解毒除煩，三七化瘀止血、活血定痛，仙鶴草益氣止血，共奏益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀之功效；佐以甘寒之麥冬，養(yǎng)陰益胃，潤肺生津，以防本方過于辛燥；甘草清熱解毒調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏扶正固本、清熱解毒、活血化瘀之功效。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后血清CRP，TNF-α，IL-6，LAC及 D-D水平較對(duì)照組顯著下降，且研究組治療后PT及APTT短于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[13-14]的結(jié)果相似。可見扶正解毒湯可拮抗膿毒血癥患者炎性細(xì)胞因子，減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)減少血小板聚集，消除促凝因素，恢復(fù)凝血與纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)其凝血-纖溶系統(tǒng)有較好的保護(hù)作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪有改善膿毒血癥患者心功能、保護(hù)心肌細(xì)胞、增加心肌收縮力作用[15]；大黃可減少體內(nèi)炎性因子產(chǎn)生及釋放，抑制全身炎性反應(yīng)，同時(shí)保護(hù)膿毒血癥患者腸道黏膜機(jī)械、化學(xué)與免疫屏障，改善菌群紊亂[16]；川芎嗪可減輕膿毒血癥小鼠肺組織病理學(xué)損傷，降低其血漿IL-6水平，繼而有效抑制肺內(nèi)與全身炎性反應(yīng)，減輕肺組織損傷[17]。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后6個(gè)月APACHEⅡ和SOFA評(píng)分較對(duì)照組低，且研究組治療后3個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，因此扶正解毒湯對(duì)膿毒血癥遠(yuǎn)期療效也較好，可明顯改善病情，減輕序貫器官功能衰竭，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，扶正解毒湯輔助治療膿毒血癥的近遠(yuǎn)期療效較常規(guī)西藥好，且安全性高，值得臨床推廣。

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