不同中醫(yī)體質(zhì)對無痛胃鏡患者丙泊酚麻醉效果的影響

沈棋洪 李慧芳 袁孝忠

丙泊酚因具有麻醉起效快、恢復(fù)快、蘇醒質(zhì)量優(yōu)、易于控制等特點，成為門診無痛檢查首選靜脈麻醉藥[1]，現(xiàn)己廣泛用于無痛胃鏡檢查、人流術(shù)中。但其具體使用劑量仍處于探討中，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)不同人種、性別、年齡、體質(zhì)量、身高等因素能夠影響其麻醉效果[2]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說自70年代確立以來受到眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注，不斷深入的研究表明，不同體質(zhì)既能影響疾病的性質(zhì)、病位、病程階段和預(yù)后，同時又對藥物用量、療效有較大的影響[3-4]?；诖耍P者選擇180例不同體質(zhì)的無痛胃鏡患者為研究對象，探討丙泊酚麻醉效果的差異，以確定不同體質(zhì)患者行無痛胃鏡時丙泊酚的合理用藥劑量，達到“個體化用藥”，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月—2017年7月于嘉興市第一醫(yī)院門診行無痛胃鏡女性患者180例，年齡20～50歲，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級[5]，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30kg/m2，術(shù)前檢查無異常，無合并其它重要臟器疾病，無抽煙、酗酒、過敏史，無長期服用阿片或鎮(zhèn)靜催眠類藥物使用，無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并取得患者的知情同意。

1.2 體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組方法 按照中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[6]標(biāo)準(zhǔn)將患者分為平和質(zhì)組、陽虛質(zhì)組、陰虛質(zhì)組共3組，每組 60例。平和質(zhì)組年齡（39.7±6.7）歲，體質(zhì)量（55.2±4.6）kg，身高（158.4±3.8）cm；陽虛質(zhì)組年齡（40.9±6.2）歲，體質(zhì)量（55.4±3.2）kg，身高（159.0±4.1）cm；陰虛質(zhì)組年齡（39.4±6.0）歲，體質(zhì)量（56.2±3.6）kg，身高（157.8±3.0）cm。3 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 麻醉方法 所有患者檢查前禁食8h，禁飲4h，均未術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通路，接監(jiān)護儀，予面罩吸氧，行血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征監(jiān)測及記錄。緩慢推注丙泊酚至患者入睡，睫毛反射消失；若置入纖維胃鏡時或檢查中肢體有反應(yīng)，則再追加適量丙泊酚至肢體反應(yīng)消失。整個麻醉過程均由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄檢查過程中情況（睫毛反射消失時間、丙泊酚用量、檢查時間）及檢查后恢復(fù)情況（意識恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、離院時間），并觀察患者不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級為優(yōu)，患者在手術(shù)過程中安靜、無意識，操作時無體動。Ⅱ級為良，患者在操作時有輕微體動，但基本不影響檢查操作。Ⅲ級為差，患者在操作過程中有明顯體動導(dǎo)致手術(shù)無法正常操作。檢查過程中體動陽性標(biāo)準(zhǔn)[7]：麻醉效果分級差，或者分級雖為良，但丙泊酚每千克體質(zhì)量總用量＞4.0mg?？傆行?（優(yōu)+良）/總數(shù)。

2.2 麻醉效果 平和質(zhì)組60例中優(yōu)34例，良23例，差3例，總有效率95.0%；陽虛質(zhì)組60例中優(yōu)14例，良32例，差14例，總有效率76.0%；陰虛質(zhì)組60例中優(yōu)28例，良26例，差6例，總有效率90.0%。陽虛質(zhì)組有效率明顯低于平和質(zhì)組和陰虛質(zhì)組（P＜0.05）。

2.3 無痛胃鏡檢查過程中情況比較 從完成檢查用藥劑量上看，陽虛質(zhì)組丙泊酚用量和睫毛反射消失時間明顯高于平和質(zhì)組和陰虛質(zhì)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三組患者檢查時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組無痛胃鏡檢查術(shù)中情況比較（x±s）

2.4 無痛胃鏡檢查后恢復(fù)情況 陽虛質(zhì)組離院時間明顯高于平和質(zhì)組和陰虛質(zhì)組（P＜0.05），三組患者意識恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組患者無痛胃鏡檢查后恢復(fù)比較（min，x±s）

2.5 無痛胃鏡檢查中體動發(fā)生情況 平和質(zhì)組體動陽性7例（11.7%），陰性53例；陽虛質(zhì)組體動陽性18例（30.0%），陰性42例；陰虛質(zhì)組體動陽性8例（13.3%），陰性52例。陽虛質(zhì)組患者的體動發(fā)生率明顯高于平和質(zhì)組和陰虛質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的研究不斷深入，中醫(yī)體質(zhì)逐漸成為被重視的因素之一。國內(nèi)也有越來越多的學(xué)者對不同體質(zhì)人群進行了基因、代謝組學(xué)等方面的研究[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，陽虛組丙泊酚用量明顯高于平和組和陰虛組，分析其原因可能與丙泊酚發(fā)揮麻醉效應(yīng)的機制有關(guān)。文獻[9-12]表明，丙泊酚的麻醉機制主要是通過活化γ-氨基丁酸A型受體（GABAA受體）直接增加GABA的釋放和神經(jīng)元Cl-內(nèi)流，導(dǎo)致細胞膜除極化，進而激活L型電壓門控鈣離子通道，引起Ca2+內(nèi)流增加，激活蛋白酶，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)達到麻醉效果。Kapur等[13]研究發(fā)現(xiàn)在GABAA受體電流中，環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性蛋白激酶可增強其傳導(dǎo)作用。Wang等[14]認為，cAMP和環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）是生物體內(nèi)信息傳遞與細胞代謝調(diào)控的基本物質(zhì)，可以極大地影響細胞的功能。所有生物體的生命現(xiàn)象取決于細胞內(nèi)部信息傳遞與調(diào)控。cAMP和cGMP作為機體內(nèi)重要的第二信使，不僅在正常生化生理過程中發(fā)揮廣泛作用，也是病理反應(yīng)中的重要炎癥介質(zhì)。cAMP和cGMP發(fā)揮著截然不同的效應(yīng)，例如cAMP能加速脂肪和糖原的分解，增強心肌收縮，而cGMP則產(chǎn)生相反的作用。通過觀察基因序列[15]發(fā)現(xiàn)，陰虛體質(zhì)和陽虛體質(zhì)中HM74基因表達完全相反。該基因在陽虛體質(zhì)中明顯表達，遠遠高于陰虛體質(zhì)。HM74基因在體內(nèi)被煙酸結(jié)合后改變構(gòu)造會與G蛋白結(jié)合使cAMP含量下降。因此陽虛體質(zhì)較陰虛體質(zhì)cAMP含量明顯降低。因此，由于陽虛體質(zhì)患者體內(nèi)cAMP含量下降，其對GABAA受體電流作用減弱，進一步導(dǎo)致GABAA受體活性降低，最終影響丙泊酚的麻醉效果，這也能解釋本研究結(jié)果中陽虛組丙泊酚用量明顯高于平和組和陰虛組的可能原因。

本研究不足之處在于只納入了三種常見的中醫(yī)體質(zhì)類型，接下來需要進一步研究，從大數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究中獲取更有說服力信息，為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說運用于麻醉醫(yī)學(xué)提供更加有力的證據(jù)。

參考文獻

［1］ Saraghi M，Badner VM，Golden LR，et al.Propofol：an overview of its risks and benefits［J］.Compendium of Continuing Education in Dentistry，2013，34（4）：252-258.

［2］ Lampotang S，Lizdas DE，Derendorf H，et al.Race-Specific Pharmacodynamic Model of Propofol-Induced Loss of Consciousness［J］.Journal of Clinical Pharmacology，2016，56（9）：1141-1150.

［3］夏婧，劉曉培，王志紅.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究進展［J］.河南中醫(yī)，2017，37（3）：551-555.

［4］王濟，王琦.大數(shù)據(jù)技術(shù)在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)中應(yīng)用的思考［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（3）：901-903.

［5］鄧小明，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)（第4版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，914-915.

［6］中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（4）：303-304.

［7］于瑾.丙泊酚聯(lián)合芬太尼對不同中醫(yī)體質(zhì)人工流產(chǎn)患者的麻醉作用分析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，19（8）：37-39.

［8］李長明，李玲孺，陳禹，等.應(yīng)用代謝組學(xué)技術(shù)進行中醫(yī)體質(zhì)研究探討［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2016，44（2）：1-3.

［9］Wang Q，Yao SL.Molecular Basis for Cold-Intolerant Yang-Deficient Constitution of Traditional Chinese Medicine［J］.American Journal of Chinese Medicine，2008，36（5）：827-834.

［10］ Hirota K，Roth SH，F(xiàn)ujimura J，et al.GABAergic mechanisms in the action of general anesthetics［J］.Toxicology Letters，1998，s100-101（6）：203-207.

［11］Yoshikawa K.Mechanism of action of generalanesthetics［J］.Kobunshi，1985，34（10）：828-831.

［12］ Solt K，F(xiàn)orman SA.Correlating the clinical actions and molecular mechanisms of general anesthetics［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2007，20（4）：300-306.

［13］Kapur J，Macdonald RL.Cyclic AMP-dependent protein kinase enhances hippocampal dentate granule cell GABAA receptor currents［J］.Journal of Neurophysiology，1996，76（4）：2626.

［14］Wang Q，Ren XJ，Yao SL，et al.Clinical observation on the endocrinal and immune functions in subjects with yin-deficiency constitution［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine，2010，16（1）：28-32.

［15］俞若熙.基于陰虛、陽虛體質(zhì)基因表達的健康狀態(tài)微觀辨識研究［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.